Herpes zoster

• New lesson editor
• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 5

Introductie

Welke ziekte is dit?

waterpokken

Welke ziekte is dit?

Gordelroos

Herpes Zoster virus

Herpes zoster

• Reactivatie van varicella zoster

• Geeft inflammatie van de DRG en de bijbehorende zenuw

Symptomen

• Uitslag

• Unilaterale pijn volgens dermatoom

HZ reactivatie

3 fases:

• Acute HZ gerelateerde pijn

  • Duurt max. 30 dagen

• Subacute pijn

  • Pijn die blijft na genezen van de blaasjes

  • EN verdwijnt 3 maanden na onset

• Post herpetische neuralgie (PHN)

  • Nog geen volledige consensus

  • Pijn 3 maanden na onset

Na 3 maanden heeft X% nog pijnklachten

A

50 %

B

18 %

C

32 %

D

12%

Na 12 maanden heeft X% nog pijnklachten

A

7 %

B

14 %

C

10 %

D

18 %

Acute HZ gerelateerde pijn

• Begint vaak met prodromale pijn (voor blaasjes)

• 3-5 per 1000 personen per jaar

• Gaat vaak vanzelf over

• 5 - 30% ontwikkeld post herpetische neuralgie

Risicofactoren PNH (Post herpetische neuralgie)

Noem een aantal RF

Risicofactoren PNH

• Oudere leeftijd

• Vrouwelijk geslacht

• Immunosuppressiva

• Prodromale pijn

• Ernstige uitslag \blaasjes

• Ernstige acute pijn

Hoe word een herpes zoster neuritis vaak omschreven door patienten ?

HZ neuritis

Wordt vaak beschreven als:

• Brandend, diep, jeukend, tintelend, zeurend, stekend

• Geassocieerd met:

  • Tactiele allodynie: pijn bij lichte aanraking

    • bijv. kleding op de huid doet pijn

  • Koude allodynie: pijn veroorzaakt door kou

Pathofysiologie

Reactivatie van HZ

• Vaak opgelopen in de kindertijd

• Immuniteit voor het virus verminderd (leeftijd of immuundeficientie)

• Virus verspreid zich vanuit DRG via het axon naar de dermis

• Pijn is gerelateerd aan ontsteking van de sensibele zenuwen

• Blaasjes in de opperhuid kunnen besmettelijk zijn voor mensen die nog geen natuurlijke immuniteit hebben

Post herpetische neuralgie: 2 processen hypothese

Sensitistatie: perifeer en centraal

• Perifeer:

  • Zenuwen beschadigd

    • ontstekings mediatoren verlagen de prikkeldrempel van nociceptoren

    • verhogen de gevoeligheid

    • pathologische en spontane ontladingen, lagere drempels voor temperatuur, mechanisch en hyperalgesie

• Centraal:

  • Door perifere zenuw beschadiging nociceptoren

  • plastische veranderen CSZ --> versterking en verminderden inhibitie pijn signalen

Post herpetische neuralgie: 2 processen hypothese

• Zenuw beschadiging:

  • Ernstige ontsteking -> neuronale afsterving

  • Zwelling, verdrukking, ischemie, schade -> neuronale afsterving

• Motorische defecten: 0.5% van de patienten met HZ

  • Myotoom aangedaan

Verschillende fenotypes

• Sensorische verlies (meest voorkomend)

• Thermische toename

• Thermische afname met mechanische toename

Verschillende fenotypes

• Fenotype: irritable nociceptor:

  • Behouden gevoelsfunctie

  • Uitgesproken allodynie met verlaagde pijndrempel voor druk

  • Vermindering van pijn bij infiltratie LA

• Oorzaak: mogelijk upregulatie van Na kanalen

  • Reageert goed: capsaïcine en lidocaïne

  • Natriumkanaalblokkers zoals oxcarbazepine.

Wat betreft mechanistische categorisering wordt het ‘prikkelbare nociceptor’-fenotype gekenmerkt door behouden gevoelsfunctie, uitgesproken dynamische mechanische allodynie met een verlaagde pijndrempel voor druk, en vermindering van pijn bij infiltratie met een lokaal anestheticum. Men denkt dat dit fenotype wordt veroorzaakt door de opregulatie van natriumkanalen en het is aangetoond dat het goed reageert op topische capsaïcine en lidocaïne, evenals op natriumkanaalblokkers zoals oxcarbazepine.

