Farmacologie onderwijs verpleegkundigen

• New lesson editor
• Geneeskunde
• MBO
• Studiejaar 2

16 februari 2025

Firda Verpleegkunde

Wat is farmacokinetiek?

A

Wat doet het lichaam met het middel

B

Wat doet het middel met het lichaam

C

D

Wat is farmacodynamiek?

A

Wat doet het lichaam met het middel

B

Wat doet het middel met het lichaam

C

D

Hoe heet de fase waarin een geneesmiddel wordt opgenomen in het bloed?

A

Absorptie

B

Distributie

C

Metabolisme

D

Eliminatie

Wat wordt het snelst in het bloed opgenomen?

A

Capsule

B

Gewone tablet

C

Oplossing

D

Tablet met verlengde afgifte

Wat is de biologische beschikbaarheid van een intraveneus geneesmiddel?

A

0%

B

25%

C

50%

D

100%

Kijken we naar de eerste afbeelding, dan zien we wat er gebeurt na orale inname. Een pil of capsule komt in de maag terecht. Voordat absorptie kan plaatsvinden, moet de vaste vorm eerst uiteenvallen en oplossen in het maagsap. Pas als de werkzame stoffen vrijkomen uit hun 'verpakking', kunnen ze de wand van het maag-darmstelsel passeren.

De middelste afbeelding zoomt in op dat proces op microscopisch niveau. Hier zie je het medicijn (de bolletjes) dat door een barrière moet — meestal een laag cellen, zoals het darmepitheel.

Eerst moet het medicijn oplossen.

Vervolgens moet het door de celmembraan dringen om de 'andere kant' te bereiken, waar de bloedvaten liggen. Dit is vaak de lastigste stap in de reis van het medicijn.

Tot slot zien we bij de huid een belangrijk onderscheid tussen twee termen: penetratie en absorptie.

Penetratie: De stof dringt wel de verschillende huidlagen binnen (zoals het stratum corneum), maar blijft in de weefsels van de huid zitten. Dit is wat we willen bij een zalf tegen eczeem.

Absorptie: De stof gaat nog een stap verder en bereikt het vasculaire systeem (de bloedbaan). Pas dan praten we over een systemisch effect, waarbij het medicijn door het hele lichaam wordt verspreid. Bijv. miconazol-creme bereikt wel de circulatie en kan dus ook interacties aangaan (bijv met acenocoumarol)

Maag: vermeldt gastric emptying time en pH-waarden (pH < 2, pH = 2, pH > 2).

Dunne darm: toont peristaltische motiliteit, pH en pijlen die beweging aangeven.

Lever: bevat een cyclus (waarschijnlijk first-pass metabolisme).

Factoren: drug-drug interaction, blood flow.

Symbolen: verschillende vormen (tabletten, capsules) die door het maag-darmkanaal bewegen.

Spreektekst voor dia 11

"Deze afbeelding laat zien welke factoren de absorptie van geneesmiddelen beïnvloeden. Denk aan maaglediging, pH in maag en darm, peristaltiek, interacties tussen geneesmiddelen en de doorbloeding. Al deze elementen bepalen hoe snel en hoeveel van een middel in het bloed komt."

Achtergrondinformatie

Maaglediging: vertraagd door vetrijke maaltijden → vertraagde absorptie.

pH: beïnvloedt oplosbaarheid van geneesmiddelen (zuur vs. basisch).

Peristaltiek: versnelt of vertraagt passage naar darm.

Lever: first-pass effect → vermindert biologische beschikbaarheid.

Interacties: bijvoorbeeld chelatie van antibiotica door calcium.

interacties met Melk (calcium) en ijzer: doxycycline, ciprofloxacine, levothyroxine, bisfosfonaten

Voedsel beïnvloed absorptie ook sterk. levothyroxine moet op nuchtere maag worden ingenomen voor optimale absorptie, echter voor rivaroxaban is voedsel in de maag juist een vereiste voor optimale absorptie (stijgt van 66%, nuchter, naar 100%, met voedsel)

Mag je pantoprazol tabletten vermalen en via de maagsonde toedienen?

A

Ja

B

Nee

C

D

Het middel komt via de bloedbaan terecht in de pariëtale cellen van de maagwand — dit zijn de cellen die maagzuur (H⁺) produceren.

