FTO Parkinson
FTO Parkinson
29-10-2024
Aimee Vrijdag (apotheker)
&
Ivanka Gouka (VS)
Lesduur is: 90 minOnderdelen in deze les
FTO Parkinson
29-10-2024
Aimee Vrijdag (apotheker)
&
Ivanka Gouka (VS)
Doelen & inhoud
Uitleg over Parkinsonismen (oorzaak, cijfers, toekomst)
Hoehn & Yahr
Motor en non motor symptomen
On - Off fenomeen
Medicatie (oraal + advanced)
Kosten
Doel: Basisinformatie delen over ziekte van Parkinson en de behandeling hiervan.
Wat komt in je op als je aan Parkinson(isme) denkt?
(Mag meer dan 1 item zijn)
Uitdaging:
44 jaar, man.
Diagnose Parkinson op 32 jarige leeftijd.
Schema à 2,5 uur !
08 uur sinemet 125mg, daarna elke 2,5 uur 125mg.
23 uur sinemet MGA 125mg + sinemet 125mg.
03 uur sinemet MGA 125mg + sinemet 125mg.
2 x daags bijvoeding en 1 x daags ijzer.
Wanneer ga je wat geven?
In cijfers...
De ziekte van Parkinson wordt een 'pandemie'.
Op basis van enkel demografische ontwikkelingen zal het absolute aantal mensen met de ziekte van Parkinson in de periode van 2018-2040 naar verwachting stijgen met 56%, 60% bij mannen en 51% bij vrouwen.
De afgelopen vier jaar steeg het aantal diagnoses bij vijf ziekenhuizen met 25 procent.
In 2022 waren er 37.898 personen met de ziekte van Parkinson en 22.485 personen met een parkinsonisme onder behandeling van de neuroloog.
De ziekte van Parkinson is een erfelijke ziekte.
waar
niet waar
Parkinson(isme)
Atypisch Parkinson
MSA (multiple systeem atrofie)
Symmetrisch, ataxie, stridor, autonome stoornissen.
PSP (progressieve nucleaire parese)
Symmetrisch en axiaal, verticale blikpares, ernstige evenwichtstoornissen, cognitieve achteruitgang
CBS (Corticobasaal syndroom)
Asymmetrisch, corticale symptomen als apraxie en alien limb syndroom, cognitie aangedaan
LBD (Lewy body dementie)
Cognitieve achteruitgang (fluctuaties in aandacht en alertheid), hallucinaties, autonome stoornissen,
Vasculair parkinsonsime
Onderste extremiteiten, stapsgewijze achteruitgang, cardiovasculaire voorgeschiedenis (TIA/CVA) en risicofactoren, balansstoornissen.
De ziekte:
Progressief neurodegeneratieve aandoening.
De zenuwcellen (neuronen) in de substantia nigra (zwarte kern) sterven af.
Substantia nigra --> productie neurotransmitter dopamine .
--> Het afsterven ++ en de productie van dopamine --
De zenuwcellen in de substantia nigra zijn van belang voor:
regulering van de spierspanning
coördinatie van de spierbewegingen
handhaven van lichaamshouding en lichaamsbewegingen
Subtypen Parkinson
De ziekte van Parkinson kent twee subtypen:
tremordominante subtype (vaak bij diagnose op jonge leeftijd)
akinetisch rigide subtype (hierbij zijn er aanwijzingen voor serotenerge en cholinerge disfunctie)
Naast de degeneratie van dopamineproducerende neuronen, vindt ook degeneratie plaats van andere neuronen, waaronder adrenerge, serotonerge en cholinerge neuronen.
Hierdoor is veel van de neuropsychiatrische pathologie te verklaren die met de ziekte van Parkinson gepaard gaat.
Oorzaak
Nog niet bekend.
Erfelijkheid speelt een rol.
Pesticiden spelen mogelijk een rol: rotenon en paraquat.
Mogelijk spelen de darmen een rol.
Veroudering.
Beschermende factoren:
Roken
biologische wijn (vaak dure wijn)
Indeling Hoehn & Yahr
Algemeen in het verpleeghuis --> stadium IV & V = zeer complex
Narcis (KDV) --> stadia (II) III - IV - V
Symptomen
4 kernsymptomen:
rigiditeit
tremor
bradykinesie/hypokinesie
houdingsinstabiliteit
'puntje van de ijsberg'
Dyskinesien zijn een off symptoom.
waar
niet waar
On - Off fenomeen
Het on-off fenomeen verwijst naar plotse, soms onvoorspelbare, veranderingen in de symptomen, variërend tussen goede en slechte mobiliteit of andere klachten.
De ON-fase wordt gewoonlijk geassocieerd met ongewilde bewegingen (dyskinesie) en de OFF-fase wordt geassocieerd met Parkinson-symptomen.
Bij bifasische parkinson kunnen dyskinesien voorkomen in on naar off fase en off naar on fase.
Medicatie
oraal
&
advanced therapy
Eiwitten, ijzer en levodopa mogen tegelijk ingenomen worden.
waar
niet waar
Orale medicatie
Levodopa
levodopa/benserazide = madopar
levodopa/carbidopa = sinemet
levodopa/carbidopa/entacapone = corbilta/stalevo
COMT - Remmers
entacapone
MAO- B - Remmers
rasagiline
Dopamine - agonisten
pramipexol
ropinirol = requip
rotigotine = neupro
Glutamaat-antagonist
amantadine (symmetrel)
Cholinerge activiteit verminderen
artane (tremor behandeling)
Levodopa met decarboxylaseremmers en COMT-remmers
Dopa-precursors
• Levodopa/benserazide (Madopar)
• Levodopa/carbidopa (Sinemet)
• Levodopa/carbidopa-gel (Duodopa)
• Levodopa/carbidopa/
entacapon (Corbilta, Stalevo)
Levodopa met decarboxylaseremmers
Verloop effectiviteit
•Na 2 -3 jaar oraal levodopa meer motorische complicaties
•Na 5 jaar heeft ruim 50% motorische responsfluctuaties
•Na 5 jaar is bij 2/3 de werkingsduur van levodopa verminderd
•Bij 50% daarvan zijn klachten even ernstig of ernstiger dan bij start therapie
Degeneratie van betrokken neuronen gaat verder ondanks therapie
MAO-B remmers
Monoamine oxidase-B remmers, MAO-B-remmers
Rasagiline (Azilect)
Safinamide (Xadago)
Selegiline
In het vroege stadium is er een beperkt symptomatisch effect:
• Vermindert de motorische fluctuaties
• Stelt het moment van starten met levodopa uit
In het latere stadium bij responsfluctuaties op levodopa:
• Versterkt de werking van levodopa: toename van zowel werking als werkingsduur
• Geeft een toename van de on-tijd zonder (hinderlijke) dyskinesie
Dopamine-agonisten
• Apomorfine parenteraal (APO-go, Dacepton)
• Bromocriptine (Parlodel)
• Pramipexol (Glepark, Mirapexin, Oprymea, Sifrol)
• Ropinirol (Adartrel, Requip)
• Rotigotine transdermaal (Neupro)
Apomorfine werkt subcutaan na 4 - 12 minuten en is daarmee geschikt voor de snelle behandeling van een off-periode.
Constante apomorfine plasmaspiegels worden bereikt door toediening via een s.c. pomp.
Tertiaire aminen
Remming cholinerge activiteit via parasympaticolytica
• Biperideen (Akineton)
• Trihexyfenidyl (Artane)
Effect: vermindering van spierstijfheid en (rust)tremor.
Bij de andere parkinsonsymptomen van weinig nut.
Kans op toename parkinsonverschijnselen verminderen
Insluipend toedienen, bij stoppen geleidelijk afbouwen.
Cave: Geheugenstoornissen door deze middelen kunnen ten onrechte als dementie worden gediagnosticeerd.
Amantadine (symmetrel)
Remming glutamaatactiviteit via amantadine
Ook enige dopaminerge werking via remming heropname dopamine
Vermindert hypokinesie, spierstijfheid en tremor
Staken medicatie
• Plotseling staken kan een belangrijke verergering van de parkinsonsymptomen geven
• Verslechtering van de mentale status kan optreden (met verwardheid, hallucinaties en
delirium)
• Symptomen gelijkend op het maligne antipsychoticasyndroom zijn zowel tijdens, als na het
stoppen van het gebruik gemeld
Bijwerkingen
Klinisch relevante interacties en gecontra-indiceerde middelen
Levodopa en ijzer
Houd een tussentijd van tenminste twee uur aan. IJzer 2 uur NA levodopa.
Gebruik geen Fero-Gradumet
Levodopa en metoclopramide
Gebruik domperidon
Combinatie MAO-B remmers en SSRI’s vermijden
Risico op serotonerg sydroom
Combinatie Pramipexol + Cimetidine
àremming renale klaring met 1/3
Apomorfine à voorzichtig met qt-verlengers
Gebruik uitsluitend clozapine of quetiapine, geen andere AP
Slikstoornissen
Levodopa/carbidopa
Tablet mag gemalen worden
MGA niet bewerken
Levodopa/benseraside
Capsule mag open
Tablet mag gemalen worden
Mga niet bewerken
Disper tablet mag gemalen worden of oplossen
Levodopa/carbidopa/entacapon
Tablet mag gemalen worden
Parkinson patiënt raakt een uur voor de volgende gift steeds off.
Wat ga je doen?
Madopar disper
ophogen reguliere medicatie
toevoegen extra gift
niks, het is normaal dat medicatie uitwerkt dus off klachten passen daar bij.
Medicatie
Begin van ziekte: sinemet meestal opgebouwd naar 3 x 125mg + evt 125mga.
Sinemet max 8-10 x daags 125mg-250mg.
Sinemet CR/MGA max 375mg.
Bij dyskinesien: verlagen dopamine, toevoegen amantadine.
Rekening houdend met wearing-off, fluctuaties, peak dose dyskinesien.
Impulscontrole stoornis, zeker bij hoge doseringen en advanced therapy.
REM slaap stoornis.
Koorts en clozapine; dosering aanpassen (echter soms niet mogelijk).
OH: overwegen verlagen levodopa.
Medicatie
Geneesmiddelen die evidente Parkinsonachtige verschijnselen kunnen geven (zo mogelijk vermijden bij de ziekte van Parkinson) zijn o.a.:
valproïnezuur
antipsychotica
lithium
levothyroxine
anti-emetica (metoclopramide, cinnarizine, meclozine)
Geneesmiddelen die mogelijk Parkinsonachtige verschijnselen kunnen geven (wel voor te schrijven bij de ziekte van Parkinson):
venlafaxine
bupropion
Er kan maar 1 advanced therapy tegelijk aanwezig zijn dus óf duodopa óf apormorfine óf DBS óf produodopa.
waar
niet waar
Advanced therapy
DBS (deep brain stimulation)
Duodopa (levodopa intestinaal)
Produodopa (levodopa subcutaan)
Apomorfine & APO-GO (dopamine agonist)
Wat is juist?
produodopa wordt 24/7 gebruikt. Duodopa 16 uur.
produodopa en duodopa worden 16 uur gebruikt.
produodopa wordt 24/7 gebruikt, duodopa kan 16 en 24 uur gebruikt worden.
Bijkomende klachten behandelen
Hallucinaties/wanen: rivastigmine en/of clozapine --> afhankelijk van ernst/angst.
Psychose: clozapine
Orthostatische hypotensie: buikband, steunkousen, extra vocht. fludrocortison, gutron (soms gecombineerd), zouttabletten.
Obstipatie: hele arsenaal. Soms domperidon in hoge dosering.
Speekselvloed: ananassap. Logopedie. Evt. glycopyrronium.
Bij plotse verandering in functioneren: infectie uitsluiten. Parkinson is in principe een langzame progressieve ziekte.
Kosten
Hele dure doelgroep.
Afdeling ongeveer 3 x zo veel orale medicatie kosten tov reguliere afdeling
Soms tot 10 giften per dag.
DBS: OK + vervangen batterij elke 3-4 jaar afhankelijk van instelling
Apomorfine: ook kosten voor lijnen, naaldjes + orale medicatie nodig
Duodopa: OK + vervangen/sneuvelen
Produodopa: ook kosten voor lijnen, naaldjes
Multidisciplinaire behandeling
Bijvoeding en/of sondevoeding.
Medicatie in werkvoorraad
Alleen grote lokaties (Luckerheide en Hambos)
Levodopa/benserazide (Madopar) dispers 125 mg
Levodopa/carbidopa tablet 100/25 mg
Levodopa/carbidopa retard tablet 100/25 mg
Voor alle lokaties
Domperidon 10 mg tablet
Clozapine 6,25 mg tablet (niet bij Vlinderhof)
Bronnen
Parkinsonnet
Handreiking voor multidisciplinaire Parkinsonzorg in het verpleeghuis.
Richtlijn ziekte van Parkinson (FMS)
NHG richtlijn Parkinson
CME-online
Farmacotherapeutisch kompas
