Ziektekosten

• Handel
• HBO
• Studiejaar 2

Ziektekosten

Zorgverzekering

Zorgstelsel Nederland

2 volksverzekeringen: Wlz +  ZVW

1 sociale voorziening: Wmo

Wlz

Wet langdurige zorg

• Voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg nodig hebben
• Wlz indicatie nodig -> CIZ

Wlz-zorgpakket

• verblijf in een instelling
• persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging
• behandeling 
• vervoer naar begeleiding of behandeling
• woningaanpassing voor kinderen < 18 jaar
• huishoudelijke hulp geleverd door de instelling

4 financieringsvormen

• Zorg in natura (ZIN) : in een instelling 'zorg met verblijf'
• Volledig pakket thuis (VPT): thuis zorg van een zorginstelling
• Modulair pakket thuis (MPT): een deel van de zorg wordt geleverd door een zorginstelling + de rest zelf regelen met PGB
• Persoonsgebonden budget (PGB): men organiseert zelf de zorg 

Eigen bijdrage

Een meerderjarige betaalt een eigen bijdrage

Afhankelijk van

• inkomen
• vermogen
• leeftijd
• gezinssamenstelling

Hoe onthoud ik dat?

Werkland: wel 

Woonland: niet  

Waarom? Wanneer je hier werkt, draag je hier belasting af en heb je hier recht op de zorg

Nederland is woon + werkland

1. automatisch verzekerd o.g.v. Wlz
2. niet verzekerd o.g.v. Wlz

Nederland is alleen werkland:
iemand woont elders, maar werkt in Nederland

1. automatisch verzekerd o.g.v. Wlz
2. niet verzekerd o.g.v. Wlz

Nederland is alleen woonland:
Iemand woont in Nederland maar werkt in het buitenland

1. automatisch verzekerd o.g.v. Wlz
2. niet verzekerd o.g.v. Wlz

Heb ik recht op Wlz?

Werkland: wel 

Woonland: niet  

Waarom? Wanneer je hier werkt, draag je hier belasting af en heb je hier recht op de zorg

ZVW

Zorgverzekeringswet

• Regelt noodzakelijke zorg voor iedereen
  
• Zorgverzekeraar verplicht iedereen voor de basisverzekering te accepteren 
  
• Dezelfde premie voor alle verzekerden (gezond/ziek/oud)
  

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning

Uitvoering door de gemeenten

3 doelen

• Bevorderen sociale samenhang, mantelzorg en vrijwilligerswerk, toegankelijkheid van voorzieningen diensten etc
• ondersteunen van zelfredzaamheid en participatie in eigen leefomgeving
• bieden van beschermd wonen en opvang

Zorgverzekeringswet

Iedereen die in Nederland woont of loonbelasting betaalt, is verplicht een zorgverzekering af te sluiten

Nederland is woon + werkland

1. Verzekeringsplicht in Nederland
2. Geen verzekeringsplicht in Nederland

Nederland is alleen werkland:
iemand woont elders, maar werkt in Nederland

1. Verzekeringsplicht in Nederland
2. geen verzekeringsplicht in Nederland

Nederland is alleen woonland:
Iemand woont in Nederland maar werkt in het buitenland

1. verzekeringsplicht in Nederland
2. geen verzekeringsplicht in Nederland

Nederland is noch woon- noch werkland:
vb. Iemand is gepensioneerd en wil zich blijvend in Spanje vestigen

1. verzekeringsplicht in Nederland
2. geen verzekeringsplicht in Nederland

Plicht basisverzekering

Ingezetenen van Nederland (Kring van verzekerden)

Uitzondering voor

• Militairen
  
• Gemoedsbezwaarden
  
• Gedetineerden
  

KB 746

Vuistregels voor KB 746

Uitbreiding plicht tot verzekeren in Nederland:

• overheidspersoneel dat in buitenland werkzaam is
• studenten die in het buitenland studeren  
• Geen plicht tot verzekeren
• iemand die alleen in het buitenland meebetaalt aan sociale zekerheid 

uitzondering

• Militairen: arts op kazerne/schip of vliegbasis
  

Centraal Militair Hospitaal samen met UMCU

• Gemoedsbezwaarden: erkenning aanvragen bij SVB (Sociale Verzekeringsbank)
  
• Gedetineerden: Betalen tijdens detentie geen premie. Noodzakelijke zorg regelt het ministerie van Veiligheid en Justitie
  

Je woont in land X, je werkt in land Y. Waar moet je je voor basiszorg verzekeren?

Woonlandpakket

• Wanneer de verzekering in je woonland een betere dekking heeft, kun je een woonlandpakket aanvragen.
  
• Woonlandpakket biedt exact zelfde dekking als Wlz en Zvw, maar het werkland betaalt de kosten (die krijgt immers de belasting en premies
  

• Administratie Nederlandse woonlandpakket : CZ
  

Vader werkt in België. Kinderen wonen in Nederland. Waar zijn de kinderen verzekerd?

Gezinsleden grensarbeiders

De gezinsleden vragen een woonlandpakket aan wanneer zij in Nederland wonen, maar de ouder(s) in het buitenland werken.

• Zij krijgen de voorzieningen van het woonland
• Deze voorzieningen worden betaald door het werkland

Pensionados in Espanjol (etc)

Lullig voor Espanje (etc)

• Ze hebben altijd zorgpremie betaald in Nederland 
  
• Nu oud en versleten, dus de zorgkosten komen in het buitenland
  

Oplossing

Gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden die in het buitenland wonen, kunnen een woonlandpakket krijgen dat wordt betaald door het land waar zij gewerkt hebben. 

