Doorgeschoten INR

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Doorgeschoten INR

Welk beleid voeren we?

03-02-2026

We spreken van een doorgeschoten INR, als deze groter is dan

1. 8,0
2. 6,0
3. 5,0
4. de bovenwaarde van het streefgebied

Wat is de INR

International Normalized Ratio

Gestandaardiseerde weergave van de verlaging van de protrombinetijd

Bedoeld om communicatie internationaal gemakkelijker te maken, want we praten allemaal over hetzelfde

De normaalwaarde voor de INR is

1. <1
2. ongeveer 1
3. >1

Streefwaarde

• Intensiteitsgroep 1:

1. Streefwaarde 3,0    
2. Streefgebied 2,5-3,5

• Intensiteitsgroep 2:

1. Streefwaarde 3,5   
2. Streefgebied 3,0-4,0

Wat zijn de symptomen van een doorgeschoten INR

Effect van Vitamine K:
effect Vitamine K

1. binnen 4 uur na toediening
2. 4-12 uur na toediening
3. 12-20 uur na toediening
4. 24 uur na toediening

Werkingsduur van Vitamine K

1. <12 uur
2. 12-24 uur
3. 24-48 uur
4. >48 uur

Coumarinederivaten

Acenocoumarol

• eiwitbinding 99%
• Tmax 1-3u, T1/2 8-11 uur

Fenprocoumon

• Eiwitbinding 99%
• T1/2 ca 160 uur

Discussie

Vitamine K toedienen wanneer er geen bloeding is, ontregelt de instelling op coumarinederivaten dermate, dat gedurende langere tijd geen stabiele INR te krijgen is. Daarom zou je terughoudend moeten zijn met het gebruik van vitamine K

Richtlijn

• Geadviseerd wordt om het doseringsritme niet bij iedere kleine afwijking van de INR-waarde aan te passen
  
• Bij een eenmalige verandering van de dosering of bij het veranderen van het doseringsritme zal het een aantal dagen duren voordat de nieuwe INR bereikt wordt Factor II heeft 4-5 dagen nodig om een nieuw evenwicht te bereiken. Controle na 2-3 dagen heeft alleen nut bij zeer hoge INR-waarde
  
• Effect treedt eerder op bij acenocoumarol dan bij fenprocoumon

 

Handelwijze bij INR-waarden boven de therapeutische range

Wel of geen Vitamine K bij INR>8,0 bij acenocoumarol?

Vit K geeft een snelle daling, waarbij regelmatig te lage waarden gezien worden

Afhankelijk van:

• oorzaak van de zeer hoge INR-waarde,
  
• het risico op bloeding vs het risico op trombo-embolie en
  
• de hoogte van de onderhoudsdosering (eerder bij lage doseringsritmen)
  

Handelwijze bij INR-waarden boven de therapeutische range

• Bij patiënten die fenprocoumon gebruiken is het aan te bevelen om vitamine K toe te dienen bij INR -waarde>8.0
  
• Bij hoog risico op trombo-embolische complicaties: terughoudend zijn met gebruik van vitamine K
  

Beleid

• Zonder bloeding:
  

1. INR<8,0: verlaag de dosering of onderbreek het gebruik kortdurend. Extra controle.
   
2. INR 8-10: idem + 2mg vitamine K, INR controle na 48 uur
   
3. INR>10: idem +3-5mg vitamine K, INR controle na 24 uur

• Met bloeding:

1. Mild: 5mg vitamine K
   
2. Ernstig 5-10mg vitamine K

Advies trombosedienst

INR 8.0-<10.0

• Acenocoumarol:
  

0 vandaag evt. ook 0 morgen + gemiddelde dagdosering 10%-15%

verlagen + evt. vit.K 1-2 mg. Ook indien incident, beoordelen na max. 4 dagen

• Fenprocoumon:
  

0 vandaag + 0 morgen en gemiddelde dagdosering 10%-15% verlagen +

vit K 2-5 mg. Ook indien incident, beoordelen na max. 4 dagen

INR >10.0

• Acenocoumarol:
  

0 vandaag evt. ook 0 morgen + gemiddelde dagdosering 15% of

meer verlagen + evt. vit. K 2-5 mg

• Fenprocoumon:
  

0 vandaag en 0 morgen + gemiddelde dagdosering 15% of meer

verlagen + vit.K 5-10 mg (evt. herhalen)

Bronnen

• De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonist. Federatie van Nederlandse trombosediensten 2025
  
• Het acute boekje
  
•  MUMC+ Antistollingswebsite