Monique_Transport van een neurologische patiënt 23 nov

• New lesson editor
• Verpleegkunde
• HBO
• Studiejaar 4

Transport van een neurologische patiënt

Monique Kappert

Neural practitioner

Intensive Care verpleegkundige

Inleiding

• Casus

• ICP metingen

• Transport

• A/B/C/D

• Casus

• Vragen

Casus neurotrauma

29- jarige man

Eenzijdig motor ongeval

A: Ademweg vrij

B: Insufficiënte ademhaling

C: RR 105/60 (75) mmHg

HF 130/min

D: Neurologie:

EMV 1-1-1

Pupillen: L 6mm licht stijf; R 4 mm Licht reactief

Wat is meest voorkomend klinisch verschijnsel bij een neurotrauma?

• Hoe wordt dat verklaard?

Wat heb je nodig voor een intact bewustzijn?

• 1 hemisfeer

• 1 thalamus

• Hersenstam

(formatio reticulare)

CT – scan

Diffuse axonale schade (DAI- TAI) met oedeem, aangezichtsletsel en schedelbasisfractuur

• https://www.youtube.com/watch?v=55u5Ivx31og&feature=player_detailpage

Casus: Er wordt een ICP meter ingebracht

Waarom willen we ICP meten?

• Voorkomen van secundaire schade door hoge ICP

• Monitoring van effect behandeling

• Nodig voor berekenen benodigde MAP voor behoud CPP

Transport ICP meter

- ICP meter afkoppelen tijdens transport

• P1 systole, arteriële instroom van bloed

• P2 compliantie brein

• P3 diastole, uitstroom veneus bloed

ICP curve

Casus

A/B: Volledig beademd

C: Stabiel. Tensie 110 /50 (map 70), SR 75

D: Rass -5. Sedatie: propofol.

Pupillen: L 6mm licht stijf; R 4 mm Licht reactief

ICP: 10

Wat is de CPP?

Wat is de EMV?

Andere vormen van ICP meten

IC-behandeling neurotraumapatiënten

Voorkomen van secundaire cerebrale schade.

Allereerst moet het O2-aanbod aan de hersenen optimaal zijn.

Basisvoorwaarden hiervoor zijn:

- Adequaat Hemoglobine (≥ 6.0 mmol/L)

- Adequate oxygenatie

- Adequate cerebrale perfusie

Beademing

• Indicatie tot intuberen GCS < 8

• Hypoxie altijd voorkomen

• Goed oxygeneren saturatie > 95%.

Voorkom hypoxie.

• Gecontroleerde beademing

  • Normocapnie

  • CO2 4,5 – 5,4 kPa

Wat doet co2 met je bloedvaten in je brein?

Circulatie

- Voorkom hypotensie

- MAP-ICP=CPP

-Overweeg fluid challenge en inotropie

- Streef normothermie

- Koelen bij temp > 37,5

Bloedvoorziening brein

• 15-20% van de cardiac output gaat naar het brein

• 800 – 900 ml per minuut

• 75% hiervan bereikt de hersenen via beide a. carotis

Koorts

• Toename cerebrale metabolisme

• Verhoogde cerebrale bloedstroom

• Gelijktijdige toename van bloedvolume

• Als compensatiemechanismen zijn uitgeput:

• Hoog cerebraal bloedvolume verhoogde ICP

Neurologie

• Streven naar ICP < 20 mmHg

• ICP behandelen als > 15-30 minuten verhoogd

• MAP-ICP= CPP

• Denk aan vrijgeven rug/nek

• Preventie hoge ICP

• Goede pijnstilling

• Prikkelarm verplegen

• Clusteren van handelingen

• Sedatie

• Houding 30°, hoofd in midline.

• Cave hyponatriemie (denk aan infuusvloeistof)

• Cave insulten

Monro-Kellie

Casus

A/B: Volledig beademd

C: Tensie 90 /50 (map 63), SR 90

D: Rass -5. Sedatie: propofol.

Pupillen: L 8mm licht stijf; R 4 mm Licht reactief

ICP: 25

Wat is de CPP?

