Farmacologie voor de nefroloog
Prof. dr. Michiel van Agtmael, internist-klinisch farmacoloog
Farmacologie voor de nefroloog
Prof. dr. Michiel van Agtmael, internist-klinisch farmacoloog
Doseren van antibiotica
Prof. dr. Michiel van Agtmael, internist-infectioloog
Conclusies
Overweeg continu/verlengde infusie van β-lactams
bij T½< 2 u, MIC>2, eGFR>90, IC
Vancomycine hoger doseren
van dalspiegel naar AUC
Aminoglycosiden hoger doseren
denk aan ABW
Pas op voor onderdosering in de vroege fase van sepsis
Overweeg continu/verlengde infusie van B lactams
TDM kan helpen dosering te optimaliseren (MIC- based therapy)
Man van 73 jr, ziek, 39 ºC, RR 80/40,
BK en UK : P. aeruginosa, ceftazidim S.
Urosepsis ?
kreat 120 µmol/l, eGFR 45 ml/min
Welke dosis ceftazidim?
1. Ik kijk voor een dosering AB in:
SWABID
Farmacotherapeutisch Kompas
The renal drug handbook
CHAT GPT
2. Ik doseer ceftazidim meestal:
Intermitterend, 3 dd
Met verlengde infusie (>3 uur inlopen)
Met continue infusie (pomp)
3. Welke dosis ceftazidim?
3 x 2 g
3 x 1 g
6 g /24 uur
Oplaaddosis 2 g, dan 3 g/24 uur
Kreat 120 µmol/l (GFR 45 ml/min)
FK
Ceftazidime serum concentrations vs time (logarithmic scale) for the bolus group (a) and continuous infusion group (b) over 8 h.
J. Lipman et al. J. Antimicrob. Chemother. 1999
4. In de vroege fase van sepsis bestaat het risico dat antibiotica spiegels
Te laag zijn
Te hoog zijn
Dit risico bestaat niet
Sepsis on ICU
50% of patients fall below suggested targets
Male gender, high BMI, and eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 m2 were significantly associated with target non-attainment (100% ƒT > MICECOFF)
De Waele, IC Medicine 2014, Wong JAC 2019
time
Vroege fase sepsis (d1-d3)
STARTDOSIS
Latere fase sepsis (>=d4), MOF
ONDERHOUDSDOSIS
Joynt, G. M. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2001
Ceftriaxone in sepsis:
low peak and augmented clearance
MacVanea S. Prolonging -lactam infusion: A review of the rationale and evidence, and guidance for implementation.
Int J Antimicrob Agents 2013; 107.
5. Stel de man is 34 jaar, sepsis naar de IC
eGFR>90 ml/min, BK: Pseudomonas cefta S
Ik doseer de ceftazidim iv:
3 x 2 g
2 g gevolgd door 6 g/24 u
3 x 2 g met verlengde infusie (3 u)
ARC= Augmented renal clearance
6. Stel de Pseudomonas is cefta: I
Dan kies ik voor een ander middel
Dan verhoog ik de dosering
Dan ga ik door met een continu infuus
S=goed
R=niet goed
I – Susceptible, increased exposure
Pro/con continue infusie
+ zeker van een adequate spiegel (100% t>MIC)
+ meta-analyse (18 RCT’s) met betere uitkomst
+ niet meer toxiciteit
+ minder VPK tijd
+ minder resistentie ontwikkeling?
- geen hard (RCT) bewijs
- aparte iv toegang
- pompspuiten meer incidentmeldingen
- meer delier
- meer plastic afval?
Include environmental sustainability in clinical trial design and implementation strategies: the BLING-III trial as an illustrative example | Intensive Care Medicine
Plastic afval ?
1 infuuszak beter dan 3 of 4, beter dan een spuit
spuitpomp infuuspomp
Chemische stabiliteit
- meropenem 8 u stabiel
- ceftazidim 24 uur stabiel bij kamertemperatuur < 25 °C (OPAT !)
JAMA, June 12, 2024
Take home
Edward Hopper
Vancomycine
Een patiënte (♀, 63 j, 1.75 m, 80 kg, GFR>90 ml/min) opgenomen op de afdeling interne heeft koorts en 4 positieve bloedkweekflesjes met CNS bij een centrale lijn.
