Neurotrauma

• New lesson editor
• Verpleegkunde
• Beroepsopleiding

Neurotrauma

Monique Kappert

Lesdag netwerk acute zorg 12-03-2026

Inhoud

• Casus neurotrauma

  
  

• Quiz vragen - interactief

  
  

• ICP metingen - transport

  
  

• Autoregulatie

Trauma

• ATLS

• Diffuus of focaal letsel

• Behandelingen gebaseerd op theoretische principes

• Patiëntengroep heterogeen

  
  

  
  

Casus

• 60 jarige vrouw

• Blanco voorgeschiedenis

• Presentatie op SEH door het MMT na neurotrauma

• Boom op hoofd

• EMV 1-1-1

• Intubatie door MMT

CT brein 6 juli

CT brein

• Subduraal hematoom rechts (8,4 mm).

• Contusiehaarden rechts frontaal, links temporaal, links celebellair

• Traumatisch subarachnoïdaal bloed bifrontaal, rechts meer dan links

• Verdacht voor hersenoedeem

• Lichte midlineshift naar links

• # os occipitaal links

A-B-C-D

• Uitwerken in groepjes

• Wat is belangrijk, waar let je op bij neurotrauma patiënten in de behandeling op de intensive care?

A/B:

• Indicatie intubatie?

• Hypoxie voorkomen

• Goede oxygenatie > 95%

• Gecontroleerde beademing, normocapnie

C:

• Hypotensie voorkomen

• MAP - ICP = CPP

• Overweeg vulling en inotropie

• Streef normothermie

• Koelen bij temp > 37.5

D:

• Streven ICP < 20 mmHG

• ICP behandelen > 15-30 min verhoogd

• MAP -ICP = CPP

• Denk aan vrijgeven rug/nek

• Preventie hoge ICP

• Goede pijnstilling en sedatie

• Prikkelarm? - Handelingen clusteren

• Houding 30 graden, hoofd in midline

• Let op natrium

• Let op insulten

Primair - secundaire schade

Behandeling intensive care

Voorkomen van secundaire cerebrale schade. Allereerst moet het zuurstofaanbod aan de hersenen optimaal zijn.

Basisvoorwaarden hiervoor zijn:

• Adequaat HB > 6.0 mmol/l

• Adequate oxygenatie

• Adequate cerebrale perfusie

Opname IC

• Drukschroef geplaatst

• Conservatief

• Diep gesedeerd houden (ongeveer 3 dagen?)

• ICP gemiddeld 15, bij oplopende drukken

  >25 eerst CT

• Waarom willen we een ICP meten?

ICP Curve

• P1 systole, arteriële instroom van bloed

• P2 compliantie brein

• P3 diastole, uitstroom veneus bloed

Hoe berekenen je de CPP?

A

MEAN (arterie)-ICP = CPP

B

ICP-MEAN = CPP

C

Wij kunnen geen CPP berekenen

Wat is de streef CPP?

A

60-65 mmHg.

B

<25 mmHG

C

<20 mmHg

D

70-80 mmHg

ICP meting

https://www.youtube.com/watch?v=opHfC1m4KJY

Aankomst IC

• 4 EH vulling bij tachycardie en hypotensie

• Nadien start noradrenaline, perifeer

• SDD + cefotaxim

• Voetpompen

22.00 uur

• Toenemend nor behoeftig, plaatsen CVL

Hoeveel hersenzenuwen hebben we?

A

5

B

11

C

12

D

13

Welke zenuwen test je met pupilreflex?

A

Nervus opticus

B

Nervus oculomotorius

C

Nervus opticus en nervus oculomotorius

D

Je test geen zenuwen met pupilreflex

De reactie van het oog dat wordt belicht, wordt de directe pupilreflex genoemd.

Hoe heet daarnaast de optredende vernauwing van de pupil van het niet belichte oog?

A

Indirecte - consensuele reactie

B

Musculus sphincter pupillae

C

Er treedt geen vernauwing op als je niet in het oog schijnt

Welke functie heeft de nervus occulomotorius (NIII)?

A

Vernauwen van de pupil

B

Stuurt alle oogspieren aan

C

Brengt visuele informatie van het netvlies naar de hersenen

ICP behandeling

• Sedatie en analgesie

  
  

• Hyperosmolaire therapie

  
  

• Chirurgische decompressie

  
  

• Barbituraatcoma

CT brein -7 juli

• Subduraal bloed (8mm->5 mm)

• Verspreid subarachnoïdaal bloed conform eerder

• Massawerking, iets midlineshift naar links conform eerder

• Toename contusioneel beeld, mn frontaal

• Bekende hoeveelheid bloed achter de hersenstam rechts

• Bekend beeld van dreigende inklemming bij diffuse zwelling

• Nog wel ventrikels zichtbaar

  
  

• Start osmotherapie - mannitol

• ICP >25 dan craniectomie overwegen

CT brein

Mannitol

•Osmotisch diureticum (gebruikt sinds 1962)

•Geeft daling hersenvolume door dehydratie ->

  H2O naar de circulatie -> excretie door de nieren

Hypertoon zout

• NaCl 3% - 10%

  
  

• Werkingsprincipe hetzelfde als mannitol

  
  

• Lijkt minder “rebound effect” te geven dan mannitol omdat het minder neigt te stapelen in het hersenweefsel

    (lastigere passage BBB)

• Eerste keus

Hypertoon zout versus mannitol bij trauma

• Ontbreken van bewijs dat de uitkomsten op langere termijn verschillen

  
  

• Beschikbare literatuur beperkt door:

  -Kleine patiëntengroepen

  -Verschil in opzet van de studies

  -Verschillende concentraties en combinaties van oplossingen

  
  

Wat weten jullie over autoregulatie?

Autoregulatie

• Gewicht hersenen 2-3% van het gehele lichaam

  
  

• Hersenen zijn metabool actief

  -18% cardiac output

  -20% zuurstof

  
  

• Het gaat in het hersenweefsel niet alleen om druk, maar om flow (CBF) zodra het bloed de capillairen bereikt

  
  

Autoregulatie

• Mechanisme om hersendoorbloeding constant te houden ongeacht het optreden van drukveranderingen

• Door actieve veranderingen in de diameter

Autoregulatie

• In de jaren 50 aangetoond -> MAP 60-150 mmHg

• Studie 376 verschillende personen, 11 verschillende groepen, voornamelijk gezonde personen, beïnvloedt door medicatie

• Jaren 60

• Curve niet op individu op toepassing

• Wat gebeurt er bij hersenletsel?

• CBF constant tussen 50-150 mmHg

• Bij hersenletsel veel smaller

Normale autoregulatie

Door welke mechanismen wordt de vaatweerstand nog meer beïnvloedt?

A

Neurogeen - neurovasculaire koppeling

B

Metabool

C

Endotheliaal

D

Alle antwoorden zijn juist

Neurogeen

• Lokaal wordt de bloedflow selectief aangepast aan de behoefte

• Meer flow naar de actieve hersengebieden

• Minder flow naar de overige gebieden

• Neurovasculaire koppeling

Metabool

• Invloed pCo2 en pH op vaatwand

  
  

• Lokale Co2 veranderingen (metabole activiteit hersenen)

  
  

• Arterieel aangeleverde CO2

Hoe reageert het brein op een verhoogd CO2?

A

Vasoconstrictie

B

Vasodilatatie

Co2 en brein

• Stijging van 0.133 kPa geeft toename van 3% cerebrale bloedflow

  
  

• Dit kan een ICP stijging geven

Endotheel

• Bepaalde stoffen kunnen ook direct de vaatdiameter beïnvloeden

  stikstofoxide (NO2), stikstofmonoxide (NO)

• Veel processen spelen een rol

  
  

Wat is de belangrijkste plaats van actieve regulatie van de cerebrale circulatie?

A

Slagaders

B

Haarvaten

C

veneuze vaten

D

Arteriolen

Door welke omstandigheden kan de cerebrale bloed flow worden aangetast?

A

Intracraniele hypertensie

B

verkeerde nekpositie

C

Bloeding / oedeem

D

Alle antwoorden zijn juist

Cerebrale bloedflow

Cerebrale bloedflow wordt aangetast door aandoeningen die de cerebrale veneuze uitstroom belemmeren;

-Intracraniële hypertensie

-Nekpositie

Of door ICP stijging

-Oedeem

-Bloeding

Regulatie cerebrale bloedflow

• Afhankelijk van de druk die in de cerebrale arteriën heerst (ABP)

• Tegendruk in het cerebrale veneuze systeem

• Weerstand (diameter cerebrale vaten)

Intacte autoregulatie en ICP

Gestoorde autoregulatie en ICP

Pressure reactivity index (PRX)

Invloed van de CPP op de mate van cerebrale autoregulatie

Wat kunnen we nog meer meten?

• PbtO2 -> brain tissue oxygenation

  lokaal de zuurstofspanning meten naast of gecombineerd met ICP

  
  

• SjvO2 -> bulbus-jugularisoxymetrie

  Geeft indruk van de consumptie van zuurstof in het brein

Hoe betrouwbaar zijn alle metingen?

Is de outcome beter door alle metingen ?

Casus 3 dagen later

• Sedatie continueren

  
  

• Staken mannitol en kijken wat ICP doet

  
  

• Mannitol afbouwen?

  
  

• Toenemend noradrenaline behoeftig in de komende dagen...

  
  

Is de behandeling bij een intacte autoregulatie,

ICP of CPP geleid?

A

CPP

B

ICP

En wat als de autoregulatie verstoord lijkt te zijn?

ICP of CPP geleide behandeling?

A

ICP

B

CPP

Casus 7 dagen later

• In de avond pupilverschil

• NPI dalende

• NaCL 5%

  
  

• CT: gegeneraliseerd oedeem, nog wel ventrikels, hoog nog wel sulci, met name centraal gezwollen

• Maximaal conservatief, diep sederen, herstarten mannitol

  
  

Controle CT brein

Transport

Waar let je op???

Dag 8

• Hoge vasopressiebehoefte streef MAP >80

• Mannitol standaard 6x daags

• Nogmaals sterk zout

• Avond

• VT

• Reanimatiesetting bij diepe hypotensie

Take home

• Bekijk goed de ICP curve ook in relatie met de arterielijn curve

• Wat doet dit over de dag?

• Autoregulatie kan verschillen over de dag

• Bepaal osmolaliteit bij mannitol !

Conclusie

• Fors weke delen hematoom lumbosacraal met actieve bloedingscomponent

  
  

• Longembolieën links en vermoedelijk rechts

  
  

• Aanzienlijke muscusplugging, dd aspiratie