Een deafferentatie-fenotype kan ontstaan door vernietiging van neuronen door het virus in het dorsale wortelganglion (DRG). Dit fenotype wordt gekenmerkt door gevoelsverlies (inclusief verlies van thermische en vibratoire waarneming) zonder prominente thermische allodynie. Mechanische allodynie kan echter secundair optreden doordat A-beta-vezels de spinothalamische banen activeren, bekend als fenotypische ‘switches’, samen met druk-hyperalgesie en temporele sommatie, wat wijst op centrale sensitisatie. In één studie kwam dit fenotype voor bij 10,8% van de individuen. Bij individuen met deafferentatiepijn kunnen, naast gabapentinoïden en antidepressiva, neuromodulerende therapieën zoals repetitieve transcraniële magnetische stimulatie mogelijk voordeel bieden.

Verschillende fenotypes

• Fenotype: Deafferentatie fenotype

  • Kan ontstaan door vernietiging neuronen door het virus in DRG

  • Gevoelsverlies (inclusief verlies van thermische en vibratoire waarneming) zonder prominente thermische allodynie.

  • Een studie: 10.8% van de individuen

  • Gabapentinoïden en antidepressiva

  • Neuromodulerende therapieën zoals repetitieve transcraniële magnetische stimulatie mogelijk voordeel bieden.

Een deafferentatie-fenotype kan ontstaan door vernietiging van neuronen door het virus in het dorsale wortelganglion (DRG). Dit fenotype wordt gekenmerkt door gevoelsverlies (inclusief verlies van thermische en vibratoire waarneming) zonder prominente thermische allodynie. Mechanische allodynie kan echter secundair optreden doordat A-beta-vezels de spinothalamische banen activeren, bekend als fenotypische ‘switches’, samen met druk-hyperalgesie en temporele sommatie, wat wijst op centrale sensitisatie. In één studie kwam dit fenotype voor bij 10,8% van de individuen. Bij individuen met deafferentatiepijn kunnen, naast gabapentinoïden en antidepressiva, neuromodulerende therapieën zoals repetitieve transcraniële magnetische stimulatie mogelijk voordeel bieden.

Diagnose

Noem een aantal mogelijke bevindingen bij het LO

Lichamelijk onderzoek

• Uitslag en roodheid

  • Unilateraal

  • Gaat niet over de midline

• Papules

• Blaasjes in het pijnlijke dermatoom

• Herstellende blaasjes/korstjes

• Allodynie: 45-75%

PHN:

• Littekens, hypo of hyperpigmentatie

Kwantitatief sensorisch testen

Waarom zou je kwantitatief sensorisch testen?

QST waarom belangrijk?

• Kan aanwijzingen geven over het onderliggende pijnmechanisme

• Karakteriseren van het fenotype is belangrijk om behandelregime vast te kunnen stellen

Bij patiënten met PHN kan een mozaïek van somatosensorische veranderingen worden waargenomen. Deze variëren tussen individuele patiënten en zijn een uiting van onderliggende pathofysiologische processen.
Sensorische veranderingen kunnen zich uiten als hyperalgesie, allodynie en gevoelsverlies, wat kan worden gekwantificeerd met kwantitatieve sensore testing (QST).
QST beoordeelt somatosensorische functies, zoals thermische detectiedrempels voor de waarneming van koude, warmte en paradoxale warmtegevoelens; thermische pijndrempels voor koude en hete prikkels; mechanische detectiedrempels voor aanraking en vibratie; mechanische pijngevoeligheid; en tolerantie voor pijnlijke prikkels.

Het kan aanwijzingen geven over het onderliggende pijnmechanisme (bijv. verminderde geconditioneerde pijnmodulatie en temporele sommatie wijzen op centrale sensitisatie), over het type zenuwbeschadiging (bijv. in A-beta-, A-delta- of C-vezels), en over overlevende afferente zenuwvezels.
Zoals hierboven vermeld, is het karakteriseren van het somatosensorische fenotype van PHN belangrijk om gepersonaliseerde behandelregimes vast te stellen.

Preventie

Preventie

• Risico neemt toe wanneer de immuniteit afneemt

• Vaccinatie kan de immuniteit versterken

“Het risico op gordelroos (HZ) neemt toe wanneer de immuniteit afneemt. Vaccinatie kan de immuniteit tegen het varicella-zostervirus (VZV) versterken.
Studies naar Shingrix, een HZ-vaccin, toonden aan dat het 97% effectief was in het voorkomen van HZ bij patiënten van 50–69 jaar met een gezond immuunsysteem. Bij patiënten ouder dan 70 jaar was het 89% effectief.

De werkzaamheid van Shingrix in het voorkomen van het ontwikkelen van PHN was 89%–91% bij patiënten met een gezond immuunsysteem en 68%–91% bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, afhankelijk van de onderliggende aandoening.

Als een patiënt in het verleden HZ heeft gehad, is aangetoond dat Shingrix toekomstige episodes van gordelroos kan voorkomen.

Vaccinatie is dus een veelbelovende preventiemethode voor zowel HZ als PHN.”

T.a.v. studies gedaan naar de vaccinatie

Hoe effectief in het voorkomen van herpes zoster

Leeftijd 50-69 jaar

A

100%

B

89%

C

97%

D

75%

Preventie: studies naar Shingrix (HZ vaccin)

• Voorkomen van HZ

  • Lft 50-69 jaar met gezond immuunsysteem = 97% effectief

  • Lft > 70 jr = 89% effectief

“Het risico op gordelroos (HZ) neemt toe wanneer de immuniteit afneemt. Vaccinatie kan de immuniteit tegen het varicella-zostervirus (VZV) versterken.
Studies naar Shingrix, een HZ-vaccin, toonden aan dat het 97% effectief was in het voorkomen van HZ bij patiënten van 50–69 jaar met een gezond immuunsysteem. Bij patiënten ouder dan 70 jaar was het 89% effectief.

De werkzaamheid van Shingrix in het voorkomen van het ontwikkelen van PHN was 89%–91% bij patiënten met een gezond immuunsysteem en 68%–91% bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, afhankelijk van de onderliggende aandoening.

Als een patiënt in het verleden HZ heeft gehad, is aangetoond dat Shingrix toekomstige episodes van gordelroos kan voorkomen.

Vaccinatie is dus een veelbelovende preventiemethode voor zowel HZ als PHN.”

T.a.v. studies gedaan naar de vaccinatie

Hoe effectief in het voorkomen ontwikkelen PHN

bij een gezond immuunsysteem

A

91-89%

B

89-79%

C

79-69%

D

65%

Preventie: studies naar Shingrix (HZ vaccin)

• Voorkomen ontwikkelen PHN

  • 89%–91% bij patiënten met een gezond immuunsysteem

  • 68%–91% bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem

“Het risico op gordelroos (HZ) neemt toe wanneer de immuniteit afneemt. Vaccinatie kan de immuniteit tegen het varicella-zostervirus (VZV) versterken.
Studies naar Shingrix, een HZ-vaccin, toonden aan dat het 97% effectief was in het voorkomen van HZ bij patiënten van 50–69 jaar met een gezond immuunsysteem. Bij patiënten ouder dan 70 jaar was het 89% effectief.

De werkzaamheid van Shingrix in het voorkomen van het ontwikkelen van PHN was 89%–91% bij patiënten met een gezond immuunsysteem en 68%–91% bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, afhankelijk van de onderliggende aandoening.

Als een patiënt in het verleden HZ heeft gehad, is aangetoond dat Shingrix toekomstige episodes van gordelroos kan voorkomen.

Vaccinatie is dus een veelbelovende preventiemethode voor zowel HZ als PHN.”

https://www.rivm.nl/gordelroos/gordelroosvaccinatie#voorwie

Kosten ongeveer 500 e

Behandelopties

Treatment options The objectives of treating pain from acute HZ are (1) reducing the severity and duration of pain; (2) accelerating the recovery of epidermal defects and preventing secondary infections; and (3) preventing or reducing the disease burden of PHN. The objectives of the treatment of PHN are pain alleviation and improvement in QoL. Currently, different types of analgesic drugs, integrative therapies including psychotherapy, and procedural interventions are available. Systemic analgesic drugs include NSAIDs, opioids, anti-depressants, antiepileptics, and N-methyl-d-aspartate (NMDA) antagonists. Topical agents include capsaicin cream, lidocaine cream, and locally injected anesthetics. Additionally, there are multiple interventional treatment options such as epidural injections, PRF, nerve blocks, and SCS. At present, there is no consensus regarding the most effective treatment for PHN.

Behandelendoelen

1. Verminderen ernst en duur van de pijn

2. Versnellen herstel van de epidermale defecten en voorkomen secundaire infecties

3. Voorkomen dan wel verminderen van de ziektelast van PHN

Doelen:

• Pijn verminderen

• Qol verbeteren

Treatment options The objectives of treating pain from acute HZ are

(1) reducing the severity and duration of pain;

(2) accelerating the recovery of epidermal defects and preventing secondary infections; and

(3) preventing or reducing the disease burden of PHN.

The objectives of the treatment of PHN are pain alleviation and improvement in QoL.

Mogelijkheden

• Systemische medicatie

  • NSAID's, opiaten, antidepressiva, entiepileptica, NMDA antagonisten

• Topicale middelen

  • Capsaicine creme, lidocaine creme

• Lokaal geinjecteerde anesthetica

Additioneel:

• Epidurale injectie

• PRF

• SCS

Currently, different types of analgesic drugs, integrative therapies including psychotherapy, and procedural interventions are available. Systemic analgesic drugs include NSAIDs, opioids, anti-depressants, antiepileptics, and N-methyl-d-aspartate (NMDA) antagonists. Topical agents include capsaicin cream, lidocaine cream, and locally injected anesthetics. Additionally, there are multiple interventional treatment options such as epidural injections, PRF, nerve blocks, and SCS. At present, there is no consensus regarding the most effective treatment for PHN.