Pantoprazol is een prodrug:

het moet eerst worden geactiveerd in het zure milieu van de zogenaamde canaliculi van de pariëtale cel.

Daar wordt pantoprazol omgezet in een reactieve sulfenamide-vorm.

Het geactiveerde pantoprazol bindt onomkeerbaar aan de H⁺/K⁺-ATPase protonpomp — het laatste en belangrijkste enzym in de productie van maagzuur.

Door deze binding:

wordt de pomp geblokkeerd

kan de cel geen maagzuur meer uitscheiden

De remming houdt aan tot de maagcel nieuwe protonpompen heeft aangemaakt (meestal 24–48 uur).

Verminderde maagzuurproductie

Het resultaat is:

minder basale maagzuurproductie

minder zuur na voedselinname

hogere pH in de maag

verlichting van klachten zoals reflux, zuurbranden en maagzweren

Wat betekent mga?

A

Met geleidelijke afname

B

Maandelijks geregelde afgifte

C

Met gereguleerde afgifte

D

Met gemengde afgifte

Wat is de therapeutische breedte van een geneesmiddel?

A

De concentraties waarbij het geneesmiddel een effect heeft zonder bijwerkingen

B

De concentratie waarbij bijwerkingen op kunnen treden

C

De concentratie waarbij je nog geen effect hebt

D

Hoe lang het geneesmiddel in het lichaam blijft

Fijnmalen geeft klontvorming; pantoprazoltabletten bevatten hulpstoffen die plakkerig worden → kans op sondeverstopping.

-->gebruik Nexium granulaat voor sondetoediening

Optie A: Neem de ciprofloxacine ten minste 2 uur vóór het ijzerpreparaat in.

Optie B: Neem de ciprofloxacine ten minste 4 tot 6 uur ná het ijzerpreparaat in.

Wat is hier de biologische beschikbaarheid?

A

200%

B

50%

C

75%

D

0%

Bijv metoprolol oral heeft biologische beschikbaarheid van 50%, vanwege first pass effect.

Substitutie naar IV-dosering, betekent dus dat je ca 50% van orale dosering moet toedienen.

Een patiënte van 73 jaar is opgenomen in het ziekenhuis vanwege een darmobstructie (ileus), zij heeft een sonde. Haar thuismedicatie bestaat uit nifedipine 30 mg MGA. Dit wordt gecontinueerd. Ze ontwikkelt plotseling een diepe hypotensie. Wat is hier aan de hand?

Deze dia gaat over verschillende afgiftesystemen van geneesmiddelen, specifiek de dissolution-controlled systemen. Er zijn twee hoofdtypen:

Reservoirsystemen

Het geneesmiddel zit in een kern (reservoir) omgeven door een polymeerlaag.

De afgifte gebeurt doordat de buitenste laag oplost en het geneesmiddel vrijkomt.

Dit zorgt vaak voor een gecontroleerde, verlengde afgifte.

Matrixsystemen

Het geneesmiddel is verspreid in een polymeermatrix.

De afgifte gebeurt doordat het geneesmiddel en het polymeer langzaam oplossen.

Dit geeft een meer geleidelijke afgifte, afhankelijk van de matrixstructuur.

Rechts zie je een voorbeeld van wat er gebeurt als je deze tabletten maalt.

Door het malen wordt de beschermende laag of matrix kapotgemaakt, waardoor het geneesmiddel ineens vrijkomt.

Dit kan leiden tot een veel hogere piekconcentratie en risico op bijwerkingen.

Daarom is het belangrijk om te weten welke tabletten je wel en niet mag fijnmaken.

Kortom: de afgiftesystemen zijn ontworpen om het geneesmiddel gecontroleerd vrij te geven. Door ze te malen, verstoor je dat mechanisme.

Welke toedieningen zijn enteraal (via maagdarmkanaal) en welke parenteraal (buiten maagdarmkanaal)?

1. Plasma (De Snelweg)

2. Interstitiële vloeistof (Tussen de cellen)

3. Intracellulaire vloeistof (In de cellen)

4. Overig materiaal

"Tot slot is er nog een restgroep ('remaining material'), ook goed voor zo'n 24 liter. Hieronder vallen bijvoorbeeld vetweefsel of botten. Sommige medicijnen zijn 'lipofiel' (vetoplosbaar) en hopen zich juist hier op, wat invloed heeft op hoe lang een medicijn in het lichaam aanwezig blijft."