• Nederland brengt hier wel kosten voor in rekening bij de klant
  
• In verhouding met de zorgkosten van waar ze wonen.
  

Hans (97 jaar) woont in Spanje. Hij heeft een Spaans woonlandpakket. Aan wie betaalt hij een bijdrage?

1. De belastingdienst van Spanje
2. Aan het Zorginstituut in Nederland (CZ)
3. Aan een zorgverzekeraar in Spanje
4. Aan een zorgverzekeraar in Nederland

Asielzoekers

Horen NIET tot de kring der verzekerden van de Wlz.

• De RZA (Regeling Zorg Asielzoekers) regelt aanspraken op zorgvergoeding
  
• RZA komt erg overeen met Wlz en Zvw + Wmo
• Geen eigen bijdrage of eigen risico
  
• Verantwoordelijk: COA
  
• Ondergebracht bij Menzis
  

1 januari

Opzeggen oude verzekering (krijg je bewijs van)

• Te laat opzeggen (na ingaan nieuwe verzekering)                           1 kalendermaand dubbel verzekerd

In welke situatie kan de zorgverzekering tussentijds worden beëindigd?

Tussentijds beëindigen

Overlijden verzekerde

wanbetaling

opzettelijke misleiding

aanpassing premie / voorwaarden

vergunning zorgverzekeraar ingetrokken

overstap naar collectief via werk

verhuizing naar het buitenland

Opdracht

Bepaal bij de volgende dia's of het wel of niet onder de basiszorgdekking valt

Zorg door huisarts medisch specialist en verloskundige

1. wel
2. niet

verblijf in ziekenhuis

1. wel
2. niet

medicijnen

1. wel
2. niet

GGZ + psychiater

1. wel
2. niet

fysiotherapie vanaf 18 jaar

1. wel
2. niet

Fysiotherapie voor mensen met etalagebenen

1. wel
2. niet

tandheelkundige zorg tot 18 jaar

1. wel
2. niet

tandheelkundige zorg bij kaakchirurg 40-jarige

1. wel
2. niet

bruggen en kronen voor 15-jarige

1. wel
2. niet

kunstgebit

1. wel
2. niet

stoppen-met-roken-programma

1. wel
2. niet

prenatale chirurgie bij open ruggetje in België

1. wel
2. niet

ooglidcorrectie

1. wel
2. niet

opvang en zorg wanneer je na een behandeling nog niet thuis kunt wonen

1. wel
2. niet

Bedrijven en zorgkosten

Bedrijven sluiten soms bepaalde modules voor hun personeel

bijv. fysiotherapie of bedrijfspsycholoog

Verzekeraars bieden bedrijven ook diensten

• preventie
  
• verzuimbegeleiding
  
• re-integratie
  
• verbetering van arbeidsomstandigheden
  

Voor welke zorg geldt geen eigen risico van € 385,00?

Vrij van eigen risico

< 18 jaar

huisarts

verloskundige zorg en kraamzorg

specifieke zorg chronische aandoening

wijkverpleging

nacontroles bij orgaandonaties

reiskosten orgaandonaties

Korting op eigen risico

Sommige verzekeraars:

• zorg bij voorkeursaanbieder
  
• goedkopere medicijnen die verzekeraar aanbiedt
  
• preventieprogramma's
  

Michel heeft een rekening gekregen van het ziekenhuis en moet die zelf betalen. Hij kan de nota indienen bij de verzekeraar.

1. Hij heeft een restitutieverzekering
2. Hij heeft een naturaverzekering
3. Combipolis

Hoe noemt men het fenomeen dat de verzekeraar 75% van de kosten betaalt bij niet-gecontracteerde zorg?

De premie

Nominale premie:

• Betaalt de verzekerde aan de verzekeraar
  

Inkomensafhankelijke bijdrage (of werkgeversbijdrage)

• Betaalt werkgever aan belastingdienst
• Betaalt zzp'er aan belastingdienst

Samenloop

De eerst aangesproken verzekeraar regelt en betaalt alles.

• Is het op de basiszorgverzekering verzekerd, dan betaalt  zorgverzekeraar uiteindelijk 100%
  
• Is het op zowel de aanvullende zorgverzekering als op de reisverzekering verzekerd, dan is het 50/50
  
• Is het niet op de zorgverzekering  verzekerd maar wel op de reisverz., dan betaalt de reisverzekering uiteindelijk100%
  

Eigen bijdrage

Is GEEN eigen risico

Je betaalt een deel van de kosten zelf:

hulpmiddelen

kraamzorg

ziekenvervoer etc.

Verjaring nota's

De wet: 3 jaar

De polisvoorwaarden: 1 jaar

Subrogatie

Verhalen van de uitkering op schuldige (regres)

Verhaalsrecht behandelen we bij aansprakelijkheid

Klachtenafhandeling

IKP (interne klachtenprocedure)

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering (SKGZ); die laat een ombudsman bemiddelen

Geen oplossing?

Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Onverzekerd

Boete en een brief van CAK: binnen 3 maanden verzekeren anders nog een boete

 Boete = € 402,24

Geen verzekering? Geen dekking!

Onverzekerd

Na 2 boetes (6 maanden) sluit CAK zorgverzekering af.

standaardpremie

€ 134,08 

Inhouden op loon of uitkering

Wanbetalers basisdekking

Onopzegbare verzekering!

Na 2 en 4 maanden herinnering

Na 6 maanden: melden bij CAK

• Verzekering blijft, maar bestuursrechtelijke premie betalen aan CAK
  
• Bestuursrechtelijke premie € 134,08