2020.01.28.CoRaad Labcursus - schildklier en bijnier

28 januari 2020 - Joost Besseling
CoRaad Labwaardencursus
1 / 55
next
Slide 1: Slide
Zorg en WelzijnBeroepsopleiding

This lesson contains 55 slides, with interactive quizzes and text slides.

time-iconLesson duration is: 70 min

Items in this lesson

28 januari 2020 - Joost Besseling
CoRaad Labwaardencursus

Slide 1 - Slide

Leerdoelen
Na deze cursus kun je:
  • de differentiaaldiagnose bij schildklierafwijkingen noemen
  • laboratoire workup bij schildklierafwijkingen noemen
  • de basale differentiaal diagnose van te snel of te langzaam werkende bijnier noemen
  • laboratoire workup bij te snel of te langzaam werkende bijnier noemen

Slide 2 - Slide

Opzet
Vorm 
  • Waar kan; interactief (inloggen mbv code linksonderin het scherm)
  • Onderbreek bij onduidelijkheden

Inhoud
  • Hypothyroidie (20 min)
  • Hyperthyreoidie (20 min)
  • Pauze (10 min)
  • Bijnier (60 min)


Slide 3 - Slide

Aan welke ziekten denk je bij
de term 'hypothyreoidie'?

Slide 4 - Mind map

Hypothyreoidie
Primair (= in de schildklier)
  • Hashimoto
  • Iatrogeen (thyreoidectomie)
  • Medicamenteus
  • Congenitaal
  • Jodiumdeficientie
  • Infitratie (bv amyloidose,
     hemochromatose)
Secundair (= boven de schildklier)
  • Hypofyse uitval (Sheehan syndroom, 
     infiltratie, tumor, bloeding, trauma)
  • THS deficientie
  • Hypothalamus aandoening (tumor,
     infiltratie)

Slide 5 - Slide


Je bent huisarts en ziet mw V (56 jaar) ivm vermoeidheid, gewichtstoename, obstipatie en haaruitval. Je denkt aan hypothyreoidie. Welke labwaarde vraag je als eerste aan?
A
Vrij T4
B
Totaal T4
C
Totaal T3
D
TSH

Slide 6 - Quiz


Je bent huisarts en ziet mw V (56 jaar) ivm vermoeidheid, gewichtstoename, obstipatie en haaruitval. Je denkt aan hypothyreoidie. Wat verwacht je van het TSH? En van het vrij T4?
A
TSH verhoogd Vrij T4 verhoogd
B
TSH verlaagd Vrij T4 verhoogd
C
TSH verhoogd Vrij T4 verlaagd
D
TSH verlaagd Vrij T4 verlaagd

Slide 7 - Quiz

Schildklier as

Slide 8 - Slide

Schildklier as
Wat is er aan de hand als zowel het TSH als vrij T4 verlaagd is?

Slide 9 - Slide


Bij mw V (56 jaar) zijn het TSH verhoogd (11 mU/L; n = 0.4 - 4.0) en vrij T4 verlaagd (5pmol/L; n = 9 - 23). Je weet dat 90%-95% van de patiënten met een primaire hypothyroidie de ziekte van Hashimoto heeft. Welke labwaarde vraag je aan om deze diagnose te bevestigen?
A
anti-TPO-antistoffen
B
TBG (Thyroid binding globulin)
C
TRH
D
Vrij T3

Slide 10 - Quiz

TSH verhoogd, normaal vrij T4
Stel dat het TSH bij mw V (56 jaar) 6.2 mU/L is en het vrij T4 12 pmol/L (normaal). Wat is de diagnose? Hoe behandel je patiënte?

Slide 11 - Slide

Aan welke ziekten denk je bij
de term 'hyperthyreoidie'?