Op deze dia zien we het concept van verdelingsvolume (Vd). Het verdelingsvolume geeft aan hoe een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam.

De formule is: Vd = dosis gedeeld door plasmaconcentratie.

Links zie je een cilinder die het lichaam symboliseert: hoe groter het verdelingsvolume, hoe meer het geneesmiddel zich verspreidt buiten het bloed, bijvoorbeeld naar vetweefsel of spieren.

Rechts zie je drie voorbeelden:

Bij een Vd van 3 liter blijft het middel vooral in het bloed, zoals bij hydrofiele stoffen.

Bij een Vd van 30 liter verdeelt het middel zich over het extracellulaire water en weefsels.

Bij een Vd van 300 liter zit het middel vooral in vetweefsel en intracellulair, typisch voor lipofiele stoffen.

Belangrijk: een groot verdelingsvolume betekent dat het middel minder goed uit het bloed te verwijderen is, bijvoorbeeld bij dialyse.

Het beïnvloedt ook de oplaaddosis: hoe groter het Vd, hoe hoger de dosis die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te bereiken

(Fictief) verdelingsvolume

De verhouding tussen de hoeveelheid opgenomen geneesmiddel in het lichaam en de plasmaconcentratie

bloed-volume

bloed-volume

spier

vet

bloed-volume

??

D=10 mg

Vraag 3:

Wat is het berekende verdelingsvolume van dit geneesmiddel?

Gegevens:

-Dosis geneesmiddel=10 mg

-plasmaconcentratie= 2 mg in 5L bloedvolume

A

5 liter

B

10 Liter

C

15 Liter

D

25 Liter

volgende slide voor uitleg

(Fictief) verdelingsvolume

De verhouding tussen de hoeveelheid opgenomen geneesmiddel in het lichaam en de plasmaconcentratie

bloed-volume

bloed-volume

spier

vet

bloed-volume

??

D=10 mg

Een geneesmiddel dat zich uitsluitend verdeeld in bloedvolume (5 L): 10 mg in 5L is 2 mg/l

Geneesmiddel van 10 mg dat zich ook in andere weefsels (spier of vet) verdeelt en een concentratie geeft van 0,4 mg/l heeft dan een fictief verdelingsvolume (10/0,4) 25L

Neemt het verdelingsvolume altijd toe bij obesitas?

Zhang et al. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology 2022, 18(10), 657–674.

Drugs with a logP < 0.5 have a higher affinity for the aqueous phase and are hydrophilic, whereas drugs with a logP ≥ 0.5 tend to dissolve better in lipids and are considered lipophilic.&nbsp;

Interestingly, for tobramycin, an aminoglycoside similar to gentamicin, findings in an early study showed CL to be increased in the obese, which is in line with findings for gentamicin [17]. A more recent study identified estimated GFR expressed as deindexed MDRD (i.e. not normalized based on BSA) as predictor for CL of tobramycin, which indirectly shows a relation with body weight [57]. The authors of the latter publication explained that gentamicin may be more dependent on organic cation transporter (OCT)2-mediated renal uptake than tobramycin, which leads to a more pronounced increase in CL in obese individuals for gentamicin compared to tobramycin.&nbsp;

An explanation for the finding that not all lipophilic drugs show a (large) increase in volume in the obese is sought in the observation that some of these drugs show relatively high partitioning into other tissues that are not very different in volume between the obese and non-obese or in that they show relatively low partitioning into adipose tissue.

Digoxin [82], procainamide [83], glyburide [84], prednisolone [128] and methylprednisolone [129] all show relatively low partitioning into adipose tissue. Instead, digoxin shows relatively high partitioning into skeletal muscle,&nbsp;

Cyclosporine [87] and propranolol [88], two highly lipophilic drugs, even showed to have a statistically significant lower distribution volume in the obese compared to non-obese individuals. For cyclosporine, the reason for this was suggested to be that cyclosporine is almost exclusively bound to lipoproteins and its distribution is primarily retained within the blood [87].&nbsp;

welke geneesmiddelen met welke eigenschappen worden makkelijk via dialyse verwijderd?

