Mevr. Dogan - Borstreconstructie met LD zwaailap

• New lesson editor
• Voeding
• HBO
• Studiejaar 3

Saxion Hogescholen                        Anesthesie bij plastische chirurgie

Casusles 8 

De plastische patient

Borstreconstructie Li + LD Zwaailap

pre-per-post plastische chirurgie

Intuberen + beademing tube

Ligging en aandachtspunten

TIVA aandachtspunten + knelpunten

BIS interpretatie

Psychiatrische problematiek en cultuurverschillen + taalbarriere

alle vragen zijn welkom - geen goed/fout

Judith Postmus

Anesthesiemedewerker

Meander MC - Amersfoort

Kwartiermaker DUTCH

regio Utrecht 

Mercy Ships

Guinee

Wat valt je op aan deze pre-operatieve screening en casus?

Geen HB, Ht, Kruisbloed

huidige status longen, laatste bezoek longarts

wel of geen Ventolin gehad vanmorgen?

medicatie trouw en onder behandeling van psychiater?

Wat zou je voordat je begint aan deze OK nog meer willen weten?

Huidige longfunctie, HB, Ht, Kruisbloed, nuchter, allergie morfine overgevoeligheid, medicatie gehad, ventolin genomen

Film via youtube t/m 2 minuten afspelen

Plastische reconstructie

• Chemotherapie en/of bestraling?

• Chemotherapie kan leiden tot:

  • Cardiomyopathie

  • Longschade (interstitiële longfibrose)

  • Beenmergsuppressie → anemie, trombocytopenie

• Radiotherapie:

  • Verminderde weefseldoorbloeding en elasticiteit → slechtere wondgenezing

  • Fibrose van vaten en weefsels → moeilijker micro-anastomosen

  • Mogelijke long- of hartbeschadiging bij thoracale bestraling

• --> eventuele aantasting long-/hartfunctie en (perifere) vaten

• Directe reconstructie of laattijdige reconstructie?

• Vrije transplantaten versus gesteelde transplantaten

lokale verdoving zonder adr. = vasodilatie

met adr. = vasoconstrictie

bedreiging van het transplantaat door verschil in systemische vaatweerstand a.g.v. blokkade (deze zorgt voor vasodilatatie en pijncontrole)

Gecontroleerd hypotensie om intra-

operatieve bloedverlies beperken en zicht op operatieterrein verbeteren. 

perfusie transplantaat (gesteeld optimaliseren)

60-70% van mean arteriele RR in wakkere staat is gecontroleerde hypotensie

controle RR door eventueel arterielijn en blaascatheter

(eventueel met clonidine Alfa 2 agonist)

Plastische reconstructie

• Directe reconstructie of laattijdige reconstructie?

• Vrije transplantaten versus gesteelde transplantaten 

• Ht, viscositeit, stolling beïnvloeden de microcirculatie:

  • Te hoog Ht of viscositeit → trage flow

  • Te laag Ht → onvoldoende O₂-transport

• Gecontroleerde hypotensie?

• Vasopressoren: bij hypotensie liefst fenylefrine vermijden
  (→ vasoconstrictie in microcirculatie); liever efedrine of dopamine in lage dosis gebruiken

lokale verdoving zonder adr. = vasodilatie

met adr. = vasoconstrictie

bedreiging van het transplantaat door verschil in systemische vaatweerstand a.g.v. blokkade (deze zorgt voor vasodilatatie en pijncontrole)

Gecontroleerd hypotensie om intra-

operatieve bloedverlies beperken en zicht op operatieterrein verbeteren. 

perfusie transplantaat (gesteeld optimaliseren)

60-70% van mean arteriele RR in wakkere staat is gecontroleerde hypotensie

controle RR door eventueel arterielijn en blaascatheter

(eventueel met clonidine Alfa 2 agonist)

Plastische reconstructie

• Na transplantatie --> hogere bloeddrukwaarde (MAP 70-80)

• Normothermie (kou geeft vasospasme)

• Voorkomen trombose (antistolling starten)

• Bewaking transplantaatkleur, temperatuur en capillaire refill (doppler)

• Verschil in vaatweerstand door eventuele lokale/regionale verdoving

lokale verdoving zonder adr. = vasodilatie

met adr. = vasoconstrictie

bedreiging van het transplantaat door verschil in systemische vaatweerstand a.g.v. blokkade (deze zorgt voor vasodilatatie en pijncontrole)

Gecontroleerd hypotensie om intra-

operatieve bloedverlies beperken en zicht op operatieterrein verbeteren. 

perfusie transplantaat (gesteeld optimaliseren)

60-70% van mean arteriele RR in wakkere staat is gecontroleerde hypotensie

controle RR door eventueel arterielijn en blaascatheter

(eventueel met clonidine Alfa 2 agonist)

Quiz: Wat zijn de 2 voornaamste functies van B1-receptoren?

A

Inotropie en Vasodilatatie

B

Inotropie en Bronchodilatatie

C

Bronchodilatatie en Chronotropie

D

Inotropie en Chronotropie

Quiz: Wat zijn de 2 voornaamste functies van B2 receptoren?

A

Vasodilatiatie en bronchoconstrictie

B

Bronchodilatatie en vasodilatatie

C

Bronchodilatatie en Chronotropie

D

Vasodilatatie en bronchoconstrictie

Slagvolume wordt bepaald door:

A

Preload

B

Contractiliteit

C

Afterload

D

O2 behoefte

Wat zijn de voornaamste 2 functies van b1 receptoren?

Inotropie: verhoogde cardiale contractie

Chronotropie: verhoogde hartslag

Verhoogde O2 behoefte myocard/hartspier

Wat zijn de 2 voornaamste functies van B2-receptoren?

Bronchodilatie

Vasodilatie; verlaging vasculaire weerstand

Slagvolume wordt bepaald door welke 3 factoren?

• Preload: mate van stretch van cardiale spiercellen

• Contractiliteit: in hoeverre kunnen de spiercellen samenknijpen

• Afterload: weerstand waartegen het bloed uitgepompt moet worden

Vragen thuisopdracht

1. Protocol ziekenhuis:

Hoe om te gaan met taalbarrière?

2. Plek: ECG, NIBP, het infuus en de saturatiemeter?

3. Arterielijn? Blaascatheter?

2e infuus? 

1. Taalbarriere protocol per ziekenhuis

overdracht? communicatie? angstreductie?

Wettelijke en ethische basis

Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) heeft de patiënt recht op begrijpelijke informatie.

De zorgverlener heeft de zorgplicht om te controleren of de patiënt de uitleg begrijpt.

Bij onvoldoende taalbeheersing moet een tolk worden ingeschakeld

Tolk of familielid?

Tolkentelefoon via ziekenhuiscentrale

Tolk heeft geheimhoudingsplicht

2. Infuus: hand niet aangedane arm starten + daarna 2e lopende infuus in de voet?

ECG: armen en heup

RR band: Start arm niet aangedane kant en daarna kuit met juiste band

Elke interventie kan risico's met zich meenemen.
Stress, infectie, onrust

Lgb 

E3-3-2 

M3 

Ogb 

Ngoed, 

kronen voortanden boven

Wat leg je klaar voor

de intubatie?

Middelen/Medicijnen

Op basis van de voorgaande gegevens:

Wat leg je klaar qua middelen en medicijnen, waar houd je rekening mee? 

Zijn er verder nog vragen in over het algemene gedeelte van de thuisopdracht?

Ik vind plastische chirurgie het leukste specialisme wat er is

Ik vind het lastiger als er een tolk mee is in de vorm van een familielid

Het programma is vaak niet ingericht op patienten die (meer) tijd kosten door bijv. psychische belastbaarheid of taalbarriere

Ik vind het moeilijk als de wens van een patient is: Geen mannen aan het bed

Groep 1: COPD

KORTE MEDITATIE

zie blad: practicum longvolume FRC

afname FRC 20% bij rugligging

pauze 15 minuten + longfunctie filmpje

klaar zetten ppt groep 2 Medicatie

Groep 2: Medicatie

uitleg vernevelen: Zie boek blauwe blaadje

VENTOLIN/salbutamol

stimulatie beta 2 receptoren: dilatatie bronchioli door relaxatie gladde spiercellen (efedrine ook!)

sympaticomimetica

selectieve beta 2 stimulantia 

Halverwege de operatie:

van rechter zijligging naar rugligging.

Waar let je op?

Tube te niet te diep --> controle door luisteren met stethoscoop

Hoofd telt!

Eerst afspreken welke kant we opgaan

Decubitus, opnieuw controle ligging 

Bij draaien infuus boven houden, let op blaascatheter

Complicaties zijligging:

ventilatie-perfusie mismatch --> PEEP verhogen

positieve drukbeademing ipv negatieve drukbeademing

Recruteren=openblazen van de longblaasjes handmatig of met machine puf-functie

Wat voor capnogram zie je hieronder?

Niet altijd direct veranderend capno bij verplaatsing van de tube?

Deze bifide golfvorm vertegenwoordigt de differentiële ventilatie van de twee longen. In feite, aangezien de endotracheale tube (ETT) voornamelijk in de rechter hoofdbronchus is gepositioneerd, is de luchtstroom door de rechterlong het best, en vormt het gas uit de rechterlong het eerste (scherpe en steile) deel van de golfvorm. Daarna merkt men een secundaire overgangsfase op, die overeenkomt met het gas uit de linkerlong dat langzaam via de ETT ontsnapt. Natuurlijk, als de linkerlong volledig geïsoleerd zou zijn (d.w.z. dat de cuff zo is opgeblazen dat deze helemaal is afgesloten), zou je deze golfvorm niet zien.