Slide 12 - Mind map

Hyperthyreoidie
Primair (= in de schildklier)
  • Graves
  • Toxisch multinodulair struma
  • Toxisch adenoom
  • TSH receptor mutatie
  • Medicamenteus
Secundair (= boven de schildklier)
  • TSH producerend hypofyse adenoom
  • Thyroid hormoon resistentie
    Thyrotoxicose (zonder klinische hyperthyreoidie)
    • Subacute thyreoiditis
    • Stille thyreoiditis
    • Schildklierdestructie (medicamenteus,
       radiotherapie)
    • Thyrotoxicosis factitia

      Slide 13 - Slide


      Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Welke labwaarde zoekt u als eerste in de verwijsbrief?
      A
      anti-TPO-antistoffen
      B
      TSH
      C
      Vrij T3
      D
      Vrij T4

      Slide 14 - Quiz


      Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Wat verwacht je van TSH en vrij T4?
      A
      TSH verhoogd Vrij T4 verhoogd
      B
      TSH verlaagd Vrij T4 verhoogd
      C
      TSH verhoogd Vrij T4 verlaagd
      D
      TSH verlaagd Vrij T4 verlaagd

      Slide 15 - Quiz

      Schildklier as

      Slide 16 - Slide


      Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt verlaagd (<0.1 mI/L), maar het vrij T4 is normaal. Wat is de volgende labwaarde die je aanvraagd?
      A
      anti-TPO-antistoffen
      B
      TRH
      C
      Tg (thyroglobuline)
      D
      Vrij T3

      Slide 17 - Quiz


      Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt verlaagd (<0.1 mI/L) en het vrij T4 verhoogd (34 pmol/L). Je vermoedt de ziekte van Graves. Welke labwaarde vraag je aan om dit te bevestigen?
      A
      Anti-TPO-antistoffen
      B
      Anti-TSH-receptor antistoffen
      C
      Thyroglobuline
      D
      TRH

      Slide 18 - Quiz


      Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt verlaagd (<0.1 mI/L) en het vrij T4 verhoogd (34 pmol/L). Mevrouw is verder ziek: rillerig, koorts, malaise en de schildklier is pijnlijk bij palpatie. Welk lab vraag je aan?
      A
      BSE en leukocyten
      B
      Glucose
      C
      Leverlab (ALAT, GGT, AF en bilirubine)
      D
      Nierfunctie en elektrolyten (K, Na, U en kreat)

      Slide 19 - Quiz


      Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, met het TSH <0.1 mI/L en het vrij T4 van 34 pmol/L. Ze is bekend met anorexia nervosa en je denkt dat ze misschien levothyroxine slikt om af te vallen (thyrotoxicosis factitia). Welke labwaarde vraag je aan om dit vermoeden te bewijzen?
      A
      TBG
      B
      Thyroglobuline
      C
      TRH
      D
      Vrij T3

      Slide 20 - Quiz


      Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt echter verhoogd (8.5 mU/L) en het vrij T4 is ook verhoogd (31 pmol/L). Wat is het volgende onderzoek wat je aanvraagt? 
      A
      CT thorax
      B
      Echo hals met evt punctie
      C
      MRI hersenen
      D
      Schildklierscintigrafie

      Slide 21 - Quiz


      Wrap up: sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

      N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd
      TSH 0.2 mU/L (L)
      Vrij T4 25 pmol/L (H)
      Anti-TPO-antistoffen: afwezig
      Anti-TSH antistoffen: aanwezig
      Thyroglobuline: normaal
      TSH 12 mU/L (H)
      Vrij T4: 4 pmol/L (L)
      Anti-TPO-antistoffen: aanwezig
      Anti-TSH antistoffen: afwezig
      Thyroglobuline: verlaagd
      TSH 0.2 mU/L (L)
      Vrij T4 25 pmol/L (H)
      Anti-TPO-antistoffen: afwezig
      Anti-TSH antistoffen: afwezig
      BSE 45mm/u (H)
      Hashimoto
      Ziekte van Graves
      Schildklier adenoom
      Subacute thyreoiditis
      Thyrotoxicosis factita

      Slide 22 - Drag question

      Aan welke labwaardes en testen
      denk je als je aan de bijnier denkt?