Binnen welke termijn moet antivirale therapie worden gestart?

Farmacologische behandeling: antivirale middelen

• Antivirale middelen:

  • Remmen virale replicatie

  • Minder zenuwbeschadeging

  • Lagere incidentie PHN

  • En versnellen genezing blaasjes en huidleasies

  • Voorkomen vorming van nieuwe blaasjes

• Binnen 72 uur eerste symptomen:

  • Start antivirale middelen: aciclovir, famciclovir of valaciclovir

• Na 72 uur:

  • Geen bewijs voor antivirale middelen

Antivirale medicijnen, zoals aciclovir, famciclovir of valaciclovir, moeten worden gestart binnen 72 uur na het optreden van de klinische symptomen. Er is geen bewijs voor enige effectiviteit na 72 uur bij patiënten met ongecompliceerde gordelroos (HZ).
Bij immunocompetente patiënten zijn de doseringen van famciclovir en valaciclovir respectievelijk 500 mg en 1000 mg, driemaal per dag gedurende 7 dagen.
Bij immuungecompromitteerde patiënten is de dosering van famciclovir 1000 mg driemaal per dag gedurende 10 dagen, terwijl aciclovir intraveneus moet worden toegediend.
Antivirale medicatie versnelt het verdwijnen van de blaasjes of korsten, de genezing van huidlaesies en voorkomt de vorming van nieuwe laesies.
Door virale replicatie te remmen, vermindert antivirale therapie waarschijnlijk de zenuwbeschadiging, wat resulteert in een lagere incidentie van PHN. Daarom moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart.

Farmacologische behandeling: antiviraal + Cortico' s

• Kunnen de ernst van de acute pijn verminderen

• Cochrane: = NIET effectief voorkomen PHN

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005582.pub5/epdf/full

Corticosteroïden, toegevoegd aan antivirale medicatie, kunnen de ernst van acute zoster-gerelateerde pijn verminderen.
Echter, in één studie werd geen versnelde genezing van huidlaesies waargenomen.
Een Cochrane-review onderzocht het effect van orale corticosteroïden op het voorkomen van PHN en concludeerde dat ze niet effectief zijn.

Farmacologische behandeling: antiviraal + opiaten

• Veel gebruikte strategie om acute HZ pijn te verminderen

• Narratieve review: aanzienlijke verlichting van pijn

• Voor acute pijn:

  • Tramadol: NNT 4.7 voor 50% pijnreductie

  • Sterke opiaten: NNT 4.3 voor 50% pijnreductie

• Langdurig gebruik opiaten: ook ernstige bijwerkingen

Conclusie: routinematig NIET aangeraden

en narratieve (of verhalende) review:

bespreekt wat er bekend is over een onderwerp, legt verbanden tussen verschillende studies, geeft interpretaties van de auteurs,

en biedt een breed, verhalend overzicht van het onderzoeksgebied.

Kenmerken

Geen strakke methodologie voor het selecteren van studies (in tegenstelling tot systematische reviews).

Meer ruimte voor interpretatie, uitleg en theorie.

Nadeel

Minder objectief en minder geschikt om harde conclusies te trekken, omdat de selectie van studies niet strikt gecontroleerd is.

NNT = 10 → je moet 10 mensen behandelen om bij 1 persoon een extra voordeel te zien

Opioïde pijnstilling naast antivirale medicatie is een veelgebruikte strategie om acute HZ-gerelateerde pijn te beheersen. Zoals vermeld in een eerdere narratieve review, biedt het gebruik van opioïden een aanzienlijke verlichting van acute HZ-gerelateerde pijn.
Voor acute HZ-gerelateerde pijn heeft tramadol een ‘number needed to treat’ (NNT) van 4,7 (3,6–6,7) voor 50% pijnreductie, en sterke opioïden hebben een NNT van 4,3 (3,4–5,8).
Langdurig gebruik van opioïden heeft ernstige bijwerkingen, zoals opioïdafhankelijkheid en stoornissen in middelengebruik, en wordt daarom niet routinematig aanbevolen.”**

Farmacologische behandeling: Methadon

• Opiaat en NMDA receptorantagonist

• Remt heropname van serotonine en noradrenaline

  • moduleert pijnprikkels

  • verminderde ontwikkeling van hyperalgesie en opiaat tolerantie

• Gebruikt in de behandeling van acute en chronische pijn

• Er zijn GEEN RCT's uitgevoerd om de effectiviteit te beoordelen

BW: constipatie, misselijkheid, sedatie, ademhalingsdepressie, jeuk, endocrien gerelateerde afwijkingen en verlenging van het QT-interval (torsade de pointes)

“Methadon, een NMDA-receptorantagonist, wordt gebruikt bij de behandeling van acute en chronische pijn.
Er is echter geen gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) uitgevoerd om de effectiviteit van methadon bij acute HZ-gerelateerde pijn of bij PHN-patiënten vast te stellen.

