Op een woongroep heeft een cliënt tweemaal dezelfde medicatie gekregen. De eerste medewerker vergat af te tekenen. Een tweede medewerker dacht dat de medicatie nog niet was gegeven en diende deze opnieuw toe.
Opdracht
Maak een analyse op flap-over of A3.
Beschrijf:
1. Welke fouten zijn gemaakt?
2. Welke protocollen zijn niet gevolgd?
3. Welke risico's ontstonden voor de cliënt?
4. Welke acties moeten direct worden ondernomen?
5. Wat kan het team hiervan leren?
________________________________________