Hyperosmolaire therapie

Mannitol

• Osmotisch diureticum (gebruikt sinds 1962)

• Geeft daling hersenvolume door dehydratie ->

H2O naar de circulatie -> excretie door de nieren

• Werking start na 1 - 5 min; piekt na 60 - 90 min; duurt totaal 4 - 24 uur

Hypertoon zout

• NaCl 3% - 7,5% werkingsprincipe hetzelfde als mannitol

• Lijkt minder “rebound effect” te geven dan mannitol omdat het minder neigt te stapelen in het hersenweefsel

(lastigere passage BBB)

• In veel centra’s eerste keus

Casus

A/B: Volledig beademd

C: Tensie 180/95 map: 123, ST 160

D: Rass -5

Pupillen: L 8mm licht stijf; R 4 mm Licht reactief

ICP 30, CPP 93

Wat gebeurt hier?

Casus

Er is een CT herhaald -> zwelling is toegenomen.

Patiënt dreigt in te klemmen.

Er wordt besloten tot decompressie craniotomie -> met spoed naar OK.

Hoe ga je te werk en hoe voorkom je inklemming?

• Ventileer naar normocapnie

• Hyperventileren? Dubieus!

• Werking via vasocontrictie v/d hersenvaten -> CBF↓

• Maar wat doet dit met de perfusie van een geprikkeld brein?

• Echter, dit vermindert de flow van bloed naar de

beschadigde hersenen ook….

Beademingsvoorwaarden

Beademingsvoorwaarden hoe lager hoe beter?

Therapieën bij dreigende inklemming

• Herhaal CT-cerebrum om eventuele neurochirurgische opties te herevalueren

• Decompressie craniotomie

• Barbituraat “coma” (burst suppressie)

• Therapeutische hypothermie (< 35 °C)

• Eventueel liquor af laten lopen bij EVD

Aandachtspunten dreigende inklemming

• Elevatie hoofd naar 30° - 45°

• Nek rechthouden, geen afklemming nek

• PEEP zo laag mogelijk houden

• Voorkom hypotensie (systole < 90 mmHg)

• Voorkom hypertensie (CPP > 120 mmHg)

• Voorkom hypoxie (pO2 < 8.0 kPa)

Aandachtspunten transport

-Neem zo weinig mogelijk pompen, infuzen mee

-Laat patiënt zo lang mogelijk in 30° liggen

-Hoofd recht. Niet geknikt

-Handelingen clusteren

-Externe ventrikeldrain dicht. Ook bij verzorging!

Casus

Tijdens transport naar de OK voor decompressie craniotomie, zien we onderstaande waarden.

A/B: Volledig beademd.

C: Tensie 40/15. HF: 70

D: Pupillen links 8 licht stijf / rechts 8 licht stijf.

Rass -5.

Wat is hier gebeurd? En wat moeten we nu doen?

Inklemmen

• Verschuiving hersenstructuren

• Wanneer belangrijke structuren in hersenstam verdrukt worden

• Voorafgaand cushingrespons:

Sympaticus gaat aan, parasympaticus gaat aan

Cerebrale autoregulatie

• Cerebrale autoregulatie is het mechanisme om CBF constant te houden ongeacht het optreden van drukveranderingen.

Voorbeeld: stel dat een kleine arterie eerst een diameter heeft van 1 mm, die vervolgens afneemt

tot 0,95 mm. De afname in diameter is maar 5%, maar de stroom zal dan met circa 20% dalen!

• CBF kan constant blijven bij bloeddrukstijgingen of dalingen, mits de weerstand wordt aangepast

• Diameterverandering werkt zo effectief dat enorme grote bloeddrukverschillen gecompenseerd kunnen worden

• Bij een MAP lager dan 50 of hoger dan 150 mmHg werkt de autoregulatie niet en volgt de CBF de ABP passief

• Autoregulatie kan gestoord raken bij infarcten, bloedingen en TBI

• Bij opheffen van een stenose kan een hyperperfusiesyndroom ontstaan

Verstoorde autoregulatie

Nieuwe inzichten – pressure reactivty index (PRX)

NIRS

• Meting zuurstofsaturatie in microcirculatie

• Nog geen duidelijke plek in de kliniek

• Toepasbaar voor wetenschappelijk onderzoek

Tot slot

15.00 uur EMV 3-5-3

18.00 uur 1-1-1 !!!

Dit was het stukje trauma zorg

Nog vragen?

Casus OHCA

• Cardioloog: ST elevaties inferolateraal

• STEMI spoedindicatie voor CAG

• Nu naar catheterisatiekamer! “time is muscle!”

• Wat nu?

• Wat zien we hier op de CT?

• Wat is de behandeling

• Welke interventies pas je toe?

Subarachnoïdale bloeding

Externe Ventrikel Drain (EVD)