Je verdenkt haar van een lijninfectie
ROIG, 11-01-2023
7. Welke vancomycine dosering start je?
2x 1 g
3x 1 g
Ik begin met een oplaaddosis en dan 2dd
Ik begin met een oplaaddosis en dan een pomp/continu infusie
♀, 63 j, 1.75 m, 80 kg, GFR>90 ml/min
8. Stel haar GFR <10 ml/min ,welke dosis start je?
1 g
2 g
1,2 g gevolgd door pomp 800 mg/dag
♀, 63 j, 1.75 m, 80 kg, GFR<10 ml/min
9. Wanneer doe je een spiegelbepaling ?
de volgende dag
na 3 dagen
voor de volgende dialyse
♀, 63 j, 1.75 m, 80 kg, GFR<10 ml/min
10. Order je een top, dal of midspiegel?
top
dal
mid
het maakt niet uit
♀, 63 j, 1.75 m, 80 kg, GFR<10 ml/min
Vancomycine spiegels – Waarom?
Effectiviteit: AUC0-24/MIC ≥ 400 mg.h/L
Toxiciteit: AUC0-24/MIC ≥ 600 mg.h/L
Praktisch AUMC: AUC0-24/MIC = 450-550 mg.h/L
Zie K2: Therapeutic drug monitoring (TDM): Spiegelbeleid – Amsterdam UMC
Screenshot Epic
Voorbeeld: continu, centraal, eGFR 50-80 in NaCl 0.9%
Take-home vanco
Denk aan een oplaaddosering: afhankelijk wijze van toediening
continu = 15 mg/kg vs. intermitterend = 25 mg/kg
Denk aan continu infusie als mogelijk
Dal- of midspiegel controle na 3 dagen bij GFR>50 ml/min,
volgende dag bij GFR<50 ml/min, obesitas, CVVH
Je apotheker geeft een advies obv AUC (niet meer op Cmin)
Juiste tijden van toediening en spiegelafname zijn belangrijk
Daarop wordt (vervolg) doseeradvies gebaseerd
Aminoglycosiden
Je wil bij een zeer adipeuze patiënt (♀, 63 j, 1.65 m, 160 kg, kreat 71 micromol/l) met sepsis e.c.i. vanwege klinische verslechtering gentamicine bijstarten.
11. Welke startdosis gentamicine zou je voorschrijven?
5 mg/kg
6 mg/kg
7 mg/kg
♀, 63 j, 1.65 m, 160 kg, kreat 71 micromol/l
Aminoglycosiden
Cmax/MIC correleert met effectiviteit van aminoglycosiden
Meer “killing” door aminoglycoside in vitro bij hogere Cmax
Aminoglycosiden
MIC van veel Gram-negatieven voor gentamicine/tobramycine: 0.1 – 2 mg/L
Target: Cmax/MIC tussen 8 en 10
Dus: Cmax: 15 – 20 mg/L
12. Met welke kg doseer je?
TBW
IBW
ABW
♀, 63 j, 1.70 m, 160 kg, kreat 71 micromol/l
Dus in deze casus 7x105=735 mg~740 mg (ampullen van 20 mg)
♀, 63 j, 1.70 m, 160 kg, kreat 71 micromol/l
Aminoglycosiden
Als Total Body Weight (TBW) meer dan 25% groter is dan het Ideal Body Weight (IBW)
Adjusted Body Weight gebruiken
Bij deze casus: 105 kg
In EPIC reeds de berekening ingevoerd
♀, 63 j, 1.70 m, 160 kg, kreat 71 micromol/l
13. Bij welke patiënten meet je een gentamicine (of amikacine of tobramycine) spiegel?
bij alle patiënten die meer dan 2 dagen therapie krijgen
alleen in geselecteerde casus (IC en CF, verminderde GFR)
14. Order je een top, dal of midspiegel?
top
dal
mid
2 spiegels na de gift
♀, 63 j, 1.75 m, 80 kg, GFR<10 ml/min
Conclusies
Overweeg continu/verlengde infusie van β-lactams
bij T½< 2 u, MIC>2, eGFR>90, IC
Vancomycine hoger doseren
van dalspiegel naar AUC
Aminoglycosiden hoger doseren
denk aan ABW
evaluatie