Klinisch redeneren niveau 3

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Wat is klinisch redeneren?

Start klinisch redeneren niveau 3, leerjaar 2 en 3

Klinisch redeneren =

- Doe je continue als verpleegkundige

- Theorie koppelen aan praktijk

- Volgens een methode gegevens analyseren en acties uitzetten op een systematische manier.

Het doel van klinisch redeneren is om onderbouwd tot een beslissing te komen welke zorg voor een zorgvrager nodig is.

Het verpleegkundig proces bestaat uit verschillende stappen.

De 6 stappen van het verpleegproces worden in het schema hieronder weergegeven. Het proces verloopt volgens een bepaalde cyclus. Dat wil zeggen dat er voortdurend geobserveerd en geëvalueerd wordt en op basis hiervan nieuwe problemen en doelen worden gesteld.

Twijfel is het begin van wijsheid

Kenmerken van het verpleegproces zijn: (proces--> product)

–>Doelgericht (wat wil ik bereiken?)

–> Doelmatig (efficiënt) (Bereik ik mijn doel?)

–>Doeltreffend (effectief) (Bereik ik mijn doel op de juiste manier?)

–>Bewust

–>Systematisch

–>Procesmatig (in welke fase bevind ik mij?)

Fase 1: Verzamelen van gegevens

De eerste stap van het verpleegkundig proces is het verzamelen van gegevens. Om te kunnen vaststellen wat de nood is aan verpleegkundige zorg zijn relevante gegevens nodig. Deze gegevens moeten juist en volledig zijn, ze zijn namelijk de basis voor de volgende stappen van het verpleegproces.

Hoe verzamel je gegevens?

1: Welke soort gegevens kunnen er verzameld worden?

OBJECTIEVE GEGEVENS 

OMSCHRIJVING

·Concreet waarneembaar

· Worden gemeten via meetinstrumenten ·

· 

VOORBEELDEN Lengte, gewicht, bloeduitslagen, bloeddruk, pols, temperatuur, ademhaling, urinedebiet, …. 

SUBJECTIEVE GEGEVENS

Omschrijving:

·Niet concreet waarneembaar

· Wat zorgvrager ervaart & voelt op fysisch, psychisch, sociaal, spiritueel vlak (holistische mensvisie)

Voorbeelden:

Emoties, gevoelens, 

2: Welke soort informatiebronnen zijn er?

De informatiebronnen kunnen worden opgedeeld in directe bronnen en indirecte bronnen

Directe bron: de informatie komt van de patiënt zelf

(opgelet: deze gegevens kunnen zowel objectief als subjectief zijn!)

Indirecte bron: de informatie komt van een andere bron dan de patiënt zelf

Voorbeeld: familie, vrienden, omgeving van de patiënt, verpleegkundigen, dossiers, ….

3: Op welke manier kan de verpleegkundige gegevens  verzamelen?

1: Observatie zonder hulpmiddelen

De verpleegkundige gebruikt haar zintuigen om gegevens van de zorgvrager te verzamelen. De verpleegkundige kan ook zaken actief gaan bevragen aan de zorgvrager om misinterpretatie te voorkomen.Er wordt bij de observatie van een zorgvrager niet enkel gekeken naar wat hij niet kan, maar ook naar wat hij wel nog kan.

Voorbeeld: je ziet dat een zorgvrager rood is, warm aanvoelt en onrustig is.

2: Observatie met meetinstrumenten

De gegevens van een zorgvrager worden op een meetbare en wetenschappelijke manier vastgelegd.

Voorbeeld: meten van de temperatuur met een thermometer

3: Via een anamnese

In een anamnese zal de verpleegkundige op een systematische en op doelgerichte wijze informatie proberen te verkrijgen over de gezondheidstoestand van de zorgvrager. Dit is eigenlijk een soort vragenlijst dat de verpleegkundige zal overlopen met de zorgvrager.

