Klinisch redeneren

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Klinisch redeneren

Dinsdag 24-11 

Isabelle de Vries

Meisje van 11 weken

Presentatie SEH 1.00 uur s’ nachts ivm incident verstijven en niet ademen.

Anamnese

Anamnese

Een incident doorgemaakt waarbij moeder haar verstijft zag liggen met grote ogen. Op de buik gedraaid waarna ze weer ging ademen. Klein beetje slijm uit de mond gekomen, geen oude voeding.  Geen kleur verandering. Na incident een paar minuten nog wat onrustig, daarna rust en goed contact mee te maken. Niet buiten bewustzijn geweest. 

Voeding rond 21.30 gegeven, geen problemen met voeding. 

Heeft al 6x eerder een incident hebben doorgemaakt van stokkende ademhaling. Afgelopen zaterdag ook met verstijving van de ledematen. Ouders wilden 2-6 de huisarts daarover bellen.  Geen koorts gemeten, niet ziek geweest, niet verkouden. 

Mictie en ontlasting: gb

Voeding: borstvoeding, met avondfles.

Voorgeschiedenis

Aterm, goede start.

april 2020: opname ivm eenmalig koorts, bij aanvullend onderzoek geen afwijkingen. DD omgeving dd virale infectie.

april 2020: SEH presentatie ivm wisselend huilen dd darmkrampen dd reflux. Geen aanwijzingen voor pathologie gevonden.

Fam: broertje 2 jaar met meerdere incidenten, zonder oorzaak

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek

Resp: 24 /min,  Temp: 37 °C,  SpO2: 98 %,  PR: 139 /min

In eerste instantie slapen. Bij onderzoek wakker worden.

Fontanel open en in niveau. CR<2sec, in oro: gb, vochtige slijmvliezen.

Pul: bdz goedinkomend ademgeruis, geen bijgeluiden

Cor: S1S2, geen souffle.

Abd: soepel, lever niet palpabel. Aa femorales +/+

Huid: geen afwijkingen

Neuro: PEARL, symmetrische bewegingen, normotoon.

Lichamelijk onderzoek 

Lichamelijk onderzoek

   

Neurologisch onderzoek

Vitale parameters

Differentiaal diagnose

• Neurologisch (epilepsie, neuromusculaire aandoeningen, centraal hypoventilatie syndroom)
• Infectieus (bronchiolitis, BLWI, sepsis, meningitis , UWI)
• Gastrointestinaal (reflux,  slikdysfunctie)
• Metabool 
• Intoxicatie  (medicatie, koolstofmonoxide)
• Kindermishandeling
• Cardiopulmonaal (ritmestoornis,  obstructieve apneu, lanryngomalacie, vasculaire ring)
• ECI (BRUE/ALTE)

Centraal hypoventilatie syndroom

Ondines curse

1:200.000 kinderen

Chromosomale afwijking

Autonome zenuwstelsel

• Neurologisch (epilepsie, neuromusculaire aandoeningen, centraal hypoventilatie syndroom)
• Infectieus (bronchiolitis, BLWI, sepsis, meningitis , UWI)
• Gastrointestinaal (reflux,  slikdysfunctie)
• Metabool 
• Intoxicatie  (medicatie, koolstofmonoxide)
• Kindermishandeling
• Cardiopulmonaal (ritmestoornis,  obstructieve apneu, lanryngomalacie, vasculaire ring)
• ECI (BRUE/ALTE)

11 weken oude meisje met meermaals incidenten van verstijven en niet meer ademen dd BRUE dd verslikincident dd epilepsie dd infectie (geen verhaal van koorts) dd hypoglycaemie (echter spontaan herstel) 

Aanvullend onderzoek?

1. Ja
2. Nee

Opname?

1. Ja
2. Nee

Beleid

- Opname ter observatie

- Monitor observatie minimaal 24uur

- Filmen incident, camera op de kamer

Beloop opname

1x incident door moeder gezien, geen afwijkingen aan de monitor gezien. Incident niet kunnen filmen

Aanvullend onderzoek?

Aanvullend onderzoek

ECG: sinusritme, ventrikelfreq 138/min, PR interval is 80 ms, QRS 120 ms, QT internval 280 ms, Qtc. 443, intermediaire hartas, geen afwijkende p-toppen, normaal QRS complex, geen RVH of LVH, geen t-top geen afwijkingen : normaal ECG.

 

Lab: Hb 8.0, CRP<0.5, L 7.8, leuco diff: niet afwijkend, BG: gb

Gluc 4.9

USED: L29, E25

ICC neurologie 

EEG verricht. Conclusie: voor leeftijd normaal achtergrondpatroon, geen epileptiforme verschijnselen

Epilepsie onwaarschijnlijk, niet uit te sluiten.

Beleid: expectatief.

Diagnose?

Conclusie

Status na meerder incidenten van verstijven en niet meer ademen eci.

Lab, ECG en EEG niet afwijkend.

DD BRUE, DD gastro-esofageale reflux 

Verder aanvullend onderzoek?

1. Ja
2. Nee

Polyslaapsomnografie?

Beleid

- Expectatief

- Nutriton toevoegen

- Als zich weer incidenten voordoen contact opnemen, indien mogelijk incident filmen

Take home

- Anamnese en LO leidend

- Brede DD

- BRUE = diagnose per exclusionem

- Donderdag onderwijs over protocol/ NvK richtlijn!