Chronisch 4.1: Hypertensie en CVRM

• Geneeskunde
• Beroepsopleiding

Doelen chronisch 4.1

- Herkennen risicofactoren, diagnostiek en behandeling, hypertensie en hypercholesterolemie

- Gericht aanvullend onderzoek en verwijzen op indicatie

Leervragen?

Ervaringen 

CVRM/Hypertensie?

Welk percentage van de bevolking heeft chronische nierschade?

1. 4%
2. 8%
3. 12%
4. 16%

• Chronische nierschade komt in Nederland voor bij ongeveer 12% van de bevolking en gaat gepaard met een verhoogd risico op (zie Details):

o overlijden

o hart- en vaatziekten

o acute nierschade

o eindstadium nierfalen

• Van de algemene bevolking heeft ongeveer 9% chronische nierschade met een mild, 2% met een matig en minder dan 1% met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen.

• In de huisartsenpraktijk is een percentage patiënten met chronische nierschade van 5,7% gevonden (zie Details). Van de patiënten met chronische nierschade heeft ongeveer de helft een verminderde nierfunctie en de andere helft een verhoogde albuminurie.

Wanneer is er sprake van chronische nierschade?

1. eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
2. Verhoogde albuminurie
3. Urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders
4. Alle bovenstaande antwoorden

Een patient op jouw spreekuur heeft een verhoogd creatinine. Wat vraag je hem?

Anamnese

NAAR SAMENVATTING ›

Ga door anamnese en in het dossier na:

bij nierfunctievermindering of er sprake is van:

een eventuele over- of onderschatting van de eGFR (te weinig spiermassa of spierhypertrofie)

eerdere bepalingen van de nierfunctie en het eventuele beloop – een significante daling (> 15%) van de nierfunctie in korte tijd kan wijzen op acute nierschade

bij verhoogde albuminurie of er sprake is van een niet-nefrogene oorzaak: contaminatie van de urine (met bloed of fluor), koorts, urineweginfectie, ontregelde diabetes mellitus, manifest hartfalen, zware lichamelijke inspanning, recentelijk doorgemaakt epileptisch insult

(aanwijzingen voor) mogelijk etiologische factoren:

diabetes mellitus en/of een verhoogde bloeddruk

een bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-ureterale reflux, nefrectomie of een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis (zie Details)

familiaire nierziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Alport, cystenieren) (zie Details Etiologie en prognose)

medicatiegebruik dat mogelijk nierschade geeft of de nierfunctie kan verminderen (bijvoorbeeld NSAID’s en RAS-remmers)

dehydratie 

Welke stelling is waar (meerdere antwoorden mogelijk)

1. chronische nierschade is een onafhankelijke risicofactor voor HVZ
2. Op 30-jarige leeftijd is een GFR van 80 ml/min normaal
3. Bij een bodybuilder kan je de nierfunctie overschatten
4. Een huisarts is wettelijk verplicht een afwijkende nierfunctie door te geven aan de apotheek

Wanneer vraag je een echo nieren/urinewegen?

Echografie

• Verricht echografie van de nieren en urinewegen bij vermoeden van (zie Details):

o een retentieblaas

o hydronefrose bij nefrolithiasis

o cystenieren (bijvoorbeeld bij een positieve familieanamnese)

• Licht patiënten met cystenieren voorafgaand aan echografie voor dat een eventuele diagnose mogelijk consequenties kan hebben voor het afsluiten van verzekeringen.

De komende 3 dia's zijn een mooie samenvatting van therapie, voor mij kapstok om therapie door te nemen

Wanneer vraag je een teleconsult nefrologie aan?

Via ZD, let op gaat wel van het eigen risico van het patient, dus toestemming vragen

Vragen tav diagnose? AOZ? Afwijkend beloop, medicatie (als oorzaak van nierschade, dosering kiezen, behandeling) Ook bij ouderen /immobielen nuttig. Veel gegevens systematisch delen en je krijgt gedocumenteerd advies

Nog vragen over chronische nierschade?

Welke stelling is juist ten aanzien van hypertensie? (meerdere antwoorden mogelijk)

1. 20% van de mannen tussen de 30 en 70 jaar heeft hypertensie
2. in 20% van de gevallen is er sprake van secundaire hypertensie
3. Alle soorten bloeddrukmedicatie zijn gelijkwaardig
4. Hypertensie geeft een hoger risico op dementie

In de Nederlandse bevolking van dertig tot zeventig jaar heeft 37% van de mannen en 26% van de vrouwen een bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch en/of gebruikt bloeddrukverlagende middelen. In de leeftijdsklasse boven de zestig jaar heeft 60 tot 70% een verhoogde bloeddruk (www.volksgezondheidenzorg.info).

Circa 5 tot 15% van alle patiënten heeft naar schatting een secundaire hypertensie.

Welk aanvullend onderzoek doe je bij iemand met hypertensie?

