Verpleegplan - SOAP 24 vpz module 3

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Rapporteren volgens 

de SOAP (of SOEP)-methode

Inhoud

Lesdoelen en succescriteria

Voorkennis activeren

Wat is de SOAP-methode en hoe pas je dit toe?

Oefenen met de SOAP-methode

Evalueren

Lesdoelen

Na deze les kun je benoemen wat de SOAP-methode is en deze toepassen.

Na deze les kun je hoofd en bijzaken van elkaar scheiden in een rapportage.

Wat is rapporteren?

Waarom is rapporteren belangrijk?

Wat is rapporteren?

= systematisch vastleggen en/of overdragen van gegevens, afkomstig van subjectieve en objectieve gegevens

 

• Mondeling
  
• Schriftelijk, heet ook wel verslaglegging

Objectief 

• op feiten gebaseerd
  
• iemand wordt niet beïnvloed door gevoel, mening of vooroordeel

Subjectief 

• op eigen mening gebaseerd
  
• iemand wordt beïnvloed door gevoel, mening of vooroordeel (partijdig, bevooroordeeld)
  

Tips bij rapporteren 

• Schrijf respectvol over de cliënt en zijn naasten;
  
• Vermeld wat je hebt afgesproken met de cliënt en/of naasten;
  
• Beschrijf alleen feiten en geef niet je eigen mening. Toch mening geven, geef dan duidelijk aan dat het om jouw mening gaat;

• Schrijf kort, krachtig en volledig zodat navraag niet nodig is.

Tips bij rapporteren vervolg 1

• Trek geen conclusies en stel geen diagnoses;

• Reageer op eerdere rapportages of op tussentijdse wijzigingen;

• Gebruik geen afkortingen vermijd vaktaal. Schrijf zodat iedereen

het kan begrijpen;

• Let op taal-, schrijf en typefouten.  

Wat betekent elke letter?

Subjectief: Informatie afkomstig van de cliënt zelf: Wat zegt de cliënt over zijn/haar eigen belevingen (of wat zegt familie)?

Objectief: Directe observatie van de situatie door jou: het gedrag van de cliënt zoals jij dit waarneemt.

Analyse/Evaluatie: Conclusie getrokken uit subjectieve (S) en objectieve (O)

 gegevens die je hebt verzameld: wat denk je dat er aan de hand is?

Plan: Plan dat is uitgevoerd of uitgevoerd moet worden: wat ga je doen? Wat is de reactie van de cliënt hierop? Hoe moet er verder gehandeld worden?

Verzamelen van gegevens

Zonder gegevens kun je niet rapporteren!

- Observeren: kijken, ruiken, voelen, horen...

- Vragen stellen en luisteren naar...

- Lichaamsfuncties meten;

- Andere disciplines of collega's raadplegen;

- Verpleegkundig dossier of overdracht.

Definitie van rapporteren

Rapporteren is een ander woord voor melden of verslag uitbrengen. 

Waarom van belang?

Belangrijk communicatiemiddel tussen jou en je collega's

Mogelijkheid tot terugkijken

Verantwoording afleggen

Voorkomen van fouten

= waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg

Objectief

Subjectief

Bloeddruk

Waarnemingen

Weegschaal

Bradenschaal

Vooroordelen

Individuele gevoelens

Feiten

Mooi

DOS-schaal

Urineproductie

Wetgeving bij rapporteren

De belangrijkste wetten zijn:

- Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

- Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)

- Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

- Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Wetgeving

WGBO:

In de WGBO is geregeld dat zorgvragers inzage hebben in hun dossier, dat vijftien tot twintig jaar bewaard moet worden. Zorgvragers hebben ook recht op privacy en geheimhouding van medische gegevens.

AVG:

De AVG is een Europese wet die eisen stelt aan de manier waarop organisaties en medewerkers met privacy omgaan. Beroepsgeheim

Op grond van de WGBO, de AVG en de Wet BIG moet je je houden aan je beroepsgeheim. Je mag gegevens over zorgvragers alleen delen met andere zorgprofessionals die direct bij de behandeling betrokken zijn. 