-hydrofiel (wateroplosbaar)

-klein molekuulgewicht

-klein Vd

-lage eiwitbinding

welke geneesmiddelen met welke eigenschappen worden makkelijker via dialyse verwijderd?

A

klein molecuul, hydrofiel, sterke eiwitbinding, groot Vd

B

klein molecuul, lipofiel, lage eiwitbinding, klein Vd

C

klein molecuul, hydrofiel, lage eiwitbinding, klein Vd

D

groot molecuul, lipofiel, hoge eiwitbinding, groot Vd

volgende slide voor uitleg

Een patiënte van 65 jaar is opgenomen met een nefrotisch syndroom, en heeft hierbij een heel laag albumine. Als thuismedicatie gebruikt ze valproïnezuur. Gedurende de ochtend wordt de patiënt steeds suffer en heeft ze last van trillende handen. Wat kan hier aan de hand zijn?

De bloed-hersenbarrière (BBB) is een beschermlaag rond de hersenen die voorkomt dat schadelijke stoffen uit het bloed in de hersenen terechtkomen.

Bestaat uit nauw aansluitende endotheelcellen

Werkt als een filter: alleen bepaalde stoffen mogen erdoor

“Sommige medicijnen moeten eerst door een beschermlaag rond de hersenen voordat ze kunnen werken. Daarom werkt niet elk medicijn in de hersenen even goed, en soms duurt het even voordat je het effect merkt.”

Geneesmiddelen die in de hersenen moeten werken, zoals bij:

Parkinson

Epilepsie

Depressie

Psychose

Alzheimer

Sommige infecties (bijv. meningitis)

moeten door de BBB heen kunnen. Veel stoffen kunnen dat niet, dus de keuze van het middel is bewust.

Wat bepaalt of een geneesmiddel de BBB kan passeren?

Gebruik voor verpleegkundigen vooral de praktische punten:

1. Vetoplosbaarheid (lipofiliciteit)

De BBB laat vooral vetoplosbare (lipofiele) stoffen door → die kunnen makkelijk door celmembranen diffunderen.

Voorbeeld: levodopa is vetoplosbaar genoeg; dopamine zelf is dat niet.

2. Molecuulgrootte

Kleine moleculen komen makkelijker door. Grote moleculen (zoals veel antibiotica of eiwitten) niet zonder speciaal transport.

3. Lading

Ongeladen (niet-geïoniseerde) stoffen passeren beter dan geladen stoffen.

4. Transporters

Sommige middelen gebruiken specifieke transporteiwitten om de BBB te passeren.
Bijv. levodopa gebruikt aminozuurtransporters.

5. Effluxpompen (zoals P-gp)

Hersencellen hebben actieve pompen die sommige geneesmiddelen weer terug naar het bloed pompen.
Dat kan de werking verminderen.

Omdat het even duurt voordat een middel in de hersenen een stabiele spiegel opbouwt:

antidepressiva → 2–6 weken

antipsychotica → dagen tot weken

anti-epileptica → spiegeltherapie

Metabolisering (biotransformatie) is het proces waarbij het lichaam geneesmiddelen chemisch verandert zodat ze makkelijker uitgescheiden kunnen worden (via urine of gal).

1. De lever is verantwoordelijk voor 80–90% van de metabolisering.

Levercellen (hepatocyten) bevatten enzymen die geneesmiddelen omzetten in inactieve of actieve metabolieten.

Vooral cytochroom P450-enzymen (CYP’s) zijn belangrijk.

➡️ Voor verpleegkundigen: Leverfunctiestoornissen → andere spiegels en doseringen nodig.

2. Dunne darm

Veel geneesmiddelen worden al vóór ze in het bloed komen gemetaboliseerd door:

Enzymen in darmwand

Darmflora

Dit heet first-pass effect (samen met de lever).

➡️ Belangrijk bij orale medicatie.

Ouderen → tragere metabolisering → kans op bijwerkingen en intoxicaties

Pasgeborenen → onvolgroeid systeem → extra voorzichtig met dosering

First pass effect

Deze dia laat het first-pass effect zien. Wanneer een geneesmiddel oraal wordt ingenomen, gaat het eerst via het maag-darmkanaal naar de lever via de poortader. In de lever wordt een deel van het geneesmiddel gemetaboliseerd voordat het de systemische circulatie bereikt. Dit noemen we het first-pass effect.

