Zichtbaar klinisch redeneren in rapportage

• New lesson editor
• Verpleging en verzorging
• Beroepsopleiding

Zichtbaar klinisch redeneren in rapportage

Leerdoel

Aan het einde van de les kun je het belang duiden van klinisch redeneren in rapportage, complexe neurologische casussen analyseren aan de hand van ABCDEF, SOAP/SOEP, SBARR en TIME, en ben je bewust van de juridische verantwoordelijkheid.

Stelling

Een patiënt overlijdt aan een gemiste intracraniële bloeding. In het dossier stond: ‘Patiënt wat suf vandaag.’

Wat vinden jullie van de opmerking 'Patiënt wat suf vandaag' ?

A

Juridisch risicovol

B

Onvoldoende

C

Direct onveilig

D

Acceptabel

''patient wat suf vandaag''

• Geen EMV-score

• Geen pupilcontrole

• Geen vergelijking met baseline

• Geen tijdsbeloop

• Geen analyse

• Geen actie

• Geen arts geïnformeerd

“Dit is niet alleen een matige rapportage.
Dit is potentieel levensgevaarlijk.”

“Stel dat dit bij een incidentenonderzoek terugkomt.
Kun jij aantonen dat jij klinisch hebt geredeneerd?”

Reflectie: observeren, interpreteren, analyseren

Welke stappen onderscheid jij zelf in je rapportage? Wat is het verschil tussen observeren, interpreteren en analyseren?

Systeemgericht rapporteren vs ABCDEF

Ademweg, Breathing, Circulatie, Disability, Exposure, Further: stimuleert analytisch en prioriterend rapporteren.

Systeemgericht

ABCDEF

RESP, CIRC, URO, DIG, NEURO, ADL, Algemeen: vaak lijstjes, minder klinisch denken zichtbaar.

Opdracht:

Gebruik hierbij ABCDE

Voorbeeld rapportage van collega:

Schrijf op welke onderdelen je mist in deze rapportage

Resp:

Ademhaling is rustig

Circ:

zie metingen.

Dig:

Mw at en dronk goed. geen ontlasting gedaan.

Uro:

Mw heeft geurineerd.

Neuro:

Mw is alert, Geen pijnklachten

ADL:

Mw is Afhankelijk

ALG:

Mw is aanwezig

Bekijk deze rapportage en analyseer: Is het klinisch redeneervermogen zichtbaar? Waar mis je het? Welke gevolgen kan dit hebben?

Uitwerking

A – Airway (luchtweg)

• Wat staat er: “Ademhaling is rustig”

• Wat mist:

  • Is de luchtweg vrij?

  • Spreekt mevrouw normaal?

  • Geen tekenen van obstructie (rochelen, slijm, stridor)?

B – Breathing (ademhaling)

• Wat staat er: “Ademhaling is rustig”

• Wat mist:

  • Ademfrequentie, saturatie, diepte van ademhaling

  • Gebruik hulpademhalingsspieren?

C – Circulation (circulatie)

• Wat staat er: “zie metingen”

• Wat mist:

  • Concrete interpretatie van de vitale waarden

  • Trend (stabiel? afwijkend?)

  • Kleur, temperatuur, capillary refill

• Klinisch redeneren mist:

  • Zijn de metingen normaal of afwijkend?

  • Moet er actie worden ondernomen?

D – Disability (neurologisch)

• Wat staat er: “Mw is alert, geen pijnklachten”

• Wat mist:

  • EMV-score of bewustzijnsniveau specifieker

  • Oriëntatie (tijd, plaats, persoon)

• Klinisch redeneren mist:

  • Is dit een verandering t.o.v. eerder?

E – Exposure (overige observaties)

• Wat staat er:

  • Eet en drinkt goed

  • Geen ontlasting

  • Geurineerd

• Wat mist:

  • Interpretatie (is geen ontlasting een probleem?)

  • Huid (wonden, decubitus, kleur)

  • Temperatuur

• Klinisch redeneren mist:

  • Moet er actie komen op het uitblijven van ontlasting?

