Pijnstillers Lessonup nog aanpassen aan DA2

• Welzijn
• MBO
• Studiejaar 1

Anatomie, Fysiologie en Pathologie

Bewegingsapparaat

DA2 2.1.8

Vandaag:

Pijn

Geneesmiddelen bij pijn

Trigger points = pijnlijke plekken tijdens drukken bij onderzoek

Aandoening niet vastgesteld

Somatoforme stoornis: sprake van lichamelijke klachten zonder lichamelijke of psychische verklaring

Wat is pijn?

Pijn is pijn als iets pijn doet

De pijnstillers paracetamol, diclofenac en ibuprofen behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland

Pijnbeleving verschilt per individu, niemand maakt zich ongerust over hevige kiespijn, maar iedereen raadpleegt bij pijn op de borst zo snel mogelijk een huisarts.

Altijd een oorzaak van pijn? Soms wel, soms niet. Pijn heeft een signaalfunctie, er is iets aan de hand

Geneesmiddelen

NSAID’s

DMARD’s

TNF-α-remmers

Trigger points = pijnlijke plekken tijdens drukken bij onderzoek

Aandoening niet vastgesteld

Somatoforme stoornis: sprake van lichamelijke klachten zonder lichamelijke of psychische verklaring

NSAID's

prostaglandinesynthetaseremmer

- Acetylsalicylzuur

-carbasalaatcalcium

-diclofenac

-ibuprofen

-naproxen

Bij het pijnproces spelen prostaglandinen een belangrijke rol. Prostaglandinen zijn stoffen die in het lichaam worden gevormd. Ze hebben een belangrijke functie bij het ontstaan van pijnprikkels en het doorgeven van die prikkels aan het centraal zenuwstelsel. De pijnprikkel wordt via zenuwen doorgegeven aan het ruggenmerg en van daaruit verplaatst de prikkel zich naar de hersenen. In de hersenen wordt de prikkel herkend als pijn.

NSAID’s remmen de aanmaak van prostaglandine. Door de vorming (synthese) van prostaglandinen te remmen, vermindert de pijnprikkel. Ze worden dan ook wel prostaglandinesynthetaseremmers genoemd. Alle NSAID’s hebben een pijnstillende werking. Deze middelen hebben daarnaast een ontstekingsremmende (antiflogistisch) en/of een koortsdempende werking (antipyretisch). ontstekingsremmend

De NSAID’s worden gebruikt bij lichte tot matige pijn zoals hoofdpijn, kiespijn, spierpijn of menstruatiepijn. Bovendien worden ze gebruikt bij ontstekingen of pijnlijke aandoeningen van de gewrichten, spieren en pezen, zoals bij schouderklachten, rugklachten of een pijnlijke knie of enkel.

NSAID's

Let op! maagbescherming

Bij chronisch gebruik NSAID’s En bij risico patiënten

Een veelvoorkomende bijwerking van NSAID’s is maagklachten. Langdurig gebruik van deze middelen kan zelfs leiden tot een maagzweer. Dit is een gevolg van het werkingsmechanisme; de in het lichaam gevormde prostaglandinen spelen namelijk niet alleen een rol bij het ontstaan van pijn, maar beschermen ook het maagslijmvlies. Als de vorming van het natuurlijke prostaglandine geremd wordt, neemt die beschermende werking af. Daardoor kan het maagzuur het maagslijmvlies gemakkelijker irriteren. Bij langdurige irritaties, of bij patiënten die daarvoor gevoelig zijn, kan dat leiden tot een maagzweer. Deze bijwerking is dan ook niet afhankelijk van de toedieningsweg: ze kan zowel optreden na orale als na rectale toediening. Alleen de directe inwerking op het maagslijmvlies treedt bij rectale toediening niet op.

DMARD'S

‘diseas-modifying anthireumatic drugs’

methotrexaat

sulfasalazine

Precieze werking is niet bekend.

Duurt meest 1-6 maanden voordat het werkt.

Worden door specialist voorgeschreven (bij huisarts herhaalrecepten)

TNF-α-remmers

Deze middelen zijn relatief nieuw.

Onderdrukken ontstekingsreactie (immunosuppressiva)

Precieze werking is niet bekend.