Je mag nooit aannemen dat dat wat waarschijnlijk is, ook zeker is in iedere situatie!!!

Er bestaat een algemene anamnese (die bij de opname wordt afgenomen) en een probleemgerichte anamnese. Deze laatste zal het meest gebruikt worden in het opstellen van verpleegdiagnosen. Via deze anamnese is het mogelijk om veranderingen in de gezondheidstoestand van de zorgvrager op te sporen en zo erachter te komen welke problemen deze heeft.

4: Ordenen van gegevens

Bij het observeren van een zorgvrager worden er heel veel gegevens over verschillende aspecten verzameld. Deze hoeveelheid kan ervoor zorgen dat het overzicht over de zorgvrager verloren gaat.

De gegevens van de zorgvrager worden daarom geordend volgens een bepaalde methode of ordeningsprincipe. Binnen de verpleegkunde wordt dit vaak gedaan volgens de patronen van Gordon, of Omaha, 4-5 domeinen etc. De patronen van Gordon zijn een hulpmiddel voor verpleegkundigen om systematisch en doelgericht informatie te verkrijgen en te ordenen. 

Fase 2: Verpleegproblemen bepalen

1: Werkwijze

2: PES-structuur

3: Verpleegdiagnosen: gebruik Carpenito

1: Werkwijze

Het opstellen van verpleegproblemen is de 2de stap in het verpleegproces.

Hoe ga je te werk?

Stap 1: Kijk de patronen van Gordon na (vorige fase in het verpleegproces)

Stap 2: Heeft de zorgvrager in een bepaald patroon een probleem?

–> Dit patroon is disfunctioneel (= het functioneert niet)

Stap 3: Wat is het probleem?

–> Enkel verpleegproblemen (= problemen die wij als verpleegkundige kunnen verhelpen)

–> Dus geen medische diagnosen. Dit doet de arts. Medische diagnosen liggen wel vaak aan de basis/oorzaak van de verpleegproblemen.

Een verpleegprobleem is een probleem van de patiënt, dat hij of zijn omgeving niet kan oplossen, maar dat de verpleegkundige door haar (zijn) specifieke deskundigheid kan verhelpen

2: PES-structuur

De gevonden verpleegproblemen worden op een gestructureerde manier geformuleerd. Dit gebeurt volgens de PES-structuur.

Een verpleegprobleem dat formeel gedefinieerd (dus via de PES-structuur) is, wordt een verpleegdiagnose genoemd.

P: VerpleegProbleem : titel van het probleem (vakjargon!)

E: Etiologie . Dit is de oorzaak. Wat is de oorzaak of beïnvloede factor van het probleem

S:Symptomen: Alle verschijnselen, klachten van het probleem.

Voorbeeld:

P: Verminderde mobiliteit

E: totale heupprothese rechts, hierdoor pijn thv re heup

S: Zorgvrager blijft nog in bed, het draaien en hogerop brengen in bed gaat moeizaam.

Opmerkingen:

–> Symptomen: Dit zijn symptomen van het verpleegprobleem, niet van de diagnose/ziekte van de zorgvrager. Het zijn klachten van de zorgvrager.

–> Er kunnen meerdere oorzaken en symptomen zijn per verpleegprobleem.

–> Verpleegproblemen kunnen zowel over lichamelijke als psychische problematiek gaan.

3: Verpleegdiagnosen: gebruik Carpenito

De juiste formulering voor het verpleegprobleem kan gevonden worden in de Carpenito (zakboek verpleegkundige diagnosen). Hierin staan alle mogelijke verpleegproblemen uitgeschreven.

Achteraan van de Carpenito zit een overzicht van alle verpleegproblemen per patroon (Bijlage A: Verpleegkundige diagnosen volgens de functionele gezondheidspatronen van Gordon). In deze bijlage kan je op zoek gaan naar de juiste titel voor het probleem (correct gebruik vakjargon).