Alg lab: na, k, creat en urine (sed en ACR) 

CVRM

Gericht onderzoek naar sec hypertensie

Gericht onderzoek naar schade van hypertensie

Nog vragen over hypertensie?

welke stelling is waar bij een verhoogd cholesterol?

1. Rode rijst is een goed alternatief voor patiënten die geen medicatie verdragen
2. Visolie is een goed alternatief voor patiënten die geen medicatie verdragen
3. Peesxanthomen kunnen wijzen op een familiaire hypercholesterolemie
4. De startdosis van simvastatine is 40 mg

Bij wie stellen we een CVRM risicoprofiel op?

Belaste familieanamnese voor HVZ

Diabetes Mellitus

Hypertensie

Hypercholesterolemie

Obesitas

Roken

Man> 40 jr, Vrouw> 50 jr

Wie nog meer.............

Bij welke groepen patiënten stel ik ook een risicoprofiel op?

Ook bij:

Arthritis psoriatica

COPD

Jicht

Reumatoïde arthritis

Na kanker en behandeling

Pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes

OSAS

Aan de slag met 2 casus!

Casustiek

Casus 3: Hypertensie

Casus 4: Hypercholesterolemie

Antwoord 3

Tav anamnese:  mogelijk etiologische factoren: diabetes mellitus en/of een verhoogde bloeddruk 

een bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-ureterale reflux, nefrectomie of een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis (zie Details) 

familiaire nierziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Alport, cystenieren)

medicatiegebruik dat mogelijk nierschade geeft of de nierfunctie kan verminderen (bijvoorbeeld NSAID’s en RAS-remmers) 

dehydratie 

LO: rr, l, g, spiermassa

Lab: eerst < 1 week creat herhalen met event ACR/sediment, aanvullend lab overbodig

Mild tot matige nierinsufficientie met matig verhoogde albuminurie en mogelijk erythrocyturie. CVRM/nierfalen risico categorie: oranje

DD?

Waarschijnlijk IgA-nefropathie? Misschien ook een keer nuchter glucose bepalen

Antwoord 2

DD? IgA nefropathie? Anders? Overleg/teleconsultatie nefroloog mag zeker!

Voorlichting

de aard en het normale beloop van chronische nierschade 

het verhoogde cardiovasculaire risico 

het belang van een gezonde leefstijl, dieet/ zoutintake

geneesmiddelen die nierschade veroorzaken, met speciale aandacht voor zelfzorgmiddelen (zoals NSAID’s) 

het belang van dosisaanpassing bij bekende en nieuwe medicatie en bij dreigende dehydratie 

het doorgeven van de nierfunctie door de arts aan de apotheker 

de rol die de patiënt zelf heeft om ervoor te zorgen dat diens zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie 

de jaarlijkse influenzavaccinatie 

controleafspraken (en de eventuele rol van de praktijkondersteuner en apotheker) 

Goed noteren in eigen HIS!

Antwoord 2, GFR mag na start RAS remmer max 20% dalen

Casus vraag 3A

Antwoord C: Een 24 uurs RR meting

Toelichting:

- Diagnose mag niet op 1 su meting gesteld worden

- De thuismetingen zijn niet geprotocolleerd (zie thuisarts)

- Geen polsmeter bij geprotocolleerde thuismeting

- 30 min meting geeft geen info over nachtelijke HT

- > 24 uurs RR meter. 

1. Witte jas hypertensie: 1e en laatste RR 165/115 en 170/90 Nachtelijke hypertensie: RR tot 170/85PM Nachtelijk hypertensie heeft een sterkere relatie met HVZ dan hypertensie overdag.

Witte Jassen HT+ Nachtelijke HT

Nachtelijke hypertensie heeft een sterkere relatie HVZ dan overdag

2. Gemaskeerde hypertensie. Hypertensieve non-dipper.Op spreekuur lage tensies: 140/90, zie 1e en laatste meting curve.

Gemaskeerde HT, HT non dipper

Op spreekuur lage tensies

Normotensieve dipper. Early morning surge +

Normotensieve Dipper

Early Morning surge+ : 4-6 uur > 25 mmHg hoger dan gedurende slaap > Verhoogd risico HVZ

Vraag 4B: Allen juist

- Leefstijl =  langdurige gedragspatronen

- Gedragsaanpassing moeilijk, echter:

- Effect van gedragsveranderingen kan groot zijn

Begin gedragsverandering : Exploratie achterliggende gedachten

Frisbeeen: 

Geef brokjes informatie en pas aan op referentiekader patient

Motiverende gespreksvoering

Belangrijkste principes & aannames:

- Iedereen is ambivalent tav gedragsverandering

- Niemand is volledig ongemotiveerd

- De hulpverlener kan motivatie beinvloeden

- Hulpverlener heeft een accepterende empatische houding

- Menselijke natuur verzet zich tegen dwang en bevoogding

24-uursmeting al gedaan