Les 2

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Les 2

Communicatie en rapportage

Terugblik

Communicatie

Rapportage

Vilans

Handelingen oefenen

Huiswerk

Wat gaan we doen?

 Communicatie

Communicatie

Kijk het filmpje:

Wat klopt er niet?

Komt non verbaal en verbaal overeen?

Wat voor gevoel geeft dat?

Objectief en subjectief waarnemen

                        Objectief

Subjectief                           

Signaleren

Meneer van Eik voelde zich niet lekker, het zal wel niets zijn, met mannengriep stellen alle mannen zich aan.

Objectief

Subjectief

Welke stelling is objectief?

1. Als je hier woont heb je veel geld
2. Dit is een wit vrijstaand huis
3. Dit is een mooi huis
4. Dit huis straalt geen gezelligheid uit

Objectief?

1. Rood is een mooie kleur
2. Rode truien kleden af
3. Deze dame draagt een rode trui
4. Deze dame voelt zich prettig in het rood

Welke hond is gevaarlijk

1. 
2. 
3. 
4. 

        rapporteren

SOAP/ SOEP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem/ E: evalueren

P: Planning

SOAP methode

Wie kan er een voorbeeld noemen?

Ik voel mij niet lekker,

Ik heb honger

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie 

Het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Kan je een voorbeeld noemen?

Ik zie dat de client een temperatuur heeft van 39.8

De client heeft een rood gezicht 

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Wat denk je dat er aan de hand is? Vergelijk bv. met de vorige rapportages? Plak er geen diagnoses aan, die zijn voor de arts.

Conclusie:

 de client voelt zich niet lekker heeft koorts, ect

Dus niet griep, blaasontsteking ect 

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Beschrijf hoe je verdere interventies/ acties gaat uitvoeren (bv. disciplines contacteren, eerst verder observeren en rapporteren, een MIC invullen)

Ik laat de arts komen, zal de bloeddruk opnemen en elk uur temperatuur meten.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Schrijf respectvol

Vermeld afspraken

Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft

Rapporteer niet vanuit emotie

Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent

Reageer op eerdere rapportages

Vermijd vaktaal en afkortingen (die andere niet begrijpen)

Let op taal,-schrijf en typefouten

Schrijf kort, krachtig en volledig

Verwijs waar kan naar het Zorgleefplan

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

Wie rapporteert:

Evver, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je:

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening.

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Vermijd het gebruik van jargon / vaktaal (psycho-pathologische termen).

Voorzie iedere voortgangsaantekening van een datum en ondertekening en schrijf er zo mogelijk ook de tijd bij.

Sla geen stap uit de SOAP-methode over, ook als je zaken niet weet. Het benadrukt dan in ieder geval de behoefte / noodzaak aan verder onderzoek.

Schrijf je redenatie/ gedachten op zodat anderen kunnen begrijpen waarom je hebt gehandeld zoals je hebt gehandeld. De beste plek hiervoor is meestal bij de analyse.

Schrijf het één en ander zo spoedig mogelijk op.

Voorbeeld SOAP

S: Jannie vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

O: De vinger van Jannie is dik en blauw, paars gekleurd

A/E: Vermoedelijk heeft Jannie met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten

P: Ik heb Jannie gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken. 

Schrijf de SOAP over het  volgende filmpje

S

O

A

P

SOAP 

S: Meneer was onrustig vandaag en gaf aan niet uit bed te willen 

O: Meneer lag onrustig in bed en had afwerende beweging en begon te schoppen na het omlaag doen van de bedhekken. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan de afgelopen dagen, toen ging het goed met opstaan.

 P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog. Ook de vitale functies checken. 

Volgende les:

Bestuderen achtergrond informatie Vitale functies

Protocollen:

Pols tellen

Bloeddruk meten

Temperatuur meten rectaal, voorhoofd, oor

SOAP

SOAP is een praktisch hulpmiddel om goed te rapporteren. De letters van SOAP

Maak een SOAP rapportage