Gevolgen:

Het verlaagt de biologische beschikbaarheid van het geneesmiddel.

Hoe sterker het first-pass effect, hoe minder werkzame stof in het bloed komt.

Voorbeelden van middelen met een sterk first-pass effect zijn propranolol en morfine.

Alternatieve toedieningsroutes zoals sublinguaal, transdermaal of intraveneus omzeilen dit effect. Bij rectale toediening is het first-pass effect gedeeltelijk aanwezig, afhankelijk van waar het geneesmiddel wordt opgenomen.

Fase 1-reacties (functionalisatie)

Wat gebeurt er?
De lever voegt een kleine chemische verandering toe aan het geneesmiddel, zoals:

oxidatie

reductie

hydrolyse

Dit gebeurt vooral door CYP450-enzymen.

Doel:
→ Een functionele groep (bijv. –OH, –NH₂) toevoegen zodat het molecuul klaar is voor fase 2, of soms al een beetje wateroplosbaarder wordt.

Kenmerken:

Kan een middel activeren (bijv. prodrugs)

Kan een middel inactiveren

Soms ontstaan toxische metabolieten (bijv. paracetamol in overdosis)

Voorbeelden:

Diazepam → nordiazepam

Codeïne → morfine (CYP2D6)

Paracetamol → NAPQI (toxisch metaboliet)

Fase 2-reacties (conjugatie)

Wat gebeurt er?
Het geneesmiddel (of het fase-1-product) wordt gekoppeld (geconjugeerd) aan een groot, wateroplosbaar molecuul zoals:

glucuronzuur

sulfaat

glutathion

aminozuren

acetaat

Doel:
→ Het molecuul sterk wateroplosbaar maken zodat het makkelijk wordt uitgescheiden via urine of gal.

Gele bloemetjes verwijzen naar Sint-janskruid (St. John’s wort) — een kruidengeneesmiddel met felgele bloemen dat een sterke enzyminductor is, vooral van CYP3A4, CYP2C9 en P-glycoproteïne (P-gp).

Dit is in onderwijs een veelgebruikte visuele hint.
Hier is waarom het zo relevant is:

🌼 Waarom Sint-janskruid belangrijk is bij CYP-enzymen

⭐ 1. Krachtige CYP3A4-inductor

Sint-janskruid versnelt de afbraak van veel geneesmiddelen.

Sint-janskruid versnelt de afbraak van veel geneesmiddelen.

Gevolg → minder effect van bijvoorbeeld:

OAC’s (orale anticonceptie → kans op doorbraakbloedingen/zwangerschap)

DOAC’s (rivaroxaban, apixaban → tromboserisico)

Immunosuppressiva (ciclosporine → afstotingsrisico)

Antidepressiva

Anti-epileptica

HIV-medicatie

Benzodiazepinen

Statines

Enzyminductie van CYP1A2:

Stoffen in sigarettenrook (voornamelijk polycyclische aromatische koolwaterstoffen) werken als 'inductors' voor het enzym CYP1A2, dat in de afbeelding met een rood icoon in de lever is weergegeven. Dit betekent dat roken de lever aanzet om meer van dit specifieke enzym aan te maken of de activiteit ervan te verhogen.

Snellere afbraak van medicatie:

Omdat er door roken meer CYP1A2-activiteit is, worden medicijnen die door dit enzym worden afgebroken sneller omgezet in een 'Inactive drug'. Hierdoor kan de concentratie van het medicijn in het bloed te laag worden, waardoor het minder effectief is.

Op deze dia zien we hoe het metabolisme van geneesmiddelen verandert in verschillende levensfasen. Het plaatje toont vier situaties: volwassenen, kinderen, zwangerschap en ouderen.

Bij volwassenen is het metabolisme stabiel: oxidatie, glucuronidering, sulfatering en acetylatie verlopen normaal.

Bij kinderen is het metabolisme nog niet volledig ontwikkeld. Vooral fase II-processen zoals glucuronidering zijn verminderd, waardoor sommige geneesmiddelen trager worden geklaard.

Tijdens zwangerschap zien we een gemengd beeld: sommige enzymen werken sneller (bijvoorbeeld CYP3A4), terwijl andere processen gelijk blijven. Dit kan leiden tot een verhoogde klaring van bepaalde middelen.

