2020.04.21.CoRaad Labcursus - zuurbasestoornis

21 april 2020 - Joost Besseling
CoRaad Labwaardencursus
1 / 50
next
Slide 1: Slide
Zorg en WelzijnBeroepsopleiding

This lesson contains 50 slides, with interactive quizzes and text slides.

time-iconLesson duration is: 70 min

Items in this lesson

21 april 2020 - Joost Besseling
CoRaad Labwaardencursus

Slide 1 - Slide

Opzet
Vorm 
  • Waar kan; interactief (inloggen mbv code linksonderin het scherm)
  • Vragen in de chat (gebundeld door Demi)

Inhoud
  • Elementen arterieel bloedgas
  • Systematische aanpak
  • Pauze 
  • Casuistiek

Slide 2 - Slide

Leerdoelen
Na deze cursus kun je:
  • een arterieel bloedgas systematisch analyseren
  • afwijkingen in een arterieel bloedgas herkennen en duiden
  • de diagnostische vervolgstappen bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen
  • de differentiaaldiagnose bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen

Slide 3 - Slide

Welke termen gaan er door
je hoofd als je denkt aan
zuurbase stoornissen?

Slide 4 - Mind map

Elementen
  • Belangrijk? 
  • Drie manieren om stoornissen te analyseren
  1. Fysiologische aanpak
  2. Base excess aanpak
  3. Stewart methode (strong ion difference)

Slide 5 - Slide

Elementen
  • Belangrijk? 
  • Drie manieren om stoornissen te analyseren



  • Henderson Hasselbalch vergelijking: H2O + CO2 <--> HCO3- + H+
  • Basen (HCO3-) fungeren als buffer voor zuren (H+, lactaat, etc)

  • pH, pCO2, HCO3- (base excess, pO2 en saturatie)
  1. Fysiologische aanpak
  2. Base excess aanpak
  3. Stewart methode (strong ion difference)
Uptodate: Simple and mixed acid-base disorders 
Berend, NEJM, 2014 (Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances)
  • van een tekort aan basen wordt je dus ook zuur!

Slide 6 - Slide


Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. Wat is het eerste waar je naar kijkt?
A
pH
B
pCO2
C
[HCO3-]
D
Base excess

Slide 7 - Quiz

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)

Slide 8 - Slide


Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal. Wat is het tweede waar je naar kijkt?
A
pH
B
pCO2
C
[HCO3-]
D
Base excess

Slide 9 - Quiz

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Slide 10 - Slide


Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de pCO2 is 3.5 kPa. Hoe zou je deze stoornis noemen? Wat wil je nu weten?
A
pH
B
pCO2
C
[HCO3-]
D
Base excess

Slide 11 - Quiz

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

Slide 12 - Slide


Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een andere patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de [HCO3-] is 32 mol/L. Hoe zou je deze stoornis noemen? Wat wil je nu weten?
A
pH
B
pCO2
C
[HCO3-]
D
Base excess

Slide 13 - Quiz

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

Slide 14 - Slide

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-28 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose
respiratoire acidose                                                 metabole acidose

Slide 15 - Slide


Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal de [HCO3-] is 17 mol/L, de pCO2 4.6kPa. Hoe zou je deze stoornis noemen? Wat wil je nu weten?
A
anion gap
B
Base excess
C
delta delta
D
osmol gap

Slide 16 - Quiz

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
  4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose
normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 11 mmol/L

Slide 17 - Slide

Anion gap
Elektrisch neutraal: dus positive ionen = negative ionen, of: cationen = anionen, of:

[Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]+ongemeten cationen
=
[Cl−]+[HCO3 −]+[CO3 2−]+[OH−]+albumine+fosfaat+sulfaat+lactaat+ongemeten anionen (bv anorganische anionen),
of: [Na+]−[Cl−]−[HCO3 −] = anion gap (=overschot van ongemeten anionen)

Corrigeer voor albumine! Per 10 g/L verlaging verhoog je de berekende anion gap met 2.5 mmol/L
Berend, NEJM, 2014 (Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances)

Slide 18 - Slide


Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de [HCO3-] is 17 mol/L. De anion gap is 19 mmol/L. Wat wil je nu weten?
A
anion gap
B
Base excess
C
delta delta
D
osmol gap

Slide 19 - Quiz

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
  4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]

  5. Osmol gap (gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit)
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose
normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 11 mmol/L
exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]

