Klinisch redeneren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Klinisch redeneren

Klinisch redeneren

Waarom is klinisch redeneren zo belangrijk?

Lesdoelen

• Je kunt benoemen wat de 6 stappen van klinisch redeneren van Marc Bakker zijn
• Je past de stappen van klinisch redeneren  toe op een casus
• Je maakt gebruik van verschillende redeneerhulpen

Klinisch redeneren 

• Doe je continue als verpleegkundige 
• Theorie koppelen aan praktijk
• Volgens een methode gegevens analyseren en acties uitzetten op een systematische manier. 
  

Het doel van klinisch redeneren is om onderbouwd tot een beslissing te komen welke zorg voor een zorgvrager nodig is.

Wanneer

• Bij de dagelijkse zorg
• Tijdens verandering in de gezondheidssituatie 
• Continue proces (Beroepsmatig handelen)

De vier O's van Redeneren

• Observeren (feiten)
• Ordenenen (van gedachten)
• Oordelen (diagnosticeren, constateren of vaststellen)

• Overdenken van het geheel

Rood = stop

Oranje = waarschuwing

Groen = veilig

Stappen & redeneerhulpmiddelen

1. Stap 1: oriënteren op situatie (bijv. SBAR/MEWS/ABCDE)

Stap 1a: informatie verzamelen, stap 1b: risicoanalyse,  stap 1c: collega informeren indien nodig

2. Stap 2: mogelijke problemen in kaart brengen (Omaha/gordon)

Stap 2a: gegevens ordenen, stap 2b: hypothesen formuleren, stap 2c verbanden leggen.

3. Stap 3: Aanvullende observaties en onderzoeken (bijv. observatielijst of meting)

4. Stap 4: verpleegkundig beleid (PES/smart)

5. Stap 5: verloop monitoren (SOAP)

6. Stap 6: reflectie (STARRT)

Stap 1. Oriëntatie op de situatie

Redeneervaardigheden

• Met behulp van SBAR actuele situatie in kaart brengen.
  

S = (situatie) Mentale en fysieke gezondheidstoestand

B = (background) Bestaande of eerder doorgemaakte ziekte etc.

A = Meetgegevens, mogelijke oorzaken (werkdiagnose), urgentie van de situatie.

R = aanbevelingen ten aanzien van consultatie etc.

(R) = samenvatten en herhalen

• Samenwerken en communiceren met collega's

Welke redeneerhulpen ken je?

Veel gebruikte redeneerhulpen

• ABCDE
• EWS
• SIRS
•  FAST
• SCEGS
• AMVIL
• EMV
• VALTIS
• DOS
• .......
  
  

STAP 1 Mevr. De Wit

A = Je kijkt of de luchtweg vrij is. Dit is het geval. Er is geen sprake van obstructie.

B = De ademhaling van mevrouw is rustig, een frequentie van 12 keer per minuur en geeft geen bijgeluiden. Mevrouw is niet kortademig. 

C = P - 84 regelmatig / RR - 140/85    Geen afwijkingen in circulatie.   Huid voelt warm aan. Mevrouw heeft op het toilet geurineerd en je signaleert dat de urine stinkt.

D = Mevrouw is bij bewustzijn en reageert op aanspreken. Het valt je op dat mevrouw verward overkomt. Daarop besluit je de bloedsuiker te prikken, 6.8 dus niet afwijkend.  Mevrouw is verder goed aanspreekbaar en kan vertellen waar zij last van heeft.

E = Mevrouw heeft een temperatuur van 38.3, wat hoger is dan de normaalwaarde. Het betekent dat er iets aan de hand is in het lichaam. Verder zie je tijdens de ADL geen bijzonderheden aan de huid

Stap 2

Mogelijke problemen in kaart brengen

Redeneervaardigheden

Je kunt beredeneren:

• Welke zorg thema's betrokken zijn
• Wat de bestaande of te verwachten problematiek is
• Wat de prioriteiten zijn

(ICF, Gordon, Omaha, Positieve gezondhied, Triple C, DSM 5)

STAP 2: Mevr. De Wit

Door uitkomsten stap 1 denk je dat mevrouw een UWI heeft en je voert urineonderzoek uit. 

Het is belangrijk dat je snel een diagnose hebt, in verband met risico op een delier. Mevrouw is al ADL afhankelijk en er is een risico op ontregeling bloedsuiker. Zij belt de verpleeghuisarts en gebruikt hierbij de SBARR

De SBARR

Hallo u spreekt met ... van afdeling Waterlelie in verpleeghuis Zonneoord. Spreek ik met de dienstdoende verpleeghuisarts? Ik bel over mevrouw De Wit, geboortedatum 09-03-1936, van kamer 25. Zij geeft aan zich niet lekker te voelen, heeft pijn bij het plassen en komt wat verward over

De SBARR

Mevrouw is zorgafhankelijk wegens een onderbeenamputatie. Ze gebruikt medicijnen in verband met diabetes. Mevrouw wil niet gereanimeerd worden. 