Duurt meest 1-6 maanden voordat het werkt.

Worden door specialist voorgeschreven (bij huisarts herhaalrecepten)

Aan het einde van H9 weet je:

• Het verschil tussen acute pijn en chronische pijn
• Wat de meest voorkomende klachten zijn bij mensen met reumatische aandoeningen en jicht
• Wat de meest gebruikte pijnstillers zijn en tot welke groep middelen ze behoren
• Wat de belangrijkste bijwerkingen, contra-indicaties en interacties van de meest gangbare pijnstillers zijn.

Acute pijn

Oorzaak duidelijk

Bv wond of ontsteking, gaatje in je tand, blinde darm ontsteking

Ontstaat plotseling, gaat snel weer over

Chronische pijn

Oorzaak niet altijd duidelijk

Bv slijtage in het gewricht, reuma, osteoporose

Langer dan 6 maanden

Acute pijn ontstaat plotseling en gaat relatief snel weer over. Onder chronische pijn wordt pijn verstaan die langer dan 6 maanden aanhoudt.

Als we kijken naar de acute pijn en de chronische pijn, valt het volgende op: Bij acute pijn is er een duidelijk verband tussen weefselbeschadiging en de waargenomen pijn. Denk aan bijv. een blinde darmontsteking of een gaatje in je tand. Bij chronische pijn is dat verband er niet (meer). Denk bijv. aan reuma, osteoporose etc.! Soms is een duidelijke oorzaak ook niet aan te geven: Bijvoorbeeld een rugpijn kan chronisch zijn, zonder dat een lichamelijke afwijking wordt gevonden! Ook is het zo dat chronische pijn gepaard gaat met een groot aantal emotionele en sociale gevolgen! En die ontbreken weer bij de acute pijn!

Chronische pijn bij een kwaadaardige kanker noemen we maligne chronische pijn. Als de pijn niet door kanker wordt veroorzaakt, noemen we dit benigne.

Oorsprong van pijn

Nociceptieve pijn

Vaak acuut

Neuropatische pijn:

Ischias

Gordelroos

Carpale tunnelsyndroom

 VOORBEELDEN VAN NEUROPATISCHE PIJN?

- Ischias (lage rupijn door beschadiging van de zenuw)

- gordelroos (een herpesinfectie zorgt voor ontstekingen in bepaalde zenuwen)

- carpale tunnelsyndroom (zenuw beklemd in de pols en hand)

Een ander woord voor neuropatische pijn is?

1. Hoofdpijn
2. Rugpijn
3. Zenuwpijn

Behandeling van pijn

• Pijn is de belangrijkste aanleiding voor mensen om naar een arts te gaan.
• Behandeling van de oorzaak van pijn leidt meestal tot verlichting van de pijn.
• Indien pijn toch blijft: pijnbestrijding
• Eventueel pijn meten

Neurotransmitters

De overdracht van elektrische prikkels van de ene zenuwbaan op de volgende gebeurt d.m.v. neurotransmitters!!

  

Deze neurotransmitters zwemmen als het ware van het einde van de ene zenuw naar het begin van de volgende. 

Een neurotransmitter is dus een stof die door het lichaam wordt gebruikt voor de signaaloverdracht tussen zenuwcellen in het zenuwstelsel

De pijnladder

Paracetamol

Paracetamol

• Pijnstillend, koortsverlagend
• Nagenoeg geen bijwerkingen
• Overdosering: nier- en vooral leverbeschadiging!
• Antidotum: acetylcysteine
• Aanvangsdosering altijd 1000mg

In Nederland wordt qua pijnstilling behoorlijk wat geslikt! De gemiddelde volwassen Nederlander slikt zo’n 27 pijnstillende middelen per jaar!

Het meest gebruikte middel:

Paracetamol. 1 van de meest gebruikte pijnstillers! Het werkingsmechanisme is nog niet precies opgehelderd. Er is wel sprake van een remming van de prostaglandinesynthese. De pijnstillende werking van paracetamol houdt 3 tot 5 uur aan. Daarnaast heeft paracetamol ook een koortsverlagende werking.