Bij ouderen neemt het metabolisme af, vooral fase I-reacties zoals oxidatie. Fase II-reacties blijven meestal intact. Dit betekent dat lipofiele geneesmiddelen langer in het lichaam blijven, wat het risico op bijwerkingen verhoogt.

Belangrijk om te onthouden: leeftijd en fysiologische toestand hebben grote invloed op dosering en keuze van geneesmiddelen.”

Deze dia laat zien dat het metabolisme van geneesmiddelen sterk afhankelijk is van je genetische opmaak, specifiek van het CYP2D6-enzym. We onderscheiden vier fenotypes:

Ultra-rapid metabolizer (groen): deze mensen zetten geneesmiddelen extreem snel om. Bij prodrugs zoals codeïne leidt dit tot hoge spiegels van het actieve metaboliet (morfine), wat gevaarlijk kan zijn.

Extensive metabolizer (blauw): dit is de normale situatie, waarbij het metabolisme in balans is.

Intermediate metabolizer (geel): hier verloopt de omzetting trager, waardoor het effect van het geneesmiddel verminderd kan zijn.

Poor metabolizer (rood): deze mensen zetten het geneesmiddel nauwelijks om. Bij prodrugs betekent dit dat er weinig of geen werkzaam bestanddeel ontstaat, waardoor de pijnstilling bijvoorbeeld niet werkt.

Onderaan zie je een lijst van geneesmiddelen die door CYP2D6 worden gemetaboliseerd, zoals antidepressiva, antipsychotica, bètablokkers en pijnstillers zoals tramadol en codeïne.

Belangrijk: farmacogenetica kan grote invloed hebben op effectiviteit en veiligheid van medicatie. Daarom wordt steeds vaker genetisch testen toegepast om therapie te personaliseren.”

Bij een normale metabolizer wordt ongeveer 5–10% van de toegediende dosis codeïne omgezet in morfine via het enzym CYP2D6.

De rest van de codeïne wordt:

Voor een groot deel omgezet in codeïne-6-glucuronide (actief, maar minder krachtig dan morfine).

Een klein deel blijft onveranderd.

Waarom relevant?
Bij ultrarapid metabolizers kan dit percentage oplopen tot tot wel 30%, waardoor er gevaarlijk hoge morfineconcentraties ontstaan.

Op deze dia zien we het proces van excretie, oftewel de uitscheiding van geneesmiddelen via de nieren. Dit is een belangrijk onderdeel van de farmacokinetiek.

Het plaatje links toont de anatomie van de nier en hoe stoffen worden uitgescheiden.

Er zijn drie hoofdmechanismen:

Glomerulaire filtratie – geneesmiddelen worden vanuit het bloed gefilterd in het glomerulus naar het nefron.

Tubulaire secretie – actieve uitscheiding van stoffen vanuit het bloed naar de tubulus.

Tubulaire reabsorptie – sommige stoffen worden teruggeresorbeerd naar het bloed, afhankelijk van lipofiliteit en urine-pH.

Rechts zien we twee grafieken:

De bovenste grafiek laat zien hoeveel geneesmiddel in de urine terechtkomt over de tijd. Dit neemt geleidelijk toe.

De onderste grafiek toont de plasmaconcentratie van het geneesmiddel. Deze daalt naarmate het middel wordt uitgescheiden.

Belangrijk om te onthouden: Bij ouderen of patiënten met nierfunctiestoornissen verloopt dit proces trager, waardoor geneesmiddelen langer in het lichaam blijven en het risico op bijwerkingen toeneemt.”

Wat gebeurt er met de halfwaardetijd als de nierfunctie verminderd is?

A

Deze blijft gelijk

B

Deze neemt toe

C

Deze neemt af

D

Wat kun je doen met de dosering van een geneesmiddel wanneer de patiënt een verminderde nierfunctie heeft?

A

Dosering verhogen

B

Minder vaak op de dag geven

C

Dosering verlagen

D

Vaker op de dag geven

Moet je van alle geneesmiddelen de dosering aanpassen bij een patiënt met een verminderde nierfunctie?