Typisch capnogrambeeld:

Het capnogram kan een bifide (dubbel piekige) of tweefasige expiratoire golf laten zien.

De eerste, steile stijging komt van het CO₂-rijke gas uit de rechterlong, die goed geventileerd wordt.

Daarna volgt een langzamere tweede stijging of “plateaufase”, die ontstaat wanneer CO₂ uit de slechter geventileerde linkerlong langzaam de tube bereikt.

Soms zie je dat het plateau niet vlak is, maar licht hellend of ongelijkmatig, wat duidt op ongelijke ventilatie tussen beide longen.

Beeld: X-Thorax na het positioneren van de patiënt. 

Zijligging --> rugligging.

Wat zie je hier en wat is hier (mogelijk) gebeurd?

Hoe had je dit ook kunnen opmerken?

Hoge beademingsdrukken

Luisteren met stethoscoop (rechts wel ademgeruis, links niet)

Waarom schuift de tube eerder naar rechts?

De rechterhoofdbronchus ligt meer verticaal, bijna in het verlengde van de trachea

Tube naar rechts omdat die hoek makkelijker te bereiken is, door het hart is de aftakking naar links steiler. 

Groep 3: TIVA & Remifentanyl

Allergie of overgevoeligheid of zelfs bijwerking? Veel verwarring. 

Goed uitvragen met tolk pre-operatief!

🔹 Allergie

Een allergie is een afweerreactie van het immuunsysteem op een stof (meestal een medicijn of eiwit) die normaal onschuldig is.
Het lichaam ziet de stof als “vijand” en maakt antilichamen aan (zoals IgE).
Wanneer de patiënt opnieuw in contact komt met die stof, reageert het immuunsysteem heftig.

➤ Kenmerken van een allergie:

Reactie treedt vaak snel op (binnen minuten tot uren)

Kleine hoeveelheid van het middel kan al een reactie uitlokken

Niet dosisafhankelijk (zelfs een heel kleine dosis kan gevaarlijk zijn)

Betrokken: het immuunsysteem

⚠️ Voorbeelden van allergische reacties:

Huiduitslag, galbulten (urticaria)

Jeuk, zwelling van lippen of oogleden (angio-oedeem)

Benauwdheid, bronchospasme

Anafylaxie (levensbedreigend: lage bloeddruk, shock, ademstilstand

Niet-allergische overgevoeligheid

Lijkt klinisch vaak precies op een allergie (jeuk, roodheid, bronchospasme, lage bloeddruk),
maar het immuunsysteem speelt geen rol.

Vaak komt dit door directe mestcelactivatie of histamine-afgifte zonder antistoffen.

Voorbeelden:

Jeuk of roodheid na morfine of atracurium

Reactie op contrastmiddel (zonder IgE)

PECS BLOCK 1 & 2

Pecs I-blok: injectie tussen pectoralis major en minor → blok van n. pectoralis medialis en lateralis.

Pecs II-blok: omvat Pecs I + extra injectie tussen pectoralis minor en serratus anterior → ook bovenste intercostale zenuwen verdoofd.

Serratus plane-blok: injectie tussen serratus anterior en latissimus dorsi → analgesie van laterale thoraxwand.

➡️ Doel: echogeleide interfasciale blokkades voor effectieve pijnstilling van de borstwand, bijvoorbeeld bij mamma-operaties of thoraxtrauma.

Wat zie je?

Wat zie je hier?

Bigeminie met PVC (uniform, regelmatig)

🩺 Samenvatting

Een PVC (premature ventriculaire contractie) is een vroegtijdige prikkel vanuit het ventrikel in plaats van uit de sinusknoop.
Omdat de elektrische activatie anders verloopt dan normaal:

is het QRS-complex breed en afwijkend van vorm (niet zoals bij het basisritme),

en is ook de repolarisatie (T-top) afwijkend.

De atria worden bij een PVC niet geactiveerd, dus de sinusknoop vuurt gewoon door in zijn eigen ritme.
De volgende sinusslag komt daardoor “op tijd”, maar kan niet meteen worden voortgeleid omdat de kamers nog refractair zijn.
Hierdoor ontstaat een volledige compensatoire pauze — de totale tijdsinvulling blijft gelijk aan het normale ritme

➡️ Kort gezegd:
Een PVC is een vroegtijdige, abnormale ventriculaire slag met een brede QRS en een volledige compensatoire pauze.

⚡ Mogelijke oorzaken van PVC’s

PVC’s kunnen zowel bij gezonde mensen als bij hartpatiënten voorkomen.