Als NMDA-receptorantagonist die ook de heropname van serotonine en noradrenaline remt, kan methadon pijnprikkels moduleren, wat leidt tot een verminderde ontwikkeling van hyperalgesie en opioïdtolerantie.

Ondanks de gunstige effecten van methadon omvatten de bijwerkingen, vergelijkbaar met andere opioïden, constipatie, misselijkheid, sedatie, ademhalingsdepressie, jeuk, endocrien gerelateerde afwijkingen en verlenging van het QT-interval, wat torsade de pointes kan uitlokken.”

Farmacologische behandeling: Antidepressiva

• Eerstelijns behandeling

  • Amitriptilline of nortriptilline

    • TCA

    • NNT 3.0 voor 50% pijnreductie

  • Duloxetine \ venlafaxine

    • SNRI

    • NNT 6.4 voor 50% pijnreductie

Antidepressiva zijn een eerstelijnsbehandeling voor PHN. Zowel tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline of nortriptyline, als serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s), zoals duloxetine of venlafaxine, worden gebruikt.
Tricyclische antidepressiva hebben een NNT van 3,0 (3,0–4,4) voor 50% pijnreductie, en SNRI’s hebben een NNT van 6,4 (5,2–8,4) op basis van verschillende gecontroleerde studies.

Anti-epileptica spelen een belangrijke rol bij de behandeling van acute HZ-gerelateerde pijn en PHN. De meest gebruikte anti-epileptica zijn gabapentine en pregabaline.
Twee onderzoeken maten het effect van gabapentine op PHN en concludeerden dat het effectief was vergeleken met placebo. De gepoolde NNT voor 50% pijnreductie was 4,4 (3,3–6,1).
Daarnaast verzamelden de auteurs ook gegevens uit twee onderzoeken naar pregabaline versus placebo, waarbij een gepoolde NNT voor 50% pijnreductie van 4,9 (3,7–7,6) werd gerapporteerd.

Sinds de vorige review is één studie gepubliceerd die het toevoegen van prednison aan de standaardbehandeling (antivirale medicatie en carbamazepine) voor acute HZ-gerelateerde pijn ondersteunt.
In tegenstelling tot eerdere studies en reviews vonden de auteurs van deze laagwaardige, niet-gerandomiseerde studie een snellere pijnvermindering en een vroegere genezing van huidlaesies vergeleken met standaardbehandeling

Farmacologische behandeling: Anti epileptica

• Belangrijke rol in de behandeling van acute en PHN

• Meest gebruikt: pregabaline en gabapentine

  • Gabapentine

    • NNT 4.4 voor 50% pijn reductie

  • Pregabaline

    • NNT 4.9 voor 50% pijn reductie

Anti-epileptica spelen een belangrijke rol bij de behandeling van acute HZ-gerelateerde pijn en PHN. De meest gebruikte anti-epileptica zijn gabapentine en pregabaline.

Twee onderzoeken maten het effect van gabapentine op PHN en concludeerden dat het effectief was vergeleken met placebo. De gepoolde NNT voor 50% pijnreductie was 4,4 (3,3–6,1).

Daarnaast verzamelden de auteurs ook gegevens uit twee onderzoeken naar pregabaline versus placebo, waarbij een gepoolde NNT voor 50% pijnreductie van 4,9 (3,7–7,6) werd gerapporteerd.

Medicamenteus

• GEEN nieuwe inzichten ten opzichte van de oude richtlijn

Lokaal

• Voordeel:

  • Weinig systemische bijwerkingen

  • Aantrekkelijke optie voor de oudere populatie.

• 8% Capsaïcine

  • significante pijnreductie gedurende 2-8 weken na pleister

• Lidocaine 5%

  • gemiddelde pijn vermindering na 8 weken

    
    

Topische middelen voor pijnbestrijding hebben weinig systemische bijwerkingen, waardoor ze een aantrekkelijke optie zijn bij een oudere populatie met meerdere comorbiditeiten.

Topische middelen die vaak in de klinische praktijk worden gebruikt voor de behandeling van PHN zijn lidocaïne en capsaïcine in crème- en pleistervorm.

Literatuur die vóór de vorige versie van de richtlijn werd gepubliceerd, toonde de werkzaamheid aan van de capsaïcine-patch (8%) en de lidocaïnepleister van 5%.
Patiënten die een 8% capsaïcinepatch ontvingen, ervoeren een significante vermindering van pijn in de weken twee tot acht na toepassing, vergeleken met patiënten die een controlepatch kregen.
Van de patiënten die een 5% lidocaïne-medicamenteuze pleister ontvingen, bereikte 51,7% ten minste matige pijnverlichting na acht weken behandeling.