      Slide 23 - Mind map

      Bijnier - sex, salt, stress
      Sex
      • 5% v/d testosteron productie
      • Androgeen defincientie bij vrouwen:
         bestaat niet
      Salt - aldosteron (hypo en hyper)
      • aldosteron 
      • renine
      • ratio
      • natrium
      • kalium

        Slide 24 - Slide

        Bijnier - sex, salt, stress
        Stress - hypercortisolisme 
        • Cortisol
        • ACTH
        • CRH
        • Dexamethason suppressietest
        • 24-uurs urine cortisol
        Stress - hypocortisolisme
        • Cortisol
        • ACTH
        • Synacthen test
        • Metyrapontest
        Stress - feochromocytoom
        • Plasma metanefrines
        • 24-uurs urine metanefrines
        Stress - hypoadrenalinisme
        • niet met het leven verenigbaar...

        Slide 25 - Slide


        Je bent internist en ziet meneer V (46 j), die is verwezen ivm hypertensie, mogelijk obv primair hyperaldosteronisme. Wat verwacht je van het kalium en het natrium in zijn serum? 
        A
        hypokaliemie hyponatriemie
        B
        hypokaliemie hypernatriemie
        C
        hyperkaliemie hypernatriemie
        D
        hyperkaliemie hypernatriemie

        Slide 26 - Quiz


        Je bent internist en ziet meneer V (46 j), die is verwezen ivm hypertensie, mogelijk obv primair hyperaldosteronisme. Wat verwacht je van het aldosteron en renine?
        A
        aldosteron laag renine laag
        B
        aldosteron laag renine hoog
        C
        aldosteron hoog renine laag
        D
        aldosteron hoog renine hoog

        Slide 27 - Quiz


        Je bent internist en ziet meneer V (46 j), die is verwezen ivm hypertensie, mogelijk obv hyperaldosteronisme. Hij vertelt dat hij dagelijks 200 gram drop eet. Wat verwacht je van het aldosteron en renine?
        A
        aldosteron laag renine laag
        B
        aldosteron laag renine hoog
        C
        aldosteron hoog renine laag
        D
        aldosteron hoog renine hoog

        Slide 28 - Quiz

        Pseudohyperaldosteronisme
        glycyrrhizine
        11-ß-hydroxysteroïddehydrogenase 2

        Slide 29 - Slide

        Welke medicatie beinvloed
        de aldosteron-renine-ratio?

        Slide 30 - Mind map

        ARR en medicatie

        Slide 31 - Slide


        Je bent internist en ziet mevrouw L (32 j), die is verwezen ivm gewichtstoename. Heb je meer vertrouwen in je lichamelijk onderzoek of lab onderzoek om hypercortisolisme als oorzaak van haar gewichtstoename uit te sluiten?
        A
        Lichamelijk onderzoek
        B
        Labonderzoek

        Slide 32 - Quiz


        Je bent internist en ziet mevrouw L (32 j), die is verwezen ivm gewichtstoename. Obv het lichamelijk onderzoek (verse striae, dunne huidplooi, spierzwakte) vermoed je hypercortisolisme. Ze verzekert u geen prednison te gebruiken.
        Wat is het eerste screenend onderzoek wat je aanvraagt?
        A
        24-uurs urine cortisol
        B
        Dexamethason suppressietest
        C
        Speekselcortisol om 23:00
        D
        Serumcortisol om 23:00

        Slide 33 - Quiz

        Hypercortisolisme
        Afkapwaarden
        • Overnacht 1 mg dexamethason suppressietest
           (Cortisol (na 1 mg DXM) <95 nmol/L)
           Sensitiviteit 100 %, Specificiteit 94 % 

        • 24-uurs vrij cortisolurie
           (Vrij cortisol in urine <180 nmol/24 uur)
           Sensitiviteit 94 %, Specificiteit 94 %

        Slide 34 - Slide


        Je bent internist en ziet mevrouw L (32 j), die is verwezen ivm gewichtstoename. Obv cortisol in 24-uurs urine icm dexamethason supressietest is hypercortisolisme bewezen. Welke test vraag je nu aan?
        A
        ACTH
        B
        Aldosteron
        C
        CRH
        D
        TSH

        Slide 35 - Quiz

        Hypercortisolisme
        ACTH-afhankelijk vs ACTH onafhankelijk:
         buiten de bijnier vs in de bijnier


        Het ACTH bij mw L blijkt verhoogd. Wat nu?