Functionele (onschuldige) oorzaken:

Stress of angst

Cafeïne, nicotine, alcohol

Vermoeidheid of slaaptekort

Medicatie (bijv. sympathicomimetica)

Pathologische oorzaken:

Ischemische hartziekte (myocardinfarct, coronairlijden)

Elektrolytstoornissen (vooral ↓K⁺, ↓Mg²⁺)Wat is een mogelijke oorzaak?

Pijn

Komt voor bij verhoogde stimulatie van het sympatisch zenuwstelsel

Pijn --> Adrenaline

Vulling van ventrikels is minder door afwezige atriale input (30%) = verminderde output --> RR?

GROEP 4

BIS 

PONV

Hypothermie

Pauze 10 min Groep 4 ppt klaarzetten

Wat is jullie ervaring met de BIS?

Is de BIS aan het verdwijnen?

Wat is een BIS?

De BIS (Bispectral Index) is een verwerkte EEG-parameter die het niveau van bewustzijn of hypnotische werking tijdens anesthesie kwantificeert.

Een sensor wordt op het voorhoofd geplaatst en registreert hersenactiviteit.

De monitor geeft een getal van 0 tot 100:

100 = volledig wakker

0 = geen detecteerbare hersenactiviteit

In de praktijk is een BIS-waarde tussen ongeveer 40-60 ideaal voor algemene anesthesie.

Hierdoor kan de anesthesioloog de dosering van middelen (hypnotica) optimaliseren: niet te licht (bewustzijn) en niet onnodig te diep.

Daarnaast helpt de monitor bij het minimaliseren van risico’s zoals intra­operatief bewustzijn (dat de patiënt iets meekrijgt)

Voordelen van de BIS-monitor tijdens anesthesie

Betere titratie van anesthetica
Je kunt anesthetica (zoals propofol, inhalantia) toedienen op basis van hersenactiviteit in plaats van alleen vitale parameters. Dit kan tot minder gebruik van middelen leiden.

Minder kans op intraoperatief bewustzijn
Studies suggereren dat het gebruik van BIS-monitoring het risico op bewustzijn onder anesthesie kan verlagen.

Snellere recoverie
Iets minder diep of minder lang onder anesthesie kunnen leiden tot snellere ontwaking, kortere PACU-duur, minder misselijkheid. PMC

Extra informatie voor hoogrisicopatiënten
Bij patiënten met cardiovasculaire problemen, obesitas, trauma etc kan BIS bijkomende informatie geven. livoworld.com

Nadelen / beperkingen van de BIS-monitor

Niet perfect voorspellend: Een BIS-waarde > 60 betekent niet gegarandeerd “niet onder” anesthesie, en een waarde < 60 betekent niet automatisch “geen bewustzijn” in alle gevallen. PMC+1

Invloed door medicijnen en omstandigheden: Bepaalde middelen (bijv. ketamine, N2O) of omstandigheden (hypothermie, neurologische aandoeningen) kunnen de BIS-waarde beïnvloeden of ontregelen. Wikipedia+1

Artifactual noise / signaalproblemen: Spieractiviteit (EMG), electrocautery, warming-dekens etc kunnen het signaal verstoren. uomus.edu.iq

Kosten en extra monitoring: Sensoren en monitoren kosten geld; het is een hulpmiddel naast en geen vervanging van klinische opnamen.

Wat zie je hier?

Wat is een mogelijke oorzaak?

allergie?

decubitus door verkeerde polstering van de steunen?

brandwond door de diathermie plaat?

Tijdens de operatie:

Beademingsinstellingen?

Vochtbeleid?

Bloedverlies?

Urineproductie?

Temperatuur? 

Anti-emetica?

Pijnbestrijding (per- en post)?

Controle ligging?

Na de operatie:

Drainproductie?

Urineproductie?

Temperatuur?

Misselijk?

Pijn?

Psychische gesteldheid?

Reflexen --> ijsje?

Wond droog?

Waar let je op tijdens de operatie?

Waar let je op na de operatie?

Haal je een tolk of familie erbij in geval van taalbarriere? En zo ja wanneer?

Hypothermie leidt tot hogere zuurstofconsumptie door rillen,

een vermindering van de bloedstolling door vermindering activatie van stollingsenzymen

Hoe beïnvloedt hypothermie de anesthesie?

A

Verminderde pijnstilling

B

Verhoogd risico op complicaties

C

Snellere uitwerking van anesthesie

D

Betere bewustzijnscontrole

Op de recovery blijft mevr. Dogan onrustig, wat kan er aan de hand zijn?

Blaascatheter

delier

pijn

onbegrip/verdriet/ptss

spierrelaxantia volledig uitgewerkt? Verlengde werking van spierverslappers?

Wat willen jullie verder nog weten?

einde presentatie!!!

eerst stukje boek blauwe blaadjes