IBD_kinderchirurgie_Nanja Bevers

• newEditor
• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Nanja Bevers MD, PhD
Kinderarts maag,-darm en leverziekten, Mosakids kinderziekenhuis
12 maart 2026

Inflammatoire darmziekten bij kinderen: de niet -operatieve aanpak (medicatie/ voeding)

Nanja Bevers, MD PhD

Kinderarts MDL MosaKids kinderziekenhuis

12 maart 2026

naar lessonup. Dan naar de drie puntjes rechts, niet inloggen of registreren. Onderin bij studentpin het nummer invoeren.

Vandaag te bespreken….

• Exposure aan kinderen met IBD?

• Hoe komt een kind aan IBD?

• Welke diagnostiek is nodig om de diagnose correct te kunnen stellen?

• Welke medicatie kan je geven

  • Aanvalsbehandeling

  • Onderhoudsbehandeling

• Welke rol speelt voeding?

Hoe vaak zie je een kind met een inflammatoire darmziekte per maand?

1

Eens per maand

2

Meerdere malen per maand

3

Elke dag

4

Meerdere kinderen per dag

Hoe komt een kind aan IBD ?

Inflammatoire darmziekten bij kinderen komen niet vaak voor, maar het is geen zeldzame aandoening, in NL lijden 300 000 mensen aan de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. 1: 270 mensen krijgt hiermee dus te maken. Elk jaar komen er 300 kinderen bij met een nieuwe diagnose en een kwart van de mensen die bekend is met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa is hiermee gediagnosticeerd voor het 20 ste levensjaar. Het is dus een ziekte van jonge mensen.

De oorzaak is nog niet bekend en er is geen enkel gen dat alles kan verklaren. Het is een samenspel van een genetische gevoeligheid, bovenop een afwijkende immuunreactie op een dysbiotische darmflora. Er zijn ook omgevingsfactoren die meespelen denk aan luchtvervuiling of aan eten met veel toevoegingen.

Hoewel ik net vertelde dat geen enkel gen alles kan verklaren is het wel zo dat de kans dat er sprake is van monogentische ziekte groter is naarmate het kind jonger is.

Afhankelijk van de leeftijd noemen we de inflammatoire darmziekte:

-very early onset < 6 jaar)

- infantile onset < 2 jaar

- neonatal onset < 28 dagen

Toch is in het merendeel van de kinderen met infantile onset IBD geen monogenetische oorzaak te vinden ondanks uitgebreid onderzoek.

Het advies is genetisch onderzoek te verrichten bij ALLE kinderen < 2 jaar oud en bij kinderen onder de 6 jaar oud indien er red flags zijn (comorbidities, extraintestinal manifestations, and/or relevant family history).

Denk bij genetisch onderliggende oorzaken genetisch aan CVID, CGD, Wiskott Aldrich syndroom, IPEX, IL 10 regulatie stoornissen

1

Gastroscopie

2

Gastroscopie en coloscopie

3

Enkel coloscopie, wat moet ik met die maag?

4

Gastroscopie, coloscopie en MR enterografie

5

Enkel MR enterografie als het beeld hierbij duidelijk is

Welke diagnostiek is nodig om een diagnose IBD te stellen bij een kind?

In feite doen we bij kinderen altijd een gastroscopie en een coloscopie. In geval van m. Crohn wordt ook een MR enterografie verricht.

De reden om ook een gastro-duodenoscopie te verrichten is dat 10% van de kinderen met IBD ook bovenste tractus aantasting hebben waardoor de diagnose meteen duidelijk is. IBD-U (IBD - unclassified) komt voor in ongeveer 5-7% van de gevallen; in die gevallen is het ook bij uitgebreide diagnostiek niet mogelijk om het onderscheid te maken tussen m. Crohn en colitis ulcerosa.

Welk endoscopisch(e) plaatje(s) is/ zijn passend bij m. Crohn?

