Practicum 1

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 4

Polyfarmacie Optimalisatie Methode

Polyfarmacie Optimalisatie Methode

1) Welke middelen neemt de patiënt werkelijk in?

2) Welke bijwerkingen zijn er aanwezig?

3) Welk essentieel geneesmiddel ontbreekt, wat moet erbij?

4) Welke middelen zijn overbodig en kunnen gestaakt worden?

5) Welke interacties zijn aanwezig

6) Evaluatie dosering en toedieningsvorm 

Samenvatting

Meneer A.A. van der Graaf, 80 jaar, met als werkdiagnose polyfarmacie spreekuur. In de voorgeschiedenis hypertensie waarvoor Lisinopril, hydrochloorthiazide en Amlodipine gebruik; Arthrosis deformans waarvoor paracetamol en ibuprofen; Stabiele angina pectoris waarvoor nitroglycerinespray zn en patiënt gebruikt Colecalciferol.

Geen allergieën, Alcohol 16 EH/week, Roken 1/2 pakje per dag (15 PY). 

RR 130/70 mmHg, cholesterol 5.6 mmol/L (HDL = 0.9, LDL = 3.2, triglyceriden = 1.5), eGFR = 48 ml/min. 

Voorkomen van over en onderbehandeling van patiënt en minimaliseren van bijwerkingen. 

1) Wat wordt er echt ingenomen?

2) Welke bijwerkingen zijn er aanwezig?

3) Wat moet erbij?

4) Wat moet eraf?

5) Welke interacties zijn aanwezig

6) Evaluatie dosering en toedieningsvorm 

Samenvattend casus  1

Starten met:
- Acetylsalicylzuur 1dd 80 mg;

- Simvastatine 1dd 40 mg a.n. (Ante noctem); 

- Omeprazol 1dd 20mg; 

- Morfine 2dd 10mg retard 

- Macrogol 1-2 sachets dd 

Samenvattend casus 1

Stoppen met:
- Amoldipine
- Ibuprofen
Overige adviezen:

- Optimalisatie paracetamol (6x500mg --> 3x1000mg)
- Diuretica 's ochtends innemen

- Combinatiepreparaat lisinopril en hydrochloorthiazide 

B. Wanneer moet een patiënt een maagbeschermer gebruiken?

Samenvatting

Mevrouw D.M. Suiker, 54 jaar, met als werkdiagnose urineweginfectie en polyfarmacie spreekuur. In de voorgeschiedenis Migraine waarvoor Metoprolol, paracetamol zn, metoclopramide zn. gebruik; Hypertensie waarvoor hydrochloorthiazide gebruik;  DM II waarvoor metformine, tolbutamide gebruik; Vitamine D insufficiëntie waarvoor devaron, calcium gebruik.

Allergie trimethoprim, Alcohol 7 EH/week, Roken -.

RR 145/93 mmHg, HbA1c 52 mmol/mol [ref <53 mmol/mol], eGFR 63 ml/min [ref >90 ml/min 1,73 m²], Ratio tot. cholesterol/HDL 8,4 (HDL= 0,9; LDL= 5,2; triglyceriden= 1,5) [ref < 5,0], Vitamine D 20 nmol/L [ref: >50 nmol/L], Natirum: 137 mmol/L. Urine: leukocyten ++, nitriet + , albumine: creatinineratio: 20 mg/mmol (microalbuminurie).
 
Voorkomen van over en onderbehandeling van patiënt en minimaliseren van bijwerkingen en zo snel mogelijk behandelen van de urineweginfectie om de klachten te voorkomen 

1) Wat wordt er echt ingenomen?

2) Welke bijwerkingen zijn er aanwezig?

3) Wat moet erbij?

4) Wat moet eraf?

5) Welke interacties zijn aanwezig

6) Evaluatie dosering en toedieningsvorm 

Samenvattend casus 2

Starten met:
- Calcium/colecalciferol 1 dd 500mg/800IE

- Simvastatine 1dd 40 mg a.n
- Hydrochloorthiazide/lisinopril 1dd 12.5mg/20mg
- Keuze UWI behandeling

Samenvattend casus 2

Stoppen met:
- Clacihew

- Devaron
- Hydrochloorthiazide 2 dd 12.5mg

Overige adviezen:

- Hydrochloorthiazide/lisinopril 's ochtends innemen

B. Hoe gaat u de urineweginfectie behandelen?

B. Hoe gaat u de urineweginfectie behandelen?

Niet medicamenteus: veel drinken

Medicamenteus cystitis bij risicofactor:
1e keus: Nitrofurantoïne 2 dd 100 MGA - 7 dagen
2e keus: Amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500mg/125mg - 5 dagen (bij zwangeren)
2e keus: Trimethoprim 1dd 300mg a.n. - 7 dagen (bij overige risicogroepen)

Samenvatting

Mevrouw A.A. Roker, 73 jaar, met als werkdiagnose medicatie analyse. In de voorgeschiedenis Osteoporose waarvoor Alendroninezuur, Calcium/colecalciferol gebruik; Myocardinfarct en hartfalen NYHA III waarvoor gebruik Aceteylsalicylzuur, Lisiniprol, Metorpolol; Arthrosis deformans waarvoor paracetamol gebruik. 

Geen allergieën, Alcohol 3 EH/week, Roken 15 sigaretten per dag (40 PY). 

RR 158/90 (meerdere keren gemeten), p. 88/min reg. Eq. 

 Pulm: Verlengd, piepend expirium. 
 Cholesterol totaal 5.2 mmol/l (HDL 0.9; LDL 2.8; triglyceriden 1.5) [ref <5.0], vitamine D 45 nmol/l [ref >50 nmol/l]. 

Voorkomen van over en onderbehandeling van patiënt en minimaliseren van bijwerkingen.

1) Wat wordt er echt ingenomen?

2) Welke bijwerkingen zijn er aanwezig?

3) Wat moet erbij?

4) Wat moet eraf?

5) Welke interactie(s) zijn aanwezig

6) Evaluatie dosering en toedieningsvorm 

Samenvattend casus 3

Starten met:
- Simvastatine 1 dd 40 mg A.N
- Hydrochloorthiazide 1 dd 12.5mg
- Omeprazol 1 dd 20mg 
- Spironolacton 1 dd 12.5mg

Samenvattend casus 3

Stoppen met:
- Alendroninezuur

Overige adviezen:

- Metropolol moet van 2 dd 50mg naar 1 dd 100 MGA
- Paracetamol moet verlaagd worden naar 3 dd 1000mg