Slide 20 - Slide


Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de [HCO3-] is 17 mol/L. De anion gap is 19 mmol/L en de osmol gap 6 mmol/L. Wat wil je nog meer weten?
A
anion gap
B
Base excess
C
delta delta
D
osmol gap

Slide 21 - Quiz

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
  4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]

  5. Osmol gap: gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit

  6. Delta-delta 
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose
normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 12 mmol/L
exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]

Slide 22 - Slide

Delta-delta
  • Doel: gemengde zuurbase stoornis opsporen bij high anion gap acidose
  • Delta-delta = Delta anion gap - delta [HCO3-] = overschot aan anionen - tekort aan bicarbonaat

  • Oftewel: kan het tekort aan bicarbonaat volledig verklaard worden door je overschot aan anionen, of is er meer aan de hand?
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose
In dit geval:   19-11=8           en    22-17=5    --> 3

Slide 23 - Slide

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
  4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]

  5. Osmol gap: gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit

  6. Delta-delta 
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose
normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 12 mmol/L
exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]

Slide 24 - Slide

Oh ja...
De patiënt...
  • Anamnese (braken, diarree? Afvallen en veel plassen?)
  • Lichamelijk onderzoek
  • Vitale parameters (koorts, shock?)
  • Ademhalingsfrequentie
  • Vullingsstatus
  • Medicatie gebruik (laxantia, diuretica?)

Slide 25 - Slide


Je bent ANIOS op de SEH en ziet een 23-jarige jongedame die is flauwgevallen. Bloedgas: pH 7.52, pCO2 3.5, HCO3-: 21 mmol/L, pO2 14 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.
Benoem de zuurbase stoornis
A
metabole acidose
B
metabole alkalose
C
respiratoire acidose
D
respiratoire alkalose

Slide 27 - Quiz


Je bent ANIOS op de SEH en ziet een 23-jarige jongedame die is flauwgevallen. Bloedgas: pH 7.52, pCO2 3.5, HCO3-: 21 mmol/L, pO2 14 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.
Wat is de diagnose?
A
hyperventilatie
B
longembolie
C
myocardinfarct
D
pneumonie

Slide 28 - Quiz


Je loopt als coassistent mee met de MDL-arts op de SEH, die een 64-jarige vrouw ziet ivm braken. Bloedgas: pH 7.51, pCO2 6.1, HCO3-: 32 mmol/L, pO2 10.9 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.
Benoem de zuurbase stoornis.
A
metabole acidose
B
metabole alkalose
C
respiratoire acidose
D
respiratoire alkalose

Slide 29 - Quiz


Je loopt als coassistent mee met de MDL-arts op de SEH, die een 64-jarige vrouw ziet ivm braken. Bloedgas: pH 7.49, pCO2 6.1, HCO3-: 32 mmol/L, pO2 10.9 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.
Is de respiratoire compensatie adequaat?
A
ja
B
nee

Slide 30 - Quiz


Je bent AIOS interne en ziet op de SEH een 52-jarige man die sinds 6 uur kortademig is.  
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 7.3, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 8.5 kPa (n=10.0-13.3), sat 91%.
Benoem de zuurbase stoornis.
A
metabole acidose
B
metabole alkalose
C
respiratoire acidose
D
respiratoire alkalose

Slide 31 - Quiz


Je bent AIOS interne en ziet op de SEH een 52-jarige man die sinds 6 uur kortademig is.  
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 7.3, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 8.5 kPa (n=10.0-13.3), sat 91%.
Wat zou hier de diagnose kunnen zijn?
A
hyperventilatie
B
longembolie
C
myocardinfarct
D
pneumonie

Slide 32 - Quiz


Je ziet als huisarts in opleiding die stage loopt op de SEH een man van 72 die is gepresenteerd ivm kortademigheid, rusteloosheid en acute nierinsufficientie (eGFR 45ml/min/m2).
Bloedgas: pH 7.31, pCO2 2.7, HCO3-: 12 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 
Benoem de zuurbase stoornis.
A
metabole acidose
B
metabole alkalose
C
respiratoire acidose
D
respiratoire alkalose

Slide 33 - Quiz

Diagnose?
Waar zou dit bij kunnen passen?

Slide 34 - Slide

Diagnose?
Waar zou dit bij kunnen passen?

--> salicylaat intoxicatie. Bekende oorzaak van gemixte zuurbasestoornis, namelijk respiratoire alkalose en metabole acidose.



https://toxicologie.org/salicylaten/

Slide 35 - Slide


Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe. 
Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 
Benoem de zuurbase stoornis.
A
metabole acidose
B
metabole alkalose
C
respiratoire acidose
D
respiratoire alkalose

Slide 36 - Quiz


Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe. 
Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 
Wat zou je nu willen weten?
A
anion gap
B
delta delta
C
osmol gap
D
urine anion gap

Slide 37 - Quiz


Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe.
Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 
Het natrium is 146 en het chloor 112. Bereken de anion gap.
Wat zou je nu willen weten? 
A
anion gap
B
delta delta
C
osmol gap
D
urine anion gap

Slide 38 - Quiz


Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe.
Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 
Het natrium is 146 en het chloor 112. Het glucose is 43 en ureum 17. De gemeten osmolaiteit van het bloed is 355 mOsm/kg. 
Wat is de diagnose?
A
alcohol intoxicatie
B
diabetische ketoacidose
C
lactaat acidose
D
salylaat acidose

Slide 39 - Quiz


Je bent coassistent op de poli interne en ziet een patiënt ivm therapie resistente hypertensie (RR 175/86mmHg).
Bloedgas: pH 7.48, pCO2 5.8, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 
Is de respiratoire compensatie adequaat?
A
ja
B
nee

Slide 40 - Quiz


Je bent coassistent op de poli interne en ziet een patiënt ivm therapie resistente hypertensie (RR 175/86mmHg). 
Bloedgas: pH 7.48, pCO2 5.8, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 
Het overige lab laat een hypokaliemie zien. Wat is de diagnose?
A
Laxantia abusis
B
Hypercalciemie
C
Primair hyperaldosteronisme
D
Syndroom van Barter

Slide 41 - Quiz


Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%. 
Benoem de zuurbase stoornis.
A
metabole acidose
B
metabole alkalose
C
respiratoire acidose
D
respiratoire alkalose

Slide 42 - Quiz


Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%. 
Wat zou je nu willen weten?
A
Anion gap
B
Delta - delta
C
Osmol gap
D
Urine anion - gap

Slide 43 - Quiz


Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%. 
Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Wat wil je nu weten?
A
Anion gap
B
Delta - delta
C
Osmol gap
D
Urine anion - gap

Slide 44 - Quiz


Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.
Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.Wat wil je nu weten?
A
Anion gap
B
Delta - delta
C
Osmol gap
D
Urine anion - gap

Slide 45 - Quiz

Diagnose?
Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.
Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.
  • Anion gap = Na - Chl - HCO3- = 142 - 115 - 5 = 22 (n=5-12)
  • Osmol gap = 296 - (2xNa + Glucose + ureum) = 296 - (284 + 12 + 12) = -12
  • Delta - delta = (teveel aan anion) - (tekort aan HCO3-) = (22-12) - (22-5) = 10 - 17 = -7

Slide 46 - Slide

Diagnose?
Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.
Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.
  • Anion gap = Na - Chl - HCO3- = 142 - 115 - 5 = 22 (n=5-12)
  • Osmol gap = 296 - (2xNa + Glucose + ureum) = 296 - (284 + 12 + 12) = -12
  • Delta - delta = (teveel aan anion) - (tekort aan HCO3-) = (22-12) - (22-5) = 10 - 17 = -7

Conclusie: zowel een high anion gap (met high osmol gap) als normal anion gap acidose.

Slide 47 - Slide

Diagnose?
Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.
Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.

Conclusie: zowel een high anion gap als normal anion gap acidose.
1) 5-oxoproline intoxicatie (paracetamol icm flucloxacilline; berucht!)
2) en waarschijnlijk acidose agv diarree

Lekker belangrijk? Ja; bicarbonaat suppletie of niet.

Slide 48 - Slide

Leerdoelen
Na deze cursus kun je:
  • een arterieel bloedgas systematisch analyseren
  • afwijkingen in een arterieel bloedgas herkennen en duiden
  • de diagnostische vervolgstappen bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen
  • de differentiaaldiagnose bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen

Slide 49 - Slide

Stappenplan
  1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
  2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?


  3. Is er compensatie en is deze adequaat?
  4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]

  5. Osmol gap: gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit

  6. Delta-delta 
pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)
[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L
Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose
normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 12 mmol/L
exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]

Slide 50 - Slide