OZT Galblaas chirurgie - 2025 - ppt PB

• newEditor

OZT
Galblaas chirurgie

Leerdoelen

OZT | Galblaas chirurgie

Je kunt met betrekking tot de pre- en postoperatieve zorg:

• de relevante informatie van het moment van de ingreep, het tijdstip van opereren, de indicatie, de operatietechniek, de patiëntgegevens en het team beredeneren;

• de peroperatieve zorg voor de taken van de omloop, assisterende en instrumenterende beredeneren;

• het gebruik en de toepassing van de instrumenten/apparatuur en overige hulpmiddelen beredeneren;

• de te verwachte per- en postoperatieve complicaties beredeneren, uitleggen hoe deze complicaties voorkomen kunnen worden en uitleggen hoe er geanticipeerd moet worden als de complicatie optreedt.

•MOZ: kunnen uitleggen wanneer de operatie hoogcomplex wordt en verantwoorden hoe je dient te handelen als de middelcomplexe operatie verandert in een hoogcomplexe operatie.

Lesonderwerpen

• Basiskennis galblaas chirurgie

• Laparoscopische cholecystectomie

• Klassieke cholecystectomie

• Per operateive interventies:

  • Cholangiografie

• ERCP

• Choledochotomie

• OZT | Galblaas chirurgie

Basiskennis galblaas chirurgie

• OZT | Galblaas chirurgie

Vesica Biliaris

OZT | Galblaas chirurgie

Functie galblaas

1. Reservoir

2. Dikt gal in

3. Reguleert (geeft gal af na eten)

• OZT | Galblaas chirurgie

Cholecystectomie indicaties

• Cholecystitis/cholangitis (vaak veroorzaakt door cholelithiasis)

• Cholelithiasis

• Traumata

• Obstructies (tumoren)

• Risico groep cholecystitis:

• OZT | Galblaas chirurgie

Laparoscopische cholecystectomie
(lap. Chol)

• OZT | Galblaas chirurgie

Retrograde excisie:

d. cysticus en a. cystica vrijprepareren voor het verkrijgen van de CVS. Vervolgens beide structuren clippen + doornemen en de galblaas uit leverhilus vrij-prepareren

• Waarom de retrograde volgorde ?

• Wanneer overschakelen naar antegrade volgorde?

Critical view of safety (CVS):

Vóór het clippen en doornemen van de a. & d. cysticus, de driehoek van Calot identificeren!

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - Operatieprocedure

ICG/NIR geassisteerde lap. chol:

Retrograde excisie van de galblaas waarbij m.b.v. Indo cyanine groen (ICG) de galwegen in beeld gebracht kunnen worden onder Nabij-Infrarood licht (NIR), o.b.v. de onderstaande stappen:

1. Injecteren: ICG wordt pré operatief (1-3h) iv toegediend

2. Fluoresceren: Het ICG fluoresceert onder nabij-infrarood licht (NIR) welke door de ICG/NIR-camera wordt uitgestraald

1. Detecteren: Sensoren in de ICG/NIR-camera detecteren het ontstane fluorescentielicht wat op de aangesloten beeldmonitor zichtbaar zal worden weergegeven ->>>>>>>>>

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - Operatieprocedure

Lap. Chol - Contra indicaties

• Hoge abdominale chirurgie in de voorgeschiedenis, waarom?

• Stollingsstoornis

• Zwangerschap (wél mogelijk indien medisch noodzakelijk)

• Maligniteit (“porseleingalblaas”)

• Palpabel galblaasinfiltraat bij cholecystitis

• Te grote galblaas

• Afwijkende anatomie zoals biliobilaire fistel

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol – Operatieopestelling

• Rugligging + anti-Trendelenburg en naar links gekanteld

• Evt. Frenchposition:

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - Preoperatief

- Laparoscopietoren:

Camera + cameraprocessor, lichtprocessor, drukbegrensde CO2- insufflator, beeld monitor, meekijkmonitors

Evt. ICG/NIR toebehoren:

• Lapsc. instrumentarium (en evt. voor converteren)

• Stapler-kar/ laparoscopie kar

• Laparotomie-kar (conversie-kar)

• Zuigerij/diathermie

• Warme spoelvloeistof?

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - Preoperatief

• Basis instrumenten, welke?