In de vorige versie van deze richtlijn (2011 en 2015) werd een Cochrane-review aangehaald waarin onvoldoende bewijs werd gevonden om topische lidocaïne als eerstelijnsbehandeling voor PHN aan te bevelen.
Deze review is inmiddels ingetrokken en er is nieuw bewijs beschikbaar gekomen dat het gebruik van topische lidocaïne ondersteunt

Lokaal

Lidocaine en capsaïcine creme of pleister

• Oude richtlijn Cochrane review: onvoldoende bewijs

• NIEUW BEWIJS --> ondersteund gebruik van topische lidocaine !

Topische middelen voor pijnbestrijding hebben weinig systemische bijwerkingen, waardoor ze een aantrekkelijke optie zijn bij een oudere populatie met meerdere comorbiditeiten.

Topische middelen die vaak in de klinische praktijk worden gebruikt voor de behandeling van PHN zijn lidocaïne en capsaïcine in crème- en pleistervorm.

Literatuur die vóór de vorige versie van de richtlijn werd gepubliceerd, toonde de werkzaamheid aan van de capsaïcine-patch (8%) en de lidocaïnepleister van 5%.
Patiënten die een 8% capsaïcinepatch ontvingen, ervoeren een significante vermindering van pijn in de weken twee tot acht na toepassing, vergeleken met patiënten die een controlepatch kregen.
Van de patiënten die een 5% lidocaïne-medicamenteuze pleister ontvingen, bereikte 51,7% ten minste matige pijnverlichting na acht weken behandeling.

In de vorige versie van deze richtlijn (2011 en 2015) werd een Cochrane-review aangehaald waarin onvoldoende bewijs werd gevonden om topische lidocaïne als eerstelijnsbehandeling voor PHN aan te bevelen.
Deze review is inmiddels ingetrokken en er is nieuw bewijs beschikbaar gekomen dat het gebruik van topische lidocaïne ondersteunt

Intracutane injecties acute HZ

• 12 weken na de interventie: incidentie PHN (statistisch significant!)

  • 10.2% interventie groep

  • 29.2% in de controle groep

• Na 12 weken na de interventie: incidentie PHN (NIET statistisch significant!)

  • 6,1% interventie groep

  • 18.8% in de controle groep

https://sci-hub.se/10.1016/j.pmn.2017.09.002

Twaalf weken na de interventie was de incidentie van PHN 10,2% in de interventiegroep versus 29,2% in de controlegroep (p = 0,019). Na 24 weken was dit verschil niet langer statistisch significant (6,1% vs. 18,8%, p = 0,059). Het zou echter klinisch relevant kunnen zijn.

Intracutane injecties acute HZ

• Aangedane dermatoom plus een eronder en erboven

  • 1 injectie met Ropivacaine met methylprednisolon: in totaal 15 ml

  • vs fysiologisch zout

• Na 1 week:

  • Significant verschil in VAS (2,6 ± 2,3 vs. 4,0 ± 2,7)

• Na 4 weken:

  • (1,0 ± 1,9 vs. 2,1 ± 2,2), in het voordeel van de interventiegroep

• Na 12 weken:

  • Effect verdwenen

https://sci-hub.se/10.1016/j.pmn.2017.09.002

Intracutane injecties worden gebruikt als behandeling voor acute HZ-gerelateerde pijn.
Het effect van één enkele infracutane injectie met methylprednisolon gecombineerd met ropivacaïne, vergeleken met een injectie met alleen fysiologisch zout in het aangedane dermatoom, liet een significant verschil zien in VAS-pijnscores na 1 week (2,6 ± 2,3 vs. 4,0 ± 2,7) en na 4 weken (1,0 ± 1,9 vs. 2,1 ± 2,2), in het voordeel van de interventiegroep. Het behandelingseffect verdween bij de follow-up na 12 weken.

Samenvatting

• Antivirale middelen effectief in eerste 72 uur

• Eerste lijn therapie: antidepressiva, gabapentines

• Opiaten zijn effectief, niet standaard gebruiken vanwege BW

• Er is geen studie met bewijs voor capsaicin 8% (wel gebruikt en goedgekeurd)

• Lidocaine pleister kan pijn bij PHN verminderen

• Intracutane injecties met LA werken kortdurend

Summary Different local treatments are available for clinical use, with antidepressants and gabapentinoids considered first-line therapies, antivirals being effective when administered within 72 h, and opioids being efficacious but associated with a greater risk of harm.

