Les 5 Nieren (bloedonderzoek)

• Biologie
• MBO
• Studiejaar 2

Klinische Chemie

Les 5: Nieren (bloedonderzoek)

Planning

Terugblik vorige les

Lesdoelen

Oorzaken van veranderingen in bloed bij nierziekten

Bloedwaarden bij nierfunctieonderzoek

Plasma-kreatinine concentratie

Afwijkingen in het bloed

GFR en kreatinineklaring

Plasma-ureum concentratie

Welk sediment is meestal niet van grote klinische betekenis?

1. Bacteriën
2. Bloedcellen
3. Kristallen
4. Cilinders

Op welke afbeelding zie je een cilinder?

1. 
2. 
3. 
4. 

Welke fout is geen foutbron bij gebruik van dipsticks?

1. Gebruik van één uur oude urine
2. Gebruik van dipsticks die over de datum zijn
3. Dipstick 5 seconden in de urine houden
4. Urine uit de koelkast

Waar of niet waar?

Urine onderzoek d.m.v. een dipstick is een semi-kwalitatief onderzoek

1. Waar
2. Niet waar

Sleep de woorden naar het juiste doel.

Renale oorzaak

Pre-renale oorzaak

Post- renale oorzaak

bacteriën

cysteïnekristallen

dysmorfe ery's

leukocytencilinders

epitheelcellen

isomorfe ery's

nierstenen

Als de dipstick aangeeft dat er hemoglobine in de urine zit, wat moet de analist dan uitzoeken?

Lesdoelen

Na deze les:

• kan je een aantal oorzaken noemen van nierziekten
• kan je aangeven welke bloedparameters gemeten worden bij nierfunctieonderzoek
• kan je uitleggen welke factoren invloed hebben op de kreatinineconcentratie in het bloed
• je kunt het verschil uitleggen tussen nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie
• kan je uitleggen wat bedoelt wordt met kreatinineklaring
• kan je de GFR berekenen
• kan je uitleggen waarom ureum in het bloed stijgt bij nierziekten
• ben je in staat van eenvoudige casussen te herkennen of de resultaten passen bij een nierziekte.

Oorzaken veranderingen in bloed bij nierziekten 

Een goede werking van de glomerulus en tubulus is essentiëel voor een gezond lichaam. Bij sterke vermindering van deze functie spreken we van nierinsufficiëntie of nierfalen. 

Oorzaken:

1. Slechte doorbloeding (bij uitdroging en lage bloeddruk (hypotensie))

2. Diabetes mellitus (er ontstaat schade aan de capillaire bloedvaten van de glomerulus)

3. Glomerulonefritis (ontsteking aan de glomerulus --> infectie of autoimmuunziekte)

4. Tubulusnecrose (afsterving van tubuluscellen --> medicijnen)

5. Hypertensie (hoge bloeddruk --> zorgt voor schade aan de capillaire bloedvaten in de glomerulus) 

Waarden bij nierfunctieonderzoek 

De belangrijkste test om nierfunctie te beoordelen zijn kreatinine en ureum bepaling.

Waarden die samenhangen met nierziekten:

Concentratie in bloed                                                        Concentratie in urine

Verhoogd                Verlaagd                                             Verhoogd

Kreatinine             Calcium                                              Albumine  

Ureum                    Bicarbonaat                                      Totaal eiwit

Urinezuur

Kalium                                                                                   overige: positieve 'dipstick'

Fosfaat                                                                                     (o.a. cellen in de urine)

Nefrotisch syndroom vs nierinsufficiëntie

Het nefrotisch syndroom is een verzameling van symptomen die ontstaat door beschadiging van de nierfilters. Hierdoor lekken de nieren te veel eiwitten uit het bloed in de urine. De aandoening leidt tot massaal eiwitverlies, vochtophoping (oedeem), een laag eiwitgehalte en een hoog vetgehalte in het bloed.

Nierinsufficiëntie (ook wel nierfalen of nierschade genoemd) is een aandoening waarbij de nieren niet meer voldoende in staat zijn om het bloed te zuiveren. Hierdoor hopen afvalstoffen en overtollig vocht zich op in het lichaam.

Plasma-kreatinineconcentratie 

Kreatinine wordt gevormd door spiercellen bij spieractiviteit = marker voor nierfunctioneren.  

Wordt afgevoerd via de bloedcirculatie en door de nieren uitgescheiden. 

Concentratie in het bloed wordt bepaald door: 1. spiermassa en 2. nierfunctie. 

Concentratie kreatinine in het bloed stijgt tijdelijk door:

- eten vlees (tot max. 30%)

- koorts en infecties (20-100%)

- intensief sporten

Kreatinine stijgt bij slechte nierfunctie, maar niet bij lichte nierfunctiestoornis. Daarom meten we de GFR (glomerulaire filtratie snelheid)

Wat zie je in het bloed en merk je  bij verminderde filterwerking

In het begin zie je niets> overgebleven nefronen vangen het defect op. 

Bij functieafname:

- toename van afvalstoffen kreatinine en ureum in het bloed

 

In later stadium:

- problemen met de zout- waterhuishouding 

• vocht vasthouden (oedeem), hoge bloeddruk (hypertensie), kortademigheid (door longoedeem)
• verhoogde kalium > verstoort samentrekking hart- en skeletspieren

- daling pH > ophoping van urinezuur (ontstaan jicht/gewrichtsklachten) en verlies van HCO₃^-

- voorraad calciumfosfaat wordt uit botten gehaald (osteoporose > botontkalking PTH en vitamine D spelen sleutelrol)

• daling calcium > calcium wordt uitgescheiden door de nieren (hypocalciëmie)
• toename fosfaat > blijft achter in het bloed (hyperfosfatemie)

                              

   

Welke stof is de belangrijkste indicator voor nierproblemen?

GFR en kreatinineklaring 

Meestal is een afwijking in de glomerulus de oorzaak van nierfalen. Daarom wordt de glomerulaire filtratiesnelheid (Glomerular Filtration Rate) bepaald. 

GFR = snelheid waarmee de nieren afvalstoffen uit het bloed verwijderen (klaren)

Men kan de GFR vaststellen door de kreatinineklaring te berekenen met 24-uurs urine

Kreatinineklaring (mL/min) = (U x V)/(P x t)

U = urine-kreatinineconcentratie (    mol/L)

V = urine volume per tijdseenheid (mL/min)

P = plasma-kreatinineconcentratie (    mol/L)

t = tijd in minuten 

μ

μ

GFR < 100 ml/min = nierschade 

GFR < 30 mL/min = ernstige nierschade

Pas bij een afname vanaf GFR = 80 mL/min

komt kreatininewaarde in het bloed

boven de referentiewaarde.

Kreatinine stijgt sterk vanaf een GFR < 70 mL/min

Kreatinine is afhankelijk van hoeveelheid spierweefsel. 100     mol/L is normaal voor een jonge gespierde man, maar te hoog voor een 70 jarige vrouw met weinig spiermassa. 

μ

Voorbeeld

U = urine-kreatinineconcentratie  =  1,75 mmol/L --> 1750 umol/L 

V = urine volume = 2100 mL/24-uur

P = plasma-kreatinineconcentratie  50 umol/L)

t = tijd in minuten (24 uur = 24 x 60 = 1440 min)

Kreatinineklaring (mL/min) = (U x V)/(P x t)

(1750 x 2100)/(50 x 1440) =  51 mL/min

Opdracht

Een patiënt heeft 24 uur urine opgespaard. Ze heeft 2100 mL urine verzameld. 

Haar plasma-kreatinine waarde is 25 umol/L. De urine-kreatinine waarde is 1,75 mmol/L. 

1. Welke formule gebruik je? 

2.Wat is de kreatinineklaring? (berekenen) 

3. Valt deze GFR binnen de normaalwaarde?

(UxV)/(Pxt)

(1750x2100)/(25x1440)= 102 ml/min

Ja, de waarde ligt tussen de 90-120 ml/min

Casus

1. Welke waarden zijn verhoogd of verlaagd?

2. Past dit bij nierfalen?

3. Calcium en fosfaat gaan op termijn ook afwijken. Verhoogd en/of verlaagd? 

     

Verhoogd

Kalium, kreatinine en ureum

Verlaagd

Bicarbonaat (HCO<span>₃</span>^-)

Ja, het zijn de eerste waarden die af gaan wijken.&nbsp;

Calcium

Verlaagd. De nieren kunnen calcium niet terugresorberen.&nbsp;

Fosfaat

Verhoogd, fosfaat kan niet goed uitgescheiden worden.&nbsp;

Casus

1. Welke waarden zijn verhoogd of verlaagd?

 -Kalium verhoogd --> checken: is bloed 

hemolitisch? --> zo ja, verkeerde afname of 

te lang bewaard --> opnieuw prikken.

In dit geval niet hemolytisch. 

- HCO₃^- verlaagd --> metabole acidose

- kreatinine verhoogd 

- ureum verhoogd

-kreatinineklaring  GFR 33 mL/min --> slechte filterfunctie

2. Waar komt dit door?

Overmatig gebruik pijnstilling. Na stoppen met pijnstillers 

herstelt de nierfunctie zich.

Plasma-ureumconcentratie 

Naast kreatinine kan ook ureum in het plasma worden gemeten. 

Ureum wordt als afbraakproduct van eiwitten in de lever gevormd en in de nieren uitgescheiden. 

Als de nieren niet werken, blijft ureum in het bloed. 

Andere oorzaken van een verhoogde plasma-ureumconcentratie:

- eiwitrijk dieet

- bloeding in maag-darm kanaal (afgebroken serumeiwitten worden weer opgenomen in de darmen)

Ureum wordt bepaald om de oorzaak van acuut nierfalen te achterhalen. 

Ureum sterker verhoogd dan kreatinine --> slechte doorbloeding  =  pre-renale oorzaak

Opdracht

Bereken de kreatinineklaring met behulp van de volgende gegevens. 

plasma-kreatinineconcentratie:  75 umol/L

volume 24 uurs-urine:                   2100 mL

urine-kreatinineconcentratie:      1,5 mmol/L

Gebruik de formule: (UxV)/(Pxt)

Wat is de glomerulaire filtratiesnelheid van de patiënt?

1. 29 mL/min
2. 42 mL/min

Uitwerking opdracht

Plasma-kreatinine: 75 umol/L

Volume 24-uurs urine: 2100 mL

Urine-kreatinineconcentratie: 1,5 mmol/L = 1500 umol/L

Kreatinineklaring /GFR  (mL/min) = (U x V)/(P x t)

U = urine-kreatinineconcentratie ( mol/L)

V = urine volume per tijdseenheid (mL/min)

P = plasma-kreatinineconcentratie ( mol/L)

t = tijd in minuten 

(U x V)/(P x t) = (1500 x 2100)/ (75 x 1440) = 29 mL/min

Conclusie

De GFR is 29 ml/min. De patiënt lijdt aan ernstige nierinsufficiëntie.&nbsp;

Casus

1. Wat valt op aan de resultaten 

van de dipstick?

2. Wat moet de analist in ieder

geval onderzoeken?

vraag 1

Er zijn eiwitten aangetoond en de pH is vrij hoog.

vraag 2

De analist doet een onderzoek naar cilinders en cellen in het urinesediment. Een hoge eiwitconcentratie kan de chemische reacties op de dipstick remmen, waardoor deze vals-negatief zijn.&nbsp;

Vervolg

Er worden geen cilinders of bloedcellen gevonden. Let op! de pH is vrij hoog. Het kan zijn dat de cilinders opgelost zijn. 

De arts vermoed een nefrotisch syndroom en stuurt de patiënt door naar het ziekenhuis voor bloedonderzoek. 

                                                                                                       1. Wat valt op?

            

                                                                                                       2. Waar wijst dit op?

vraag 1

De patiënt heeft een verlaagd eiwit en albumine gehalte.
<div>Cholesterol en triglyceriden en zijn verhoogd.
</div><div>Totaal eiwit in urine is zeer hoog.
</div><div>Kreatinine, K+ en HCO3- zijn normaal.&nbsp;</div>

vraag 2

Kreatinine, K+ en HCO3- zijn normaal, dat betekend dat er geen sprake is van (acute) nierinsufficiëntie.
<div>Er is veel eiwitverlies (m.n. albumine). Ook de oedeemvorming wijst op een tekort aan eiwitten in het plasma. Dit wil het lichaam compenseren met de aanmaak van cholesterol (lipoproteïnen) en triglyceriden in de lever (lipemie). De patiënt heeft een nefrotisch syndroom. (de glomerulaire filter werkt niet goed.)</div>

Vragen?