        Slide 36 - Slide

        Hypercortisolisme

        Slide 37 - Slide


        Je bent internist en ziet meneer G (43 jaar), ivm hypertensie. De anamnese vermeldt verder hartkloppingen, zweten, hoofdpijn en opvliegers, waarbij zijn gezicht bleek ziet. Je denkt aan een feochromocytoom. Welk onderzoek is het meest sensitief om deze diagnose uit te sluiten?
        A
        in plasma: vrije metanefrines
        B
        in plasma: catecholamines
        C
        in urine: gefractioneerde metanefrines
        D
        in urine: catecholamines

        Slide 38 - Quiz

        Feochromocytoom onderzoek
        JAMA. 2002 Mar 20;287(11):1427-34:
        Sensitivities of 
        - plasma free metanephrines (99% [96%-100%])
        - urinary fractionated metanephrines (97% [92%-99%]) 
        were higher than those for 
        - plasma catecholamines (84% [78%-89%])
        - urinary catecholamines (86% [80%-91%])
        - urinary total metanephrines (77% [68%-85%])

        Kwadraet:
        plasma en 2x24 uurs urine catecholaminen

        Slide 39 - Slide

        Feochromocytoom 
        - 2-8 / 1.000.000 / jaar
        - 0.1% van patiënten met hypertensie
        - regel van 10: 10% is bilateraal, 10% is extra-adrenaal en 10% is maligne
           (80% is dus unilateraal in de bijnier)

        Slide 40 - Slide

        Bijnierschorsinsufficientie

        Slide 41 - Slide


        Wat is de meest voorkomende oorzaak van bijnierschorsinsufficentie?
        A
        Iatrogene bijnierschorsinsufficientie
        B
        Primaire bijnierschorsinsufficientie
        C
        Secundaire bijnierschorsinsufficientie

        Slide 42 - Quiz

        Bijnierschorsinsufficientie
        Iatrogeen
        • prevalentie: 0.5% - 2%
        • Corticosteroid gebruik

        Primair - in de bijnier zelf
        (Ziekte van Addison)
        • prevalentie: 2 / 10.000
        • auto-immun adrenalitis
        • genetisch
        • infectie/bloeding/infiltratie
        Secundair - boven de bijnier 
        • prevalentie: 3 / 10.000
        • hypofyse- of hypothalamus tumor
           (of behandeling hiervan)
        • hypofyse infarct (Sheehan's syndrome)
        • hypofysitis (a.g.v. checkpoint inhibitor)

        Slide 43 - Slide


        Mw C (68 j) is opgenomen ivm een pneumonie. Ze is bekend met de ziekte van Addison  Tijdens opname klaagt ze over duizeligheid bij opstaan. Wat verwacht je van haar natrium en kalium?
        A
        Hyponatriemie Hypokaliemie
        B
        Hyponatriemie Hyperkaliemie
        C
        Hypernatriemie Hypokaliemie
        D
        Hypernatriemie Hyperkaliemie

        Slide 44 - Quiz


        Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
        gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
        In het lab heeft hij een licht verhoogd kreatinine (115 umol/L) en 
        een hyponatriemie en hyperkaliemie. Welk lab vraag je eerst aan?
        A
        ACTH
        B
        Ochtend cortisol
        C
        Metyrapontest
        D
        Synacthen test

        Slide 45 - Quiz

        Bijnierschorsinsufficientie
        Ochtend cortisol
        <5 mcg/dL (<138 nmol/L): bijna 100% specifiek
        >15 mcg/dL (>415 nmol/L): bijna 100% sensitief
        (volgens uptodate)