A

B

C

A

Alleen A

B

Alleen C

C

A en C

D

A en B

Verschillen tussen CD en UC zijn multipel. Zo is CU een niet transmurale ziekte terwijl dit bij CD wel zo is. Wanneer we gaan kijken bij CD naar het pathologie verslag zien we een ontsteking tot in de diepere lagen van het slijmvlies. Ook granulomen zijn kenmerkend voor CD. Granulomen zijn een heleboel immuuncellen die samenkomen om vreemde voorwerpen te isoleren (macrofagen en T helper cellen)

E3 is een classificatie via PARIS zodat we kunnen aangeven wat de uitgebreidheid is van de aandoening

Mayo score 0-1-2-3

(A) Endoscopic image of MES 0 (no friability and granularity and intact vascular pattern). (B) Endoscopic image of MES 1 (mild erythema or decreased vascular pattern). (C) Endoscopic image of MES 2 (marked erythema, absent vascular pattern, friability, and erosions). (D) Endoscopic image of MES 3 (spontaneous bleeding and ulceration).

Dikke darm heeft enkele functies waaronder absorptie van water en het uitscheiden van slijm zodat feces makkelijker geevacueerd kunnen worden.

Slijmbeker cellen (of globlet cells) en het cilindrisch epitheel maken daardoor deel uit van het standaard dikke darm epitheel

De cellen liggen in Buisvormige klieren in de bekleding van het maag-darmkanaal. In die crypten kunnen abcessen ontstaan en dat is kenmerkend voor CU.

Waarom is het belangrijk IBD te behandelen?

Het risico op darmkanker van een CU patiënt is 2% per 10 jaar, 8% per 20 jaar en 18% per 30 jaar. Bovendien, patiënten met pancolitis lopen het grootste risico, patiënten met linkszijdige colitis hebben een gemiddeld risico en patiënten met proctitis hebben geen verhoogd risico.

Ook bij de CD is er een verhoogd risico op darmkanker, 0,5 tot 1% per jaar na de eerste 10 jaar van de ziekte.

Colombel JF, et al. Gastroenterology 2017;152:351–61xt

Rustig houden van ziekte kan leiden tot vermindering van schade, zich uiteindelijk uitend in stenose/ noodzaak tot operatie etc.

The CALM trial demonstrated that treatment escalation based on symptoms alone led to a lower rate of EH than guiding treatment by a composite strategy of clinical and biochemical activity assessment (fecal calprotectin [FC] and C-reactive protein [CRP]).

Colombel JF, Panaccione R, Bossuyt P, et al. Effect of tight control management on Crohn’s disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet 2019;390:2779–2789.

1. Klinische score (PCDAI- PUCAI)

2. Bloedwaarden (CRP, BSE,thromb,leucocyten)

3. Faecaal calprotectine

Follow up

pcdai:paediatric crohns disease activity index

pucai: paediatric ulcerative colitis activity index

calpro:eiwit aanwezigin neutrofielen, dus gestegen bij IBD maar ook bij bacteriele infecties

Zeker bij de ziekte van Crohn is er een slechte correlatie tussen klinische score en mucosale schade. Dit betekent dat het zo kan zijn dat je kliniek heel goed lijkt te zijn vanuit de anamnese maar dat er toch een verhoogd calprotectine is. Dit kan dus niet genegeerd worden maar zal geevalueerd moeten worden.

Dit kan biochemisch, in de klinische scores van m. Crohn zit al een biochemische maat (bezinking) maar kan ook endoscopisch

Boodschap is dus in elk geval: vaar niet enkel op de kliniek maar zeker bij m. Crohn, kijk ook naar biochemie (CRP en calprotectine) evt in combinatie met het endoscopisch beeld. Bij CU ligt dit iets minder ingewikkeld, omdat de ziekte zich meestal vanaf de anus naar boven uitstrekt is er een betere correlatie tussen PUCAI (de klinische score), en de endoscopische score

Doel behandeling IBD

Gastroenterology, Volume 160, Turner et al, “ STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD)”, Pages 1570-1583,

Om dit allemaal nog eens samen te vatten zijn er STRIDe criteria ontwikkeld. Deze maken onderscheid tussen korte, middellange en lange termijn doelen.

Normalisatie van de kliniek is ook hierin dus belangrijk maar wel een korte termijn doel. Op middellange termijn komt dan de bioschemische remissie dus normalisatie van kliniek en CRP/ calprotectine. Toegevoegd is wel het herstel van groei en op lange termijn ook de afwezigheid van disability en endoscopische remissie. Te overwegen is op nog langere termijn of je ook moet gaan naar histologische remissie.