Local, nonsystemic treatment has the major advantage of fewer systemic side effects in a population at high risk for side effects. There are no new studies reporting on the efficacy of capsaicin 8% for PHN, but capsaicin 8% is widely used in clinical practice, being approved in several countries for this condition. A lidocaine patch can reduce pain intensity in patients suffering from PHN and may be more beneficial in individuals with allodynia.

Intracutaneous injections are helpful for short time periods in HZ while repetitive injections with local anesthetic and steroid may reduce VAS pain scores for up to 6 months, but can cause subcutaneous fat atrophyu

Interventionele opties

Ten opzichte van vorige richtlijn

• Epidurale injectie

  • Vorige richtlijn:

    • cortico's en LA als aanvullende therapie --> superieur voor een periode tot een maand bij acute HZ gerelateerde pijn

  • Paravertebrale injecties met corticosteroïden en LA verminderen de pijn tijdens de actieve fase van HZ (hoog kwaliteit bewijs)

  • Nieuwe richtlijn

    • Aanvullende RCT

      • GEEN verschil tussen interlaminaire en transforaminale epidurale corticosteroiden injecties tot 3 maanden na de procedure!

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30045594/

Epidurale en paravertebrale injecties (bijv. van lokale anesthetica en/of glucocorticoïden)
In de vorige richtlijn werd epidurale injectie met corticosteroïden en lokaal anestheticum als aanvullende therapie als superieur bevonden aan alleen standaardzorg (orale antivirale en analgetische medicatie) voor een periode tot 1 maand bij de behandeling van acute HZ-gerelateerde pijn.

Een aanvullende RCT die sinds de vorige richtlijnen is gepubliceerd, liet geen verschil zien tussen interlaminaire en transforaminale epidurale corticosteroïde-injecties tot 3 maanden na de procedure.

De vorige richtlijn rapporteerde bewijs van hoge kwaliteit dat paravertebrale injecties van corticosteroïden met lokale anesthetica de pijn verminderen tijdens de actieve fase van HZ.

Epiduraal of paravertebrale injecties

• Acute HZ gerelateerde pijn

  • KUNNEN overwogen worden

• Subacute PHN

  • Lage kwaliteit bewijs tav epidurale injectie

Epidurale of paravertebrale injecties van lokale anesthetica en/of glucocorticoïden kunnen overwogen worden bij de behandeling van acute HZ-gerelateerde pijn.

Voor de behandeling van subacute PHN was er bewijs van lage kwaliteit dat epidurale injecties ondersteunt. V

Voor de behandeling van PHN was het bewijs voor een continue epidurale infusie van lage kwaliteit.

Geen van de onderzochte studies bij HZ of PHN heeft onderzocht of epidurale of paravertebrale injecties leiden tot een grotere pijnvermindering in vergelijking met standaardtherapie.

PRF vorige richtlijn

• PRF intercostaal zenuw

  • bewijs van matige kwaliteit tav pijnvermindering gedurende 6 maanden

• PRF DRG

  • bewijs van zeer lage kwaliteit tav pijnvermindering gedurende 6 maanden

Sinds vorige richtlijn. Meerdere nieuwe studies....

De vorige richtlijn stelde dat er bewijs van matige kwaliteit was dat PRF (pulsed radiofrequency) van de intercostale zenuw de pijn gedurende 6 maanden vermindert bij patiënten met PHN.

Er was ook bewijs van zeer lage kwaliteit dat PRF toegepast op het dorsale ganglion (DRG) de pijn gedurende 6 maanden vermindert bij patiënten met PHN\Sinds de publicatie van de vorige richtlijn zijn meerdere studies verschenen die de werkzaamheid van PRF beoordelen.

PRF nieuwe richtlijn

• Geeft significante pijn vermindering gedurende 3 maanden

  • igv (sub) acute HZ en PHN

• Geen vergelijkende studies beschikbaar tussen PRF intercostaal vs DRG

PRF biedt significante pijnverlichting gedurende meer dan drie maanden bij patiënten met (sub)acute HZ en PHN.
Omdat er maar weinig studies zijn die PRF vergelijken met een schijnbehandeling, is het niet mogelijk om een nauwkeurige NNT te berekenen.

Er bestaan geen vergelijkende studies tussen PRF van de intercostale zenuwen en PRF van de dorsale wortelganglia (DRG), maar zowel preklinische als klinische studies — waaronder één uitgevoerd bij post-thoracotomie neuropathische pijn (de meest voorkomende locatie voor HZ en PHN) — tonen aan dat PRF van de DRG superieur is.

Spinal cord stimulation

• Bewijs voor effectiviteit is van lage kwaliteit

• Erg invasief

• Conclusie artikel: er is meer onderzoek nodig

Omdat het bewijs voor de effectiviteit van SCS bij PHN-patiënten van lage kwaliteit is en SCS een invasieve behandeling is, is er meer onderzoek nodig voordat SCS als een routinematige behandeling voor PHN kan worden aanbevolen.