- Het lichaam neemt paracetamol sneller op na orale toediening dan na rectale toediening. De werking houdt bij rectale toediening wel wat langer aan!

Wat betekent antiflogistisch?

1. Koortsverlagend
2. Pijnstillend
3. Ontstekingsremmend

Wat betekent analgetisch?

1. Koortsverlagend
2. Pijnstillend
3. Ontstekingsremmend

Is paracetamol antipyretisch?

1. ja
2. nee

Kan paracetamol maagklachten veroorzaken? Geef ook een toelichting

Met welk middel kan een paracetamol overdosering behandeld worden

Wat is een andere benaming voor tegengif?

Wat is de werking van coffeïne indien toegevoegd aan paracetamol? Is coffeïne een opioïd?

Wat zegt dit plaatje over coffeïne?

Welke geneesmiddelen
behoren tot de NSAID's?

Tot de NSAIDS behoren veel middelen. WELKE?????? O.a. Celecoxib, ibuprofen, diclofenac, naproxen en indometacine. HOE ZIT DAT DAN MET ASA EN CARBASALAAT????? Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium behoren in een dosering van meer dan 300mg tot de NSAID’s. Daaronder: trombocytenaggregatieremmers!

NSAID's

• Remmen de aanmaak van prostaglandinen
• Ontstekingsremmend, koortsverlagend en pijnstillend 
• COX1 goede! / COX2 Slechte!
• Maagklachten

Indicatie van NSAID's

• ontstekingachtige aandoeningen van gewrichten, pezen en slijmbeurzen *
  
• postoperatieve pijn
  
• pijnlijke menstruatie (dysmenorroe)
  
• acute jichtaanval *
  
• nier- en galsteenkoliek
• hoofdpijn
• kiespijn en pijn na tandheelkundige ingrepen **
• spierpijn
• koorts en pijn bij griep, verkoudheid of na vaccinatie
• Artrose *
• acute pijn bij verwondingen.

Ivm ontstekingsremmende werking kan het aan te raden zijn dit gm gedurende een langere periode continue in te nemen

** innemen voordat de verdoving is uitgewerkt, het werkt bloedverdunnend dus niet voor de behandeling innemen.

Welke bijwerkingen van NSAID's ken je?

Toelichting bijwerkingen NSAID's

• Maagbloedingen
  
• Verhoging bloeddruk
  
• Nierinsufficiëntie
  
• Astma-aanval

Hoe hoger de dosis en/of duur van gebruik: risico op bijwerkingen verhoogd.

Denk ook aan leeftijd, co-medicatie etc.

https:

Maagbloeding/ maagzweer

• SSRI
• Acenocoumarol
• Leeftijd
• Eerder doorgemaakte maagzweer

Risico maagzweer of maagbloeding. NSAID’s remmen dus (als eerder gezegd) de beschermende COX-1 in het maagslijmvlies en zorgen dus dat er een vergroot risico op het ontwikkelen van maagbloedingen ontstaat! Zeker in combinatie met een aantal overige risico-vergrotende factoren... WELKE??????

- Gebruik van coumarines (acenocoumarol of fenprocumon)

- SSRI gebruik

- leeftijd

- eerder doorgemaakt maagprobleem (maagzweer): Een maagzweer in het verleden vergroot de kans op het ontstaan van een nieuwe maagzweer!

Heb jij een idee hoe we maagklachten bij NSAID's kunnen verhelpen?

Maagbeschermers!

Ook wel protonpompremmers genoemd.

Zeker als:

• De patiënt ouder dan 70 jaar is
  
• Hoge doseringen NSAID
  
• De patiënt andere aandoeningen heeft (bv hart en vaatziekten)
  

Tot welke therapeutische subgroep behoort het geneesmiddel celecoxib

Wat betekent de afkorting d.c. op een recept? Waarom wordt deze gebruikswijze aangehouden bij celecoxib en andere NSAID’s?

Wat is geen bijwerking van NSAIDS's

1. Diarree
2. Hoofdpijn
3. Wazig zien
4. Duizeligheid

Diarree, hoofdpijn, duizeligheid. Maagdarmstoornissen.