De SBARR

Mevrouw heeft een bloeddruk van 140/85, een temperatuur van 38,3 en haar bloedsuiker is 6,8. Ik heb op basis van de klachten de urine gestickt en deze is positief. Daarom denk ik aan een urineweginfectie. 

SBARR

Zou u in dit geval antibiotica kunnen voorschrijven? En weet u al wat u gaat voorschrijven? Misschien kan ik nu alvast een tablet geven? Wil u zo snel mogelijk langskomen om mevrouw te beoordelen?

SBARR

Oke, dus u komt de cliënt vanmiddag beoordelen. U wilt antibiotica voorschrijven in het geval van een urineweginfectie, maar ik kan dit moment nog geen medicatie geven. 

Stap 3.

Aanvullende onderzoeken en observaties

Redeneervaardigheden

Als verpleegkundige wordt verwacht dat je kunt beredeneren:

• welke vorm(en) van aanvullend onderzoek van belang is/zijn en wat er uitgezocht moet worden
• wat de verwachte uitkomsten zijn wanneer de uitkomsten urgent/ ernstig zijn. 

Anamnese

Aanvullende onderzoek

Gericht op het bevestigen van de diagnose, het uisluiten van differentiaal diagnosen en het (dis) functioneren van organen en orgaansystemen. Zoals bijvoorbeeld:

• Anamnese (ALTIS)
• Lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumonderzoek
• Beeldvormend onderzoek
• Fysiologisch functieonderzoek

STAP 3: Mevr. De Wit

Het urineonderzoek is positief. De klachten zijn hiermee verklaard. Soms kan nog aanvullend onderzoek nodig zijn om andere diagnoses uit te sluiten. (zoals bijvoorbeeld ook klachten van benauwdheid waardoor koorts ook te wijten kan zijn aan mogelijke pneoumonie)

Stap 4.

Klinisch (verpleegkundig) beleid bepalen

Redeneervaardigheden

Als verpleegkundige wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:

• Welke interventies en protocollen nodig zijn
• Wie er geconsulteerd moet worden
• Hoe de patiënt begeleid moet worden
• Hoe de zelfzorgfuncties benaderd worden

STAP 4: Mevr. De Wit

Je denkt mee met de arts en bedenkt welke interventies nodig zijn om de gezondheidssituatie te verbeteren. Je weet dat goed drinken in deze situatie belangrijk is (zorgt voor doorspeling nieren en gunstig effect op bestrijden van de infectie). Zij gebruikt intakelijst (streven 2 liter per 24 uur)

Zorgdossier: regelmatige tijden actief drinken aanbieden. Start DOS. Starten bloedsuiker dagcurve. Noteren dat medicatie gewijzigd is. Informeren kinderen en mogelijkheid extra bezoek. Extra begeleiding. 

Stap 5.

Het verloop monitoren (Klinisch verloop)

Redeneervaardigheden

Als verpleegkundige wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:

• Wat het gewenste verloop van de casus op de korte en lange termijn kan zijn; wat de prognose daavan is
• Wat het ongewenste verloop van de casus op korte en lange termijn kan zijn; welke complicaties kunnen optreden, wat de risico's van de behandeling zijn en wat de prognose daarvan is. 

STAP 5: Mevr. De Wit

Je kijkt naar gewenste en ongewenste situatie:

Gewenste: 1 tot 2 dagen na start AB nemen klachten af. verwardheid neemt af, bloedsuiker stabiel en mevrouw neemt weer deel aan activiteiten.

Ongewenste: AB slaat niet aan, klachten nemen toe. Verhoogde kans ontregeling bloedsuikers. AB slaat aan, maar verwardheid neemt toe. Mevrouw krijgt bijwerkingen van de AB wat kan resulteren op maagdarmklachten of allergische reactie.

Stap 6.

Reflectie (Nabeschouwing)

Redeneervaardigheden

Als verpleegkundige wordt van je verwacht dat je kunt beschouwen:

• Waar en wanneer de patientveiligheid niet optimaal was
• Waar en wanneer de kwaliteit van de beroepsbeoefening niet optimaal was
• Waar en wanneer er sprake was van een ethisch dilemma
• Wat je van de casus geleerd hebt

STAP 6: Evaluatie

Heb je voldoende kennis om de situatie te beredenren, ga na hoe je gehandeld hebt en of het adequaat is, wat het resultaat is van jouw handelen en wat je er van geleerd hebt.