Stellatum blokkade

• Weinig evidence en van lage kwaliteit dat sympatische blokkade acute HZ pijn

• GEEN bewijs voor toepassing bij PHN

Sympathische zenuwblokkade
In de vorige update werd laagwaardig bewijs gevonden dat sympathische (stellatumganglion) zenuwblokkades de duur van acute gordelroos-gerelateerde pijn verminderen. Er was ook zeer laagwaardig bewijs dat sympathische zenuwblokkades geen betekenisvolle pijnverlichting bieden bij patiënten met PHN.

In de vorige richtlijn werd een dubbelblinde studie beschreven waarin pijnverlichting en het optreden van PHN werd vergeleken bij 64 patiënten met acute gordelroos. Zij werden willekeurig ingedeeld in een groep die een stellatumganglionblokkade kreeg met een lokaal anestheticum en corticosteroïd, of een placebo-groep die een zoutoplossing kreeg. Alle patiënten ontvingen pregabaline en paracetamol als noodmedicatie. De auteurs vonden lagere pijnscores, hogere tevredenheidspercentages en een lagere incidentie van PHN gedurende 6 maanden follow-up in de interventiegroep.

Samenvatting
Er is laagwaardig bewijs voor het gebruik van sympathische zenuwblokkades bij de behandeling van acute gordelroos-gerelateerde pijn, maar er is geen bewijs voor toepassing bij de behandeling van PHN.

Intrathecale injecties

• RCT vier wekelijkse intrathecale injecties met methylprednisolonacetaat opgelost in lidocaïne

• Werd vroegtijdig stopgezet vanwege gebrek aan werkzaamheid

• Bovendien rapporteerden patiënten in de interventiegroep zelfs meer pijn

• PLUS aanwijzingen voor toxiciteit van intrathecaal methylprednisolonacetaat

CONCLUSIE:

Gezien de risico's en de onduidelijke klinische voordelen word intrathecale toediening van methylprednisolonacetaat bij PHN-patiënten niet aanbevolen.

Intrathecale injectie
In de vorige update van de richtlijn werd de intrathecale toediening van corticosteroïden voor PHN geëvalueerd. Een RCT waarin vier wekelijkse intrathecale injecties met methylprednisolonacetaat opgelost in lidocaïne werden gegeven, werd vroegtijdig stopgezet vanwege gebrek aan werkzaamheid. Bovendien rapporteerden patiënten in de interventiegroep zelfs meer pijn.

Tegelijkertijd kwamen er aanwijzingen naar voren over de toxiciteit van intrathecaal methylprednisolonacetaat. Deze RCT, in combinatie met nieuwe veiligheidsgegevens, stond haaks op een eerdere — en controversiële — studie die een positief effect suggereerde voor intrathecaal methylprednisolonacetaat.

Samenvatting
Gezien de risico’s van deze behandeling en de onduidelijke klinische voordelen wordt de intrathecale toediening van methylprednisolonacetaat bij PHN-patiënten niet aanbevolen.

Samenvatting

• De behandeling van acute HZ en PHN is complex en uitdagend

• De meest belangrijke behandeling bij acute HZ gerelateerde pijn is AVT starten binnen 72 uur

• Aanvullende symptomatische behandeling

  • TCA: NT\AMT

  • Anti epileptica

• Indien de pijn onvoldoende verminderd

  • overweeg: epidurale injecties, PRF van DRG

• Effectief behandelen PHN

  • capsaïcine en lidocaïne

Algemene samenvatting
De behandeling van acute gordelroos-gerelateerde pijn (HZ) en postherpetische neuralgie (PHN) is complex en vaak uitdagend

De belangrijkste behandeling voor acute HZ-gerelateerde pijn is antivirale therapie die binnen 72 uur na het begin van de symptomen moet worden gestart.

Aanvullende symptomatische behandelingen omvatten pijnstillers volgens de WHO-pijnladder, tricyclische antidepressiva (zoals nortriptyline) en anti-epileptica (zoals gabapentine). Wanneer de pijn onvoldoende vermindert, kunnen interventionele behandelingen worden overwogen, zoals epidurale injecties met een lokaal anestheticum en corticosteroïd, of pulsed radiofrequency (PRF) van het dorsale wortelganglion (DRG).

Effectieve behandelingen voor PHN zijn onder andere topische middelen zoals capsaïcine en lidocaïne, evenals orale medicatie zoals antidepressiva of anti-epileptica.

De meest veelbelovende interventionele behandelingen voor PHN zijn PRF van het DRG of van het ganglion van Gasser.

De gemiddelde kwaliteit van de recent gepubliceerde studies is laag, en een aanzienlijk deel van de onderzoeken vertoont een matig tot hoog risico op bias.