De middelen celecoxib en diclofenac zijn beide NSAID's. Toch is er een verschil tussen beide middelen. Wat is het verschil? Wat is het voordeel van een middel als celecoxib? En wat is het nadeel?

Diclofenac minder goed voor de maag. Celecoxib werkt niet op de goede prostaglandinen in de maag. Nadeel verhoogde kans op hart-vaat aandoeningen.

Interacties NSAID's

NSAID’s in lage dosering zonder recept, UA –> Medicatiebewaking!

Antistollingsmiddelen

Bètablokkers

Corticosteroïden

RAS-remmers

SSRI’s

NSAID’s en cortico’s: Beide middelen zorgen voor remming van die beschermende prostaglandinen! MAAGBESCHERMING!

NSAID’s en coumarines: Ook MAAGBESCHERMING! Ook is het van belang dat de trombosedienst op de hoogte is van het gebruik van NSAID’s. De bloedingstijd (de protrombinetijd) kan namelijk verlengd zijn!

NSAID’s en RAS remmers: De bloeddrukverlagende werking van deze stoffen wordt door NSAID’s tegengewerkt! 

NSAID’s en SSRI’s: beiden geven een verhoogd risico op maagbloedingen: Maagbeschermer.

Wat zijn opioïden?

Zwak werkende opiaten

Codeïne

Hoestprikkeldempend

1/10 effect morfine

Opiumwet

Tramadol

Niet onder opiumwet

Verschillende toedieningsvormen

Langzaam intredende werking

Sterk werkende opiaten

Morfine

Oxycodon/ Oxynorm

Fentanyl

Buprenorfine

Wat zijn de bijwerkingen
van opiaten?

obstipatie;

sufheid;

misselijkheid en braken;

vasthouden van urine (urineretentie);

spierspasmen;

pupilvernauwing (miosis);

droge mond;

jeuk;

ademhalingsdepressie;

verlaging van de bloeddruk.

Minder vaak:

hallucinaties en verwarring

Interactie opiaten

• Stoffen die een dempende werking op het centrale zenuwstelsel hebben.  

versterkte versuffende werking

kans op ademhalingsdepressie neemt toe (mensen met problemen aan de luchtwegen zijn extra gevoelig)

• Veroorzaken snel gewenning!

Dosering regelmatig aanpassen/verhogen

Wanneer wordt een opioïd in combinatie met gewone pijnstillers voorgeschreven?

Wat is geen ontwenningsverschijnsel van opiaten?

1. Hoest
2. Zweten
3. Misselijkheid
4. Spierkrampen

Wat is een ander woord voor toediening via het slijmvlies in de mond

1. Oraal
2. Oromucosaal
3. Bucaal
4. Sublinguaal

Aan het einde van H9 weet je:

• Het verschil tussen acute pijn en chronische pijn
• Wat de meest voorkomende klachten zijn bij mensen met reumatische aandoeningen en jicht
• Wat de meest gebruikte pijnstillers zijn en tot welke groep middelen ze behoren
• Wat de belangrijkste bijwerkingen, contra-indicaties en interacties van de meest gangbare pijnstillers zijn.

Een mevrouw belt naar de apotheek.

“Ik snap er niets van” zegt ze. “Mijn dochter heeft nogal last van hoofdpijn en nu heeft zij van de huisarts zakjes met Ascal van 600 mg gekregen. En mijn man krijgt altijd zakjes van de cardioloog met Ascal cardio 100 mg omdat hij een licht hartinfarct heeft gehad. Hoe kan dat nu?”
Kun je uitleggen waarom de dochter voor hoofdpijn Ascal 600 mg krijgt en de man van de cardioloog Ascal cardio met 100 mg carbasalaatcalcium?

1. Is dit een zogenaamd opiumwet-recept?
2. Welke aanvullende wettelijke eisen gelden er voor opiumwet-recepten ten opzichte van ‘normale’ recepten? Noem er drie.
3. Wat is een belangrijke bijwerking van Tramadol?
4. Valt paracetamol in dezelfde therapeutische subgroep als tramadol? Zo niet: in welke wel?
5. Wat is het maximale gebruik van tramadol per dag (hoeveel mg in totaal)?
6. Wat is het maximaal aantal keren dat tramadol per dag gebruikt mag worden?