A

Ja

B

Nee

C

D

Veranderingen tijdens zwangerschap

Absorptie

Vertraagde maaglediging en darmmotiliteit door verhoogde progesteronspiegels → kan leiden tot tragere absorptie.

Verhoogde maag-pH (minder zuur) → kan invloed hebben op de oplosbaarheid van bepaalde geneesmiddelen.

Veranderingen in intestinale enzymactiviteit en bloedtoevoer kunnen ook van invloed zijn op absorptie.

→ Praktisch effect is meestal beperkt, maar kan van belang zijn bij middelen met smalle therapeutische breedte.

Distributie

Toename van het plasmavolume met ca. 30-50% → verdunning van het geneesmiddel (verlaagde plasmaconcentraties).

Toename van lichaamsvet → verhoogd distributievolume voor lipofiele geneesmiddelen.

Afname van albumineconcentratie → meer vrij (actief) geneesmiddel bij eiwitgebonden middelen.

→ Dosisaanpassingen kunnen nodig zijn, vooral bij geneesmiddelen die sterk eiwitgebonden zijn.

Metabolisme

Veranderingen in leverenzymactiviteit (CYP450):

Sommige enzymen zijn geïnduceerd (bijv. CYP3A4, CYP2D6) → snellere afbraak.

Andere enzymen zijn geremd (bijv. CYP1A2) → tragere afbraak.

→ De snelheid van metabolisme hangt af van het specifieke geneesmiddel en welk enzym betrokken is.

Eliminatie

Verhoogde nierdoorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) → verhoogde renale klaring van geneesmiddelen die via de nieren worden uitgescheiden.

→ Snellere uitscheiding kan leiden tot lagere plasmaconcentraties en mogelijk verminderde werking.

De veranderingen zijn het meest uitgesproken in het tweede en derde trimester.

De placentapassage moet ook overwogen worden: sommige geneesmiddelen kunnen de foetus bereiken.

Therapeutische monitoring (bv. spiegels meten) is bij bepaalde geneesmiddelen aanbevolen (zoals antiepileptica).

Bij Lamotrigine

Verdelingsvolume, metabolisme en geneesmiddelklaring nemen fors toe. Daling van plasmaspiegel tot -75%

Aangrijpingspunten voor Farmacodynamiek

Deze afbeelding laat de vier belangrijkste aangrijpingspunten zien waar geneesmiddelen hun werking uitoefenen:

Enzymen (A)

Geneesmiddelen kunnen enzymen remmen of activeren.

Een inhibitor voorkomt dat het substraat wordt omgezet in een product, waardoor het effect van het enzym wordt geblokkeerd.

Voorbeeld: ACE-remmers blokkeren het enzym dat angiotensine II vormt.

Ionkanalen (B)

Geneesmiddelen kunnen ionkanalen blokkeren of openen, waardoor de doorgang van ionen zoals natrium of calcium wordt beïnvloed.

Dit verandert de prikkelgeleiding in zenuwen of spieren.

Voorbeeld: calciumantagonisten bij hypertensie.

Transporters (C)

Transporteiwitten verplaatsen stoffen door membranen.

Geneesmiddelen kunnen deze transporters remmen of stimuleren.

Voorbeeld: SSRI’s remmen de heropname van serotonine via transporters.

Receptoren (D)

De meest voorkomende aangrijpingspunten.

Geneesmiddelen kunnen werken als agonist (stimuleert receptor) of antagonist (blokkeert receptor).

Voorbeeld: β-blokkers blokkeren adrenerge receptoren.

Kortom: farmacodynamiek draait om interactie met deze vier doelwitten: enzymen, ionkanalen, transporters en receptoren. Elk mechanisme bepaalt hoe het geneesmiddel het fysiologische proces beïnvloedt.

Aangrijpingspunten voor Farmacodynamiek

Deze afbeelding laat de vier belangrijkste aangrijpingspunten zien waar geneesmiddelen hun werking uitoefenen:

Enzymen (A)

Geneesmiddelen kunnen enzymen remmen of activeren.

Een inhibitor voorkomt dat het substraat wordt omgezet in een product, waardoor het effect van het enzym wordt geblokkeerd.

Voorbeeld: ACE-remmers blokkeren het enzym dat angiotensine II vormt.

Ionkanalen (B)

Geneesmiddelen kunnen ionkanalen blokkeren of openen, waardoor de doorgang van ionen zoals natrium of calcium wordt beïnvloed.