Rianne, lengte naar leeftijd

3havo

Rianne, groeisnelheid

Behandeling IBD

• Chirurgie

• (Immuun suppressieve) medicatie

• Omgevingsfactoren die inflammatie sturen

  • Dieet/ lifestyle

  
  

Welke mogelijkheden om te behandelen

Behandeling IBD

• Chirurgie

• (Immuun suppressieve) medicatie

• Omgevingsfactoren die inflammatie sturen

  • Dieet/ lifestyle

5 asa preparaten werken alleen mucosaal dus zijn niet geschikt voor transmurale ziekte (CD), wel als start behandeling voor CU

Biologicals zijn er tegenwoordig meer dan voldoende beschikbaar alhoewel voor kinderen nog steeds enkel IFX en adalimumab en vedolizumab zijn te rugbetaals/

Werken allen in op een andere inflammatoire pathway:

IFX-ADA: anti TNF

vedolizumab: anti integrine

ustekinimab: Het blokkeert de p40-subunit die IL-12 en IL-23 delen.

rizankizumab: Het blokkeert de p19-subunit van IL-23 (selectiever dan ustekinumab).

tofacitinib/upadacitinib: : JAK inhibitor

ozanimod: S1P1/S1P5-receptor

modulator die lymfocytenmigratie beïnvloedt ("small molecule")

mirikizumab : bindt aan de p19-subunit van IL-23

Effect: remt de Th17-pathway (vergelijkbaar qua werking met rizankizumab)

etrasimod: S1P-receptor modulator

Specifiek: selectief voor S1P1, S1P4 en S1P5

1. Differences in outcome over time with EEN compared with steroids in children with mild to moderate Crohn’s disease: results from GROWTH-CD study. Cohen-Dolev et al. JCC 2018; 12: 306-312

2. Exclusive enteral nutrition induces early clinical, mucosal and transmural remission in paediatric Crohn’s disease. J. Gastroenterology 2014; 49: 638 - 645

3. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutriton induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2019; 157: 440-450

Behandeling IBD

• Chirurgie

• (Immuun suppressieve) medicatie

• Omgevingsfactoren die inflammatie sturen: dieet/ lifestyle

  • Dieet: 75% remissie rate 6 weken na start therapie bij kinderen die EEN (exclusieve enterale nutritie) ontvangen (1,2) en CDED (80% remissie milde ziekte) (3)

Voedingstherapie

6 weken!

• Polymere voeding: Hele eiwitten afkomstig van bronnen zoals melk, vlees, ei, soja. Smakelijker dan andere types enterale voeding en meest gebruikt.

• Semi-elementaire voeding : Bevatten kortere eiwitten waardoor het immuun systeem minder gemakkelijk wordt geactiveerd, gebruikt wanneer er sprake is van allergie/ malabsorptie bijv in ernstige ziekte van Crohn

• Elementaire voeding: Aminozuur voeding, wordt gebruikt in ernstige vormen van malabsorptie of bij ernstige koemelkeiwit allergie.

Exclusieve enterale nutritie... en dan?

• ongeveer 40–60% binnen 1 jaar relapse

• vaak wordt ten tijde van EEN gestart met immuun modulatie die het dan "over moet nemen" (zoals aza/MTX)

• als alternatief kan het CDED dieet worden aangeboden in geval van ziekte van Crohn, voor CU geen goed dieet beschikbaar

• CDED= Crohn's disease exclusion diet, bestaande uit drie fases waarin voeding wordt gecombineerd met PEN (partiele enterale nutritie) in de vorm van bijv modulen

Waarom werkt dieet?

• Proteïne rijk dieet, exclusie van bepaalde

voedingsmiddelen: idee is dat permeabiliteit

darmslijmvlies gereguleerd kan worden via voeding

• Modificatie van microbioom (reductie proteobacterien-> grotere kans op remissie, expansie firmicuten wordt gezien zowel bij EEN als bij CDED)

• Bepaalde produkten geven aanleiding tot vorming metabolieten die een gunstig effect hebben op mucosal healing (vooral productie small chain fatty acids [SCFA] is belangrijk)

Wat hebben we besproken….

• Exposure aan kinderen met IBD?

• Hoe komt een kind aan IBD?

• Welke diagnostiek is nodig om de diagnose correct te kunnen stellen?

• Welke medicatie kan je geven

  • Aanvalsbehandeling

  • Onderhoudsbehandeling

• Welke rol speelt voeding?