        Slide 46 - Slide


        Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
        gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
        Zijn ochtend cortisol is 102 nmol/L. Wat is het volgende wat je 
        aanvraagt?
        A
        ACTH
        B
        cortisol in 24-uurs urine
        C
        Metyrapontest
        D
        Synacthen test

        Slide 47 - Quiz


        Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
        gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
        Zijn ochtend cortisol is 102 nmol/L en ACTH sterk verhoogd (>2 x
        normaalwaarde). Wat is het volgende wat je aanvraagt?
        A
        bijnierschors antilichamen
        B
        cortisol in 24-uurs urine
        C
        Metyrapontest
        D
        Synacthen test

        Slide 48 - Quiz


        Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
        gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
        Zijn ochtend cortisol is 178 nmol/L en het ACTH verhoogd.
        Wat is het volgende wat je aanvraagt?
        A
        bijnierschors antilichamen
        B
        cortisol in 24-uurs urine
        C
        Metyrapontest
        D
        Synacthen test

        Slide 49 - Quiz

        Bijnierschorsinsufficientie
        Synachten test 
        • uitsluiten bijnierschorsinsufficientie
        • geef 250 mcg cosyntropin (= synthetisch ACTH)
        • meet cortisol 30-60 minuten later
        • cortisol ≥18 mcg/dL (500 nmol/L): bijnierschorsinsufficientie uitgesloten (primair en
           secundair!)(sensitiviteit 92%)

        Slide 50 - Slide


        Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
        gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
        Zijn ochtend cortisol is 102 nmol/L en ACTH laag-normaal.
        Wat is het volgende wat je aanvraagt?
        A
        bijnierschors antilichamen
        B
        cortisol in 24-uurs urine
        C
        Metyrapontest
        D
        Synacthen test

        Slide 51 - Quiz

        Bijnierschorsinsufficientie
        Metyrapon test 
        • aantonen secundaire bijnierschorsinsufficientie
        • metyrapon remt 11-beta-hydroxylase (laatste stap in cortisol productie) 
        • normaal: metyrapon --> meer 11-desoxycortisol, minder cortisol, meer ACTH
        • prim. bijnierschorsinsufficientie: niet meer 11-desoxycortisol, niet meer ACTH
        • sec. bijnierschorsinsufficientie: meer 11-desoxycortisol, niet meer ACTH

        Slide 52 - Slide


        Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid. Zijn bloeddruk is wat laag en hij heeft buikpijn. Wat vraag je aan om bijnierschorsinsufficientie te onderzoeken? 
        Wat is het volgende wat je aanvraagt?
        A
        ACTH
        B
        Cortisol
        C
        Renine en aldosteron
        D
        Alles

        Slide 53 - Quiz

        Primaire bijnierschorsinsufficientie
        Bijna altijd ook mineralocorticosteroid insufficientie!

        Uptodate:
        "Two groups followed patients with adrenal autoantibodies but no evidence of adrenal insufficiency for three to five years and concluded that there were four stages in the development of adrenal insufficiency:
        ●Stage 1: High plasma renin activity and normal or low serum aldosterone
        ●Stage 2: Impaired serum cortisol response to ACTH stimulation
        ●Stage 3: Increased morning plasma ACTH with normal serum cortisol
        ●Stage 4: Low morning serum cortisol and overt clinical adrenal insufficiency [6-8]"

        Slide 54 - Slide


        Je bent internist in opleiding en wordt om 21:34 op de IC in consult gevraagd: mw P (54j) is daar opgenomen, ivm hypotensie, met veel noradrenaline behoefte. Ze was opgenomen met een pneumonie (AMBU 1) met O2 behoefte. Ze was bij binnenkomst ook gedehydreerd. Haar natrium is 132 mmol/L en kalium 4.9 mmol/L. Wat doe je om bijnierschorsinsufficientie te onderzoeken? 
        A
        ACTH + cortisol (direct afnemen)
        B
        Renine en aldosteron
        C
        Metyrapontest
        D
        Synachtentest

        Slide 55 - Quiz