Def. OZT Vaatchirurgie.pptx
OZT Vaatchirurgie
Beau van Doornmalen
Lesduur is: 240 minOnderdelen in deze les
OZT Vaatchirurgie
Beau van Doornmalen
Lesopname + feedbackformulier
Zou mij onwijs helpen!
How do you feel now?
Lesdoelen
Na het volgen van de les en het bestuderen van het OZT-boek, ben je in staat om:
De pre-, per- en postoperatieve aandachtspunten te verklaren;
Het gebruik en de toepassing van vaatprotheses kunnen noemen;
Een relatie te leggen tussen materiaal waarvan vaatprotheses zijn gemaakt en het toepassingsgebied;
Het doel van de aanwezigheid van röntgendraad te motiveren;
Het gebruik en de toepassing van specifiek vaatinstrumentarium te noemen;
Eisen waaraan een vaathechting en vaatnaad moet voldoen te verklaren;
De gebruikte hechttechnieken binnen de vaatchirurgie uit te leggen en te verklaren;
Een beschrijving van een vaatnaald te geven;
Het gebruik en de toepassing van occlusie katheters te beschrijven;
Het gebruik en de toepassing van een embolectomiekatheter te beschrijven;
Het gebruik en de toepassing van het valvulotoom te beschrijven;
Het gebruik en de toepassing van heparine/zoutoplossing te beschrijven;
Specifieke controles postoperatief na een vaatoperatie te verklaren.
Lesdoelen
Na het volgen van de les en het bestuderen van het OZT-boek, ben je in staat om:
De pre-, per- en postoperatieve aandachtspunten te verklaren;
Het gebruik en de toepassing van vaatprotheses kunnen noemen;
Een relatie te leggen tussen materiaal waarvan vaatprotheses zijn gemaakt en het toepassingsgebied;
Het doel van de aanwezigheid van röntgendraad te motiveren;
Het gebruik en de toepassing van specifiek vaatinstrumentarium te noemen;
Eisen waaraan een vaathechting en vaatnaad moet voldoen te verklaren;
De gebruikte hechttechnieken binnen de vaatchirurgie uit te leggen en te verklaren;
Een beschrijving van een vaatnaald te geven;
Het gebruik en de toepassing van occlusie katheters te beschrijven;
Het gebruik en de toepassing van een embolectomiekatheter te beschrijven;
Het gebruik en de toepassing van het valvulotoom te beschrijven;
Het gebruik en de toepassing van heparine/zoutoplossing te beschrijven;
Specifieke controles postoperatief na een vaatoperatie te verklaren.
Time
To
Start!
Wat gaan we doen?
Basis en aandachtspunten
Presentatie bypass groep 1 + 2
Herhaling heelkunde
OZT PTA/TEA
OZT bypass
Presentatie aneurysma groep 1 + 2
Herhaling heelkunde
OZT aneurysma
OZT carotis
Instrumentarium
Eisen vaatinstrumentarium:
Niet traumatiserend - waarom?
Cremaillere intact
Lange benen - waarom?
Spateltje
Knopnaald
Vaatdilatatoren vlgs. Bakes
Bulldogs
Microschaar/naaldvoerder (Castroviejo)
Hoekschaartje (Pots-de-Martel)
Atraumatisch vaatpincetten (Pilling/DeBakey)
Vaatklemmen
Vaatklemmen zijn minder traumatisch dan normale klemmen
Er is veel keuze… :
Hoe groot is het vat?
Hoe diep ligt het vat?
Hoe goed kom je er bij?
Een aantal voorbeelden..
Satinsky
Lepel-pilling
120gr gehoekt / femoralis
Wiley
Lambert- Kay
Sommige vaatklemmen hebben bekleding
Fogarty klem
Spreiders
Omnitract / Thompson
Adsonspreider met/zonder knik
Aandachtspunten
Gebruik vesselloops
Booties/schoentjes op anastomose hechting
Heparine gebruik
Welke antagonist?
Aandachtspunten
Gebruik vesselloops
Booties/schoentjes op anastomose hechting
Heparine gebruik
Welke antagonist? Protamine sulfaat
Aandachtspunten
Gebruik vesselloops
Booties/schoentjes op anastomose hechting
Heparine gebruik
Welke antagonist? Protamine sulfaat
Prolene hechtingen (‘handen nat’)
Naaldendoosje
Controleer protheses
Cellsaver bij spoed
Vaathechtingen
Monofilament (prolene, goretex)
Dubbel gearmeerd (anastomose)
Scherpe naald
Everterend hechten
Doorlopend hechten
Richtlijn
Aorta :3-0/4-0
A. iliaca :4-0/5-0
A. femoralis :5-0
A. poplitea :5-0/6-0
Parachuteer techniek
Rond hechten
Anastomose
Conventionele end-to-side anastomose
Miller-cuff anastomose
Taylor-patch anastomose
Tijd om te presenteren!
Bypass
2x10 minuten
Groep 1 https://docs.google.com/presentation/d/1Y7plGValV0Z8QCUHrQecoJ4BK3CDgPkZXEXoEMg_0dw/edit?usp=sharing
Wat is arteriosclerose?
Arteriosclerose (= stofwisselingsziekte)
= een aandoening waarbij sprake is van een
verharding van de vaatwand
Wat is atherosclerose?
Atherosclerose
= arteriosclerose op basis van plaque afzetting
Uit welke lagen bestaat de vaatwand?
De vaatwand
Arteriosclerose (= stofwisselingsziekte)
Factoren die een rol spelen:
Erfelijkheid
Overgewicht / hoog cholesterol
Roken
DM
Hoge bloeddruk
Arteriosclerose
Kan in het hele lichaam voorkomen
Voorkeursplaatsen:
Kransslagader > Angina pectoris / hartinfarct
Aorta abdominalis > Aneurysma
A. carotis > Herseninfarct
A. femoralis / A. poplitea > Claudicatio intermittens
Arteriosclerose
Twee categorieën:
Stenoserend vaatlijden (vaatvernauwing)
Stenose (gedeeltelijke afsluiting)
Occlusie (volledige afsluiting)
Dilaterend vaatlijden (vaatverwijding)
Aneurysma
Ruptuur
Stenoserend vaatlijden
Kleine vaatwandafwijkingen stenose occlusie
Bij DM-patiënten vooral in de onderbenen en voeten
Geclassificeerd volgens Fontaine:
Asymptomatisch vaatlijden (geen klachten)
Claudicatio intermittens (inspanning gebonden)
Ischemische rustpijn
Ischemisch weefselversterf
Fontaine I:
Fontaine II:
Fontaine III:
Fontaine IV:
Stenoserend vaatlijden
Kleine vaatwandafwijkingen stenose occlusie
Bij DM-patiënten vooral in de onderbenen en voeten
Geclassificeerd volgens Fontaine:
Asymptomatisch vaatlijden (geen klachten)
Claudicatio intermittens (inspanning gebonden)
Ischemische rustpijn
Ischemisch weefselversterf
Fontaine I:
Fontaine II:
Fontaