Medicatie-incidenten (2)

Medicatie incident (2)

1 / 18

Slide 1: Slide

WelzijnMBOStudiejaar 1

This lesson contains 18 slides, with interactive quizzes and text slides.

Lesson duration is: 45 min

Items in this lesson

Medicatie incident (2)

Slide 1 - Slide

Lesdoelen

Benoemen wat een medicatie-incident is.
Benoemen van de rol van apothekersassistenten m.b.t. medicatie-incidenten.
Analyseren van een medicatieincidenten

Slide 2 - Slide

terugblik, wat zijn Bijwerkingen?

Slide 3 - Mind map

Wat is een medicatie-incident?

Slide 4 - Mind map

Medicatie incidenten zijn ongewenste effecten van geneesmiddelen als gevolg van het foutief gebruik van geneesmiddelen

Slide 5 - Slide

Veelvoorkomende medicatieincidenten

vergissingen:

verkeerd doosje uit de lade
sterkte van het geneesmiddel
inbrengen op de verkeerde patiënt
te weinig/geen medicatiehistorie
leesfout

Slide 6 - Slide

Slide 7 - Slide

Enkele voorbeelden uit de praktijk

(geneesmiddelenverwisseling)

Perfan - Perfalgan
clobetasol- clobetason
modafinil- modalim
cefotaxim- ceftriaxon
cefuroxim- ceftazidim
lorazepam- loratadine

Slide 8 - Slide

Slide 9 - Slide

Oefening

Slide 10 - Slide

Casus: Nortriptyline overdosering door tekortschietende eerste uitgifte

Een man die medicatie voor stoppen met roken krijgt, ontvangt van een internetapotheek twee verpakkingen nortriptyline tabletten van 25 mg van verschillende merken.

Beide verpakkingen verschillen in drie opzichten.:

1. de dosering op het apotheeketiket anders, wel is de startdatum van beide verpakkingen gelijk.

2.de doosjes een ander uiterlijk.

3. groot verschil in het aantal tabletten per doosje.

De totaal geleverde hoeveelheid is genoeg voor een gebruik van ruim drie maanden. De patiënt kreeg geen mondelinge of schriftelijke uitleg.

In het doosje met het kleinste aantal, 90 stuks, staat het opbouwschema op het etiket. Op het andere doosje met 200 stuks staat de onderhoudsdosering: 1 maal daags 3 tabletten. De patiënt weet niet hoe hij de medicatie moet gebruiken. Op de verpakking met de voor de patiënt meest begrijpelijke tekst staat ‘1 maal daags 3 tabletten’. Hij neemt uit beide doosjes 3 tabletten, in totaal 6 tabletten nortriptyline, en neemt ze in één keer in. De patiënt wordt onwel en belt 112.

Na opname in het ziekenhuis herstelt hij volledig.

Slide 11 - Slide

Wat ging er mis?

Slide 12 - Open question

Waarom ging het mis?

• Het doosje met het opbouwschema en het doosje voor de onderhoudsdosering hebben dezelfde startdatum. Waarschijnlijk is het recept voor het opbouwschema gelijk klaargemaakt met dat voor de onderhoudsdosering. Beide doosjes werden in één keer geleverd.

• De patiënt ontving van de apotheek geen mondelinge of schriftelijke eerste uitgifte begeleiding. De patiënt moest het doen met de tekst op de doosjes.

• De patiënt zag niet in dat beide doosjes hetzelfde geneesmiddel bevatten en begreep het opbouwschema niet.

Slide 13 - Slide

Oplossing/aanbeveling

• Geef een goede mondelinge én schriftelijke eerste uitgifte begeleiding Bij stoppen met roken zijn er specifieke opbouwschema’s.

• (nooit) hetzelfde geneesmiddel in meerdere verpakkingen waarbij het gebruik per verpakking verschilt.

• Lever geen verschillende merken van hetzelfde geneesmiddel in één keer af.

Vertel aan de patiënt dat het geneesmiddel, geleverd in twee verpakkingen van een verschillend merk, toch hetzelfde geneesmiddel bevat en verifieer of de patiënt dit begrijpt.

Slide 14 - Slide

Lesdoelen

Benoemen wat een medicatie-incident is.

Benoemen van de rol van apothekersassistenten m.b.t. medicatie-incidenten.

Analyseren van een medicatieincidenten

Slide 15 - Slide

Afsluiting medicatieveiligheid

laaggeletterheid, MFB's, polyfarmacie, 1e en 2e uitgifte gesprek, opname/ontslag,therapietrouw, bijwerkingen en medicatie-incidenten

Slide 16 - Slide

Wat neem je mee?

Slide 17 - Mind map

Slide 18 - Slide