Dit verandert de prikkelgeleiding in zenuwen of spieren.

Voorbeeld: calciumantagonisten bij hypertensie.

Transporters (C)

Transporteiwitten verplaatsen stoffen door membranen.

Geneesmiddelen kunnen deze transporters remmen of stimuleren.

Voorbeeld: SSRI’s remmen de heropname van serotonine via transporters.

Receptoren (D)

De meest voorkomende aangrijpingspunten.

Geneesmiddelen kunnen werken als agonist (stimuleert receptor) of antagonist (blokkeert receptor).

Voorbeeld: β-blokkers blokkeren adrenerge receptoren.

Kortom: farmacodynamiek draait om interactie met deze vier doelwitten: enzymen, ionkanalen, transporters en receptoren. Elk mechanisme bepaalt hoe het geneesmiddel het fysiologische proces beïnvloedt.

Werking van stimulerende en remmende geneesmiddelen op receptoren”

Links zie je de normale situatie: natuurlijke chemische stoffen (bijv. neurotransmitters of hormonen) binden aan een receptor op de cel, wat zorgt voor normale cellulaire activiteit.

Midden zie je een stimulerend geneesmiddel: dit geneesmiddel lijkt op de natuurlijke stof en bindt (extra) aan de receptor. Hierdoor wordt de receptor sterker of vaker geactiveerd, wat leidt tot verhoogde cellulaire activiteit.

Rechts zie je een remmend geneesmiddel: dit blokkeert de receptorplaats, waardoor de natuurlijke chemische stof niet meer kan binden. De receptor wordt niet geactiveerd en de cellulaire activiteit wordt geremd of geblokkeerd.

Toegenomen gevoeligheid bij ouderen
Bij ouderen neemt de gevoeligheid voor bepaalde geneesmiddelen toe door veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek. Dit kan leiden tot een verhoogd risico op bijwerkingen en complicaties. Belangrijke groepen geneesmiddelen waarbij extra voorzichtigheid geboden is:

Psychofarmaca
Ouderen zijn gevoeliger voor sedatie, cognitieve stoornissen en valincidenten door middelen zoals benzodiazepinen en antipsychotica.

Opioïden
Verhoogde kans op ademhalingsdepressie, obstipatie en verwardheid. Dosering moet zorgvuldig worden aangepast.

Parasympathicolytica
Deze middelen kunnen bij ouderen leiden tot droge mond, obstipatie, urineretentie en cognitieve achteruitgang.

Dopamine-agonisten
Verhoogd risico op hallucinaties, orthostatische hypotensie en impulscontrolestoornissen.

Belangrijk: Start laag, ga langzaam omhoog (“start low, go slow”) en monitor bijwerkingen nauwkeurig.

Een oudere man van 83 jaar is opgenomen bij NBR. In het ziekenhuis kreeg hij temazepam voor het slapen gaan, met goed effect. Nu, een paar weken later, heeft hij het idee dat het niet genoeg meer helpt en wil hij iets anders. Wat kan de reden zijn dat het niet meer goed werkt?

De reden dat temazepam niet meer goed werkt bij deze 83-jarige man is waarschijnlijk tolerantieontwikkeling.

Uitleg:

Temazepam is een benzodiazepine die werkt op de GABA-receptor en zorgt voor sedatie en slaapbevordering.

Bij langdurig gebruik (zelfs enkele weken) kan het lichaam zich aanpassen: de receptoren worden minder gevoelig, waardoor het effect afneemt.

Dit fenomeen heet tolerantie en treedt vooral op bij het slaapbevorderende effect van benzodiazepinen.

Het gevolg is dat de patiënt het gevoel heeft dat het middel niet meer helpt en vraagt om een sterker middel, wat kan leiden tot afhankelijkheid en verhoogd risico op bijwerkingen (vallen, cognitieve stoornissen).

Belangrijk bij ouderen:

Ouderen zijn extra gevoelig voor benzodiazepinen door tragere eliminatie en verhoogd risico op bijwerkingen.

Richtlijnen adviseren om benzodiazepinen zo kort mogelijk te gebruiken en niet te wisselen naar een ander benzodiazepine, maar te kijken naar niet-medicamenteuze interventies.