• 2x trocart 10 mm

• 2x 5 mm trocart

• optiek 10 mm/endo-eye (0°/30°)

• prepareerklem

• 2 paktangen, met/zonder punt met crémaillère

• dissectiehaakje/spateltje

• prepareerschaar

• grote paktang (krokodil)

• (hemo)cliptang

• zuigbuis (evt. disposable) + slang

• anticondens

• OZT | Galblaas chirurgie

De instrumententafel

Lap. Chol – Preoperatief

Laparoscopische basis-instrumenten

• OZT | Galblaas chirurgie

Traumatische paktang

prepareerklem

Schaar

Diathermisch haakje/bolletje

Paktang allis

Lapsc. punctienaald

Fan retractor

Krokodil

Lap. Chol - Preoperatief

• Desinfectie en afdekken

  • Desinfectie markers:
    Van proc. Xyphoïd tot os. Pubis en lateraal in de flanken rechts < Waarom?

• Uitleggen snoeren en aansluiten apparatuur

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - peroperatief
Incisiefase

• OZT | Galblaas chirurgie

Inbrengen 1e trocar (optiek)

Open methode

1

2

Evt. Hasson trocart

18

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol – peroperatief
incisiefase

• OZT | Galblaas chirurgie

Inbrengen 1e trocart

Gesloten methode

Eerst intraperitoneale druk realiseren voor het plaatsen van de 1e trocart

Lap. Chol – peroperatief
Incisiefase

• OZT | Galblaas chirurgie

Plaatsing werktrocars

2x 10mm + 2 x 5mm

+ Introduceren 30 gr optiek en algehele inspectie abdominale ruimte

Lap. Chol – peroperatief
Exploratiefase

• OZT | Galblaas chirurgie

Vatten galblaas t.h.v. de fundus met grove paktang + tractie richting diaphragma

Instellen operatiegebied: lengte tractie

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol – peroperatief
Exploratiefase

Vatten galblaas t.h.v. infundibulum met grove paktang + tractie richting re. schouder

Instellen operatiegebied:

Breedte tractie

Lap. Chol - peroperatief
Exploratiefase

• OZT | Galblaas chirurgie

Identificeren en vrijprepareren:

a. en d. cysticus (inzichtelijk maken driehoek van Calot) voor verkrijgen CVS

Driehoek van Calot

Gebied tussen leverrand, d. hepaticus communis & d. cysticus

De driehoek van Calot is zo georiënteerd dat de top van de camera naar de lever is gericht.

Grenzen voor de CVS zijn als volgt:

Superior: Onderste oppervlak van de lever

Mediaal: Ductus Hepaticus communis

Lateraal: Ductus Cysticus

• OZT | Galblaas chirurgie

Best practice: de techniek van de laparoscopische cholecystectomie (CVS); J.F. Lange en L.P.S. Stassen, maart 2006

• OZT | Galblaas chirurgie

Clippen + doornemen a. cystica & d. cysticus:

Hoeveel clips?

Lap. Chol - peroperatief
Doelfase

• OZT | Galblaas chirurgie

Galblaas vrijprepareren uit de leverhilus:

Met diathermisch haakje

Lap. Chol - peroperatief
Doelfase

• OZT | Galblaas chirurgie

Galblaas verwijderen uit de abdominale ruimte met de endo-catch:

• Onder zicht

• Via de navel trocart (10mm trocart)

• Evt. eerst gal uitzuigen met punctienaald

• Te veel stenen/te grote galblaas?

  • Incisie oprekken met grote klem

Lap. Chol - peroperatief
Doelfase

Aandachtspunten voor het sluiten:

• Evt. abdomen spoelen met warme NaCl

• Telprocedure GHID uitvoeren

• Hulp-trocarts verwijderen (onder zicht) en als laatste de laparoscoop

• Zoveel mogelijk lucht uit de buik desüfleren voordat de laatste trocart eruit gaat, waarom belangrijk?

• Sluiten fascie (Vicryl/Novosyn 2-0/0 UR naald) en huid (monocryl/monosyn 3-0)

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - peroperatief
Afrondendefase

• Galblaas openknippen

• Galblaas naar PA bij afwijkende anatomie

• Evt. stenen met patiënt mee

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - peroperatief
Afrondendefase

• Iatrogene letsels van de galwegen

  • Voordeel van ICG geassisteerde lap. Chol! Intraoperatieve cholangiografie met ICG/NIR

• Bloedingen (a. cystica/vrijprepareren lig. hepato-duodenale)

• Recidief galweglijden, meestal door achtergebleven of recidiverende galstenen of stenosen t.h.v. papil van Vater

• Doornemen ductus choledochus i.p.v. ductus cysticus

Op lange termijn:

• Hernia bij de navel

• Infecties

• Adhesies

• OZT | Galblaas chirurgie

Lap. Chol - Complicaties

31

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke Cholecystectomie
‘’de open procedure’’

Indicaties

• Hoge abdominale chirurgie in de voorgeschiedenis  adhesies

• Stollingsstoornis

• Maligniteit (“porseleingalblaas”)

• Palpabel galblaasinfiltraat bij cholecystitis

• Te grote galblaas

• Afwijkende anatomie zoals biliobiliaire fistel

• Converteren

Klassieke cholecystectomie

• OZT | Galblaas chirurgie

Redenen voor een conversie

• Bloeding

• Galblaas niet los te prepareren (acute cholecystitis)

• Galblaas te groot

• Arterie of ductus niet te traceren > geen CVS

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke cholecystectomie
preoperatieve fase

• Maagsonde

• Rugligging + anti-Trendelenburg en naar links gekanteld, waarom?