Wetgeving

Wet BIG:

De Wet BIG stelt dat je als zorgprofessional altijd volgens de professionele standaard moet handelen. Dat betekent onder andere dat je op de hoogte moet zijn van de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging.

Wkkgz:

Tijdens de zorgverlening kunnen zich incidenten voordoen. Op grond van de Wkkgz is het verplicht de aard, de toedracht en het tijdstip van een incident te noteren in het dossier als dit voor de zorgvrager merkbare gevolgen heeft of kan hebben.

SOAP of SOEP

Staat voor..

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse van het probleem

P = Plan

Bij SOEP: E = Evaluatie

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse / E = Evalueren

P = Plan

Het belang van SOAP/SOEP

- Meer overzicht en structuur;

- Mogelijkheden om beter te observeren;

- Biedt mogelijkheden om te analyseren;

- Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid.

Waar ga jij straks als verpleegkundige op letten
als je gaat rapporteren?

Belangrijk

Wees specifiek

Niet zo..

Mevrouw ging vaak naar het toilet

Maar..

Mevrouw ging vandaag 8 keer naar het toilet, normaliter is dit 4 keer

Gestelde eisen / tips

- Schrijf respectvol;

- Vermeld afspraken;

- Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij jouw mening geeft;

- Rapporteer niet vanuit emotie;

- Stel geen diagnose als je niet bevoegd bent;

- Vermijd vaktaal en afkortingen;

- Let op taal-, schrijf- en typfouten;

- Schrijf kort, krachtig en volledig.

Waarvoor staat de A in SOAP?

1. Actie
2. Analyse
3. Antwoord
4. Argument

'Mevrouw gaat te weinig naar haar familie toe' is een correcte objectieve rapportage

1. Waar
2. Niet waar

Mevrouw gaat te weinig naar haar familie toe

Het is niet objectief

S: Mevrouw geeft aan haar familie te missen

O: De familie van mevrouw komt één keer per maand op bezoek

A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig

P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal contact opnemen met de eerste contactpersoon en dit bespreekbaar maken.

'Meneer was erg onrustig' is correct gerapporteerd

1. Waar
2. Niet waar

Meneer was erg onrustig

Dit is niet concreet. Hoe uit deze onrust zich?

S: Dhr. voelt zich erg onrustig

O: Dhr. liep heen en weer over de gang. Dhr. stond tijdens de middagmaaltijd 5 keer op en riep hard "hallo" door de gang. Dhr. kon niet gerustgesteld worden.

A: Toename van de onrust ten opzichte van gisteren.

P: De komende drie dagen de onrust van dhr. observeren en rapporteren op de volgende tijdstippen: 8, 14 en 21 uur. Indien er na deze drie dagen geen verbetering zichtbaar is, overleg met arts of psycholoog.

Een voorbeeld

Je werkt op een verpleegafdeling in een verzorgingstehuis waar momenteel buikgriep in hoge mate heerst. Een cliënt geeft aan dat ze zich hondsberoerd voelt en vanmorgen drie keer heeft overgegeven. Zojuist heeft mevrouw haar temperatuur gemeten: 38,6 °C.

S: ‘Ik voel me hondsberoerd, ik heb al drie keer overgegeven.’

O: Mevrouw heeft een temperatuur van 38,6 graden en voelt klam aan op haar voorhoofd.

A: Wellicht gerelateerd aan buikgriep.

P: Mevrouw stimuleren om minimaal 2 liter water te drinken en zouten in te nemen, om 8 - 14 en 21 uur controle van de temperatuur. Indien de situatie binnen 24 uur niet verbeterd dan contact leggen met de huisarts.

Terugblikken

Na deze les kun je benoemen wat de SOAP-methode is en deze toepassen.

Na deze les kun je hoofd en bijzaken van elkaar scheiden in een rapportage.