F – Full set / Further (vervolg & functioneren)

• Wat staat er:

  • ADL afhankelijk

  • “Mw is aanwezig”

• Wat mist:

  • Wat betekent “aanwezig”? (nietszeggend)

  • Waarom ADL-afhankelijk?

  • Welke zorg is ingezet?

  • Evaluatie en plan (wat ga je doen?)

• Klinisch redeneren mist:

  • Doelen en interventies

  • Evaluatie van zorg

Hoe kan je dit verbeteren?

Voeg per onderdeel steeds toe:

• Interpretatie: “Vitale functies stabiel binnen normale waarden”

• Conclusie: “Geen tekenen van achteruitgang”

• Actie/plan: “Beleid voortzetten / observeren / arts informeren”

Verdieping ABCDEF: nadruk op D (Disability)

Draagt bij aan herkennen van neurologische problemen: EMV, pupillen, lateralisatie, spraak en gedrag. Onmisbaar voor snelle interventie!

Vraag:

Wanneer is een EMV-daling van 1 punt klinisch relevant?

• Is de patiënt postoperatief of niet?

• Wat is de baseline?

• Welke component van EMV daalt? (E, M of V?)

• Wat doet de pupilreactie?

• Wat doet de bloeddruk?

• Heeft de patiënt hoofdpijn?

• Is er sprake van antistolling?

“Een EMV-daling van 1 punt is nooit ‘maar 1 punt’.
Het is een verandering in neurologische status.”

Voorbeeld:

Als jij dit alleen rapporteert als: ‘EMV 14’,
is je klinisch redeneren niet zichtbaar.

Leer jezelf aan om dit voortaan te doen:

“EMV gedaald van 15 naar 14 (M6 → M5) in 30 minuten. In combinatie met hypertensie en nieuwe hoofdpijn verdacht voor ICP-stijging. Arts direct geïnformeerd.”

Dat is professioneel redeneren.

Mini casus:

Hoe gebeurt dit bij jullie in de praktijk?

“Patiënt gisteren EMV 15.
Nu EMV 14 (M6 → M5).
RR 230/130.
Nieuwe hoofdpijn.”

Vraag:
Is dit ‘Klinisch redeneren’?

Neurologische observaties onder D

Belangrijkste items

- EMV score - Grootte/reactie pupillen - Verticaliseren (MRC schaal)

- Spraak

- Gedragsverandering

Een patiënt vertoont een daling in het bewustzijn. Bij welke totale EMV-score is de patiënt doorgaans niet meer in staat de eigen luchtweg te beschermen en is intubatie vaak noodzakelijk?

A

EMV-score van 8 of lager.

B

EMV-score van 12 of lager.

C

EMV-score van 10 of lager.

D

EMV-score van 3 (minimale score).

SOAP en SOEP in de neurologie

SOAP

SOAP-rapportage is een gestructureerde methode in de zorg om patiëntgegevens eenduidig vast te leggen via de stappen:

• Subjectief (ervaring cliënt)

• Objectief (waarneming zorgverlener)

• Analyse (conclusie)

• Plan (vervolgacties).

De vier onderdelen van SOAP-rapportage:

• Subjectief (S): Wat de zorgvrager of familie vertelt (ervaringen, symptomen, klachten).

• Objectief (O): Meetbare feiten en observaties door de zorgverlener (bijv. vitale functies, gedrag, uitslagen).

• Analyse (A): De conclusie of interpretatie die de zorgverlener trekt uit de subjectieve en objectieve gegevens

• Plan (P): Het behandelplan, vervolgstappen of acties die worden ondernomen.

SOAP en SOEP in de neurologie

De vier onderdelen van de SOEP-methode:

• Subjectief (S): Wat de cliënt of familie vertelt. Belevingen, klachten, pijn, emoties en eigen ideeën over de situatie.

• Objectief (O): Feitelijke waarnemingen. Meetbare gegevens (bloeddruk, temperatuur), gedrag, uiterlijke kenmerken, of de resultaten van lichamelijk onderzoek.

• Evaluatie (E):

Analyse van de situatie. Hoe de klachten/symptomen zich verhouden tot de diagnose, vergelijking met een eerder moment, of de situatie verbetert of verslechtert.