• Evt. tafel in lenden knik

- Desinfecteren en vierkant afdekken

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke cholecystectomie

Incisiefase: Kocherse incisie (subcostaal)

Openen van de lagen:

- huid (mesje, diathermie)

- subcutis (diathermie)

- voorste rectusschede (diathermie)

- m. rectus abdominus (blauwe klem, diathermie)

• fascie m. obliquus abdominis externus (diathermie)

  • achterste rectusschede (diathermie)

    • peritoneum pariëtale (prepareerschaar en atraumatisch pincet)

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke cholecystectomie
Exploratiefase:

Inzetten buikwandspreider (bijv. bovenbuiksomnitract)

• OZT | Galblaas chirurgie

Darmenpakket bedekken met warme vochtige buikgazen

Óf retractorpad

1. Plaatsen ringtang vlg. Doyen/Collin op de fundus galblaas
   > evt. eerst puncteren/leegzuigen bij hydrops

1. Vrijprepareren gebied rond d. cysticus en a. cystica (prepareerschaar en DeBakey pincet)
   = retrograde cholecystectomie

Zorg voor een gesteelde depper/peanut op tafel, waarom?

CVS moeilijk/niet mogelijk?

• Antegrade cholecystectomie = eerst galblaas vrijprepareren vanaf de fundus, dan a. en d. cysticus opzoeken

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke cholecystectomie
Exploratiefase:

• Driehoek van Calot vrijprepareren > CVS verkrijgen

• Dubbel ligeren en doornemen a. cystica met Vicryl/Novosyn 0/1
  (prepareerklem vlg. Heiss/Mixter/lange arterieklem)

• Dubbel ligeren en doornemen d. cysticus met Vicryl/Novosyn 0/1 (prepareerklem vlg. Heiss/Mixter of slanke/blauwe klemmen/Crafoord), draden op zweep met Vicryl 0/1 of doorsteking

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke cholecystectomie
Doelfase:

Galblaas vrijprepareren uit leverhilus met lange metzenbaum, prepareerklem mixter/heiss, diathermie of ligasure

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke cholecystectomie
Doelfase:

• Drain achterlaten in foramen van Winslow (afb.)

• Hemostase leverhilus (Evt. spongostan, fibrinespray)

• Sluiten achterste rectusschede en fascie

• Sluiten subcutis en huid

• Sign out!!!!

• OZT | Galblaas chirurgie

Klassieke cholecystectomie
Herstelfase:

Peroperatieve interventies galblaas chirurgie

• Cholangiografie

• ERCP

• Choledochotomie

41

• OZT | Galblaas chirurgie

Cholangiografie per operatief

Via de ductus cysticus kan er contrast worden ingespoten

• OZT | Galblaas chirurgie

Doel

Identificeren iatrogeen choledochusletsel/ in beeld brengen van afwijkende anatomie en/of stenen in ductus choledochus

Gebruik van ICG/NIR

ERCP

Endoscopische Retrograde Cholangio-Pancreaticografie

• OZT | Galblaas chirurgie

Bijv. om een doorgeschoten galsteen te verwijderen uit de d. choledochus

Choledochotomie

Verwijderen obstructie in de d. choledochus (als ERCP niet mogelijk is) door een opening te realiseren

• OZT | Galblaas chirurgie

Choledochotomie
Stappenplan:

• Vrijprepareren d. choledochus (2cm traject)

• Plaatsen 2 teugels/vesselloops met klemmetje

• Incisie in d. choledochus met mesje 15 + lang mesheft

• Incisie verlengen met hoekschaartje vlgs. Potts- de martel

• Dilateren/sonderen met dilatatoren vlgs. bakes

• Obstructie opheffen met steentangen vlgs. randell

• Spoelen met NaCl

• Doorgankelijkheid Papil v. Vater testen -> zonodig m.b.v. cholangiogram

• T-drain in d. choledochus, evt. aanpassen

• Evt. drain in foramen van Winslow

• Sluiten usp 4-0 resorbeerbaar

• OZT | Galblaas chirurgie

• OZT | Galblaas chirurgie

Mail je vraag naar [e-mail]

Bedankt voor je aandacht!