• Plan (P): De actiepunten. Wat er concreet gaat gebeuren (vervolgdiagnostiek, behandeling, overleg, medicatieaanpassing).

SOEP

• SOEP (Evaluatie): Richt zich meer op wat er al is gedaan en of dat heeft geholpen, vaak gezien als een iets bredere evaluatie.

• SOAP (Analyse): Richt zich specifiek op de analyse van de huidige situatie en de conclusie uit de verzamelde gegevens.

• Gemeenschappelijk: Beide methoden helpen zorgverleners om cliëntinformatie gestructureerd vast te leggen en te zorgen voor een duidelijk overzicht.

Verschil SOAP en SOEP:

TIME-model: wondrapportage bij decubitus

Tissue, Infection/Inflammation, Moisture, Edge: hoe pas je TIME toe bij een neurologische patiënt met een doorligwond?

Vergeet niet:

Gebruik procenten %

VB:

1. 60% rood granulatieweefsel

2. 30% geel fibrine

3. 10% necrose

Analyseren: slecht wondrapportagevoorbeeld

Bekijk deze foutieve wondrapportage. Waar ontbreken objectieve feiten? Waar is het klinisch redeneren onvoldoende?

Rapportage:

“Wond op stuit ziet er rustig uit.
Beetje rood.
Niet heel nat.
Verband verschoond.
Patiënt had er wat last van.
Ziet er verder goed uit.”

Rapportage:

“Wond op stuit ziet er rustig uit.
Beetje rood.
Niet heel nat.
Verband verschoond.
Patiënt had er wat last van.
Ziet er verder goed uit.”

• Hoe groot is de wond?

• Welke graad decubitus?

• Welk type weefsel?

• Hoeveel exsudaat?

• Welke kleur?

• Geur?

• Randen?

• Maceratie? *

• Pijnscore?

• Verandering t.o.v. gisteren?

• Wat is de analyse?

• Wat is het plan?

Maak bij deze wond de juiste rapportage via het TIME-model

SBARR uitgewerkt

Situation, Background, Assessment, Recommendation, Readback. Richt je op duidelijke aanbeveling én assertiviteit: wat zeg je, hoe baken je af?

Rollenspel: SBARR in actie

In tweetallen: oefen SBARR met nadruk op professionele bewoording en duidelijke aanbeveling.

Observatiecriteria voor het rollenspel

Beoordeel: zijn situatie en aanbeveling helder? Krijgt de ander de relevante informatie? Is de communicatie assertief en professioneel?

Eindcasus: teamwork en rapportage

Werk in groepjes van 3 de volledige eindcasus uit: - ABCDEF - Sterke SOAP - Heldere SBARR - Wondrapportage via TIME

Reflectie eindcasus

Eindcasus – Meneer Jansen, 62 jaar – Voorbeeldoplossing

1. ABCDEF-analyse

A – Airway: Vrij, spreekt korte zinnen maar met dysartrie, geen obstructie
B – Breathing: RR 22/min, oppervlakkig door pijn, Sat 96% op kamerlucht, geen gebruik van hulpademhalingsspieren
C – Circulation: BP 160/95 mmHg, HR 98/min, perifere circulatie goed, huid licht warm bij incisie
D – Disability: Suf, dysartrie, kracht linksarm 3/5, linkerbeen 4/5, Babinski links positief, alertheid wisselend
E – Exposure: Incisie fronto-pariëtaal 10 cm, rood, lichte zwelling, wondvocht met een beetje bloed, randen strak maar intact
F – Fluids/Functional status: Urineproductie 250 ml/4 uur, mobiliteit beperkt, hulp nodig bij beduitstap, risico op decubitus

Reflectie eindcasus

2. SOAP-notitie

S – Subjectief:

• Patiënt meldt pijn score 6/10, misselijkheid, voelt zich moe en “licht in het hoofd”

O – Objectief:

• RR 22/min, HR 98/min, BP 160/95 mmHg, Temp 37,4°C, Sat 96%

• Incisie 10 cm, rood, lichte zwelling, wondvocht met beetje bloed, randen strak

• Neurologisch: dysartrie, kracht linksarm 3/5, linkerbeen 4/5, Babinski links positief

• Mobiliteit beperkt, hulp nodig bij beduitstap

A – Assessment:

• Postoperatieve pijn, lichte wondinflammatie zonder duidelijke infectie

• Neurologische status matig veranderd: linkszijdig krachtverlies en dysartrie → alertheid en mogelijke complicatie postoperatief

• Misselijkheid postoperatief

P – Plan:

• Continue monitoring vitale functies en neurologische status

• Pijnmedicatie PRN geven en effect evalueren

• Mobilisatie stimuleren met hulp, decubituspreventie

• Arts informeren over wondstatus en neurologische veranderingen

• Anti-emetica bij misselijkheid

---

Reflectie eindcasus

3. SBARR-voorbeeld

S – Situation:
“Meneer Jansen, postoperatief dag 2 na craniotomie, meldt pijn 6/10, misselijkheid, is suf en heeft dysartrie.”

B – Background:
“62 jaar, hypertensie, hypercholesterolemie, medicatie: lisinopril, atorvastatine, dexamethason, paracetamol. Geen allergieën. Postoperatieve orders: vitale functies 4-uurs, mobilisatie met hulp, pijnmedicatie PRN.”

A – Assessment:
“Incisie fronto-pariëtaal 10 cm, rood, lichte zwelling, wondvocht met beetje bloed. Neurologisch: kracht linksarm 3/5, linkerbeen 4/5, Babinski links positief, dysartrie. Vitale functies stabiel, lichte koorts, pijn score 6/10.”

R – Recommendation:
“Adviseer beoordeling door arts voor mogelijke postoperatieve complicatie of beginnende wondinflammatie. Continue observatie neurologische status en wond. Beoordeling pijnmedicatie en misselijkheid. Stimuleer mobilisatie met hulp.”

Reflectie Eindcasus

4. Wondrapportage via TIME

T – Tissue: Incisie fronto-pariëtaal 10 cm, intact weefsel, geen necrose
I – Infection/inflammation: Lichte roodheid, lichte zwelling, wondvocht met een beetje bloed, geen geur, geen pus
M – Moisture: Lichte vochtafscheiding, geen verweekte huid, wondranden droog
E – Edge: Randen strak, intact, geen nieuwe huid zichtbaar, geen rafeling

Samenvatting: essentiële inzichten

Klinisch redeneren zichtbaar maken in rapportage is cruciaal voor patiëntveiligheid, kwaliteitszorg en je eigen professionele aansprakelijkheid.

Een patiënt heeft een EMV-daling van 15 naar 14 binnen 30 minuten. Welke combinatie maakt deze verandering het meest verdacht voor een stijging van de intracraniële druk?

A

Normale bloeddruk en geen hoofdpijn

B

Nieuwe hoofdpijn en hypertensie

C

Saturatie 99% en goede mobiliteit

D

Geen pijnklachten en normale temperatuur

Welke rapportage laat het beste zichtbaar klinisch redeneren zien?

A

“Patiënt wat suf vandaag.”

B

“EMV 14.”

C

“EMV gedaald van 15 naar 14 (M6 → M5) in 30 minuten, gecombineerd met hypertensie en nieuwe hoofdpijn. Arts direct geïnformeerd.”

D

“Patiënt reageert iets trager.”

3. Wat ontbreekt er vooral aan deze rapportage binnen de C van ABCDEF?

“Circ: zie metingen.”

A

De temperatuur van de patiënt

B

De interpretatie en trend van de vitale waarden

C

De urineproductie

D

De mobiliteit van de patiënt

Welke uitspraak over SOAP en SOEP is correct?

A

SOAP richt zich meer op evaluatie van eerder handelen

B

SOEP bevat geen plan

C

SOAP gebruikt analyse van de huidige situatie, SOEP focust meer op evaluatie

D

SOEP wordt niet gebruikt in de neurologie

Bij welke EMV-score is een patiënt doorgaans niet meer goed in staat de eigen luchtweg te beschermen en is intubatie vaak noodzakelijk?

A

12 of lager

B

10 of lager

C

8 of lager

D

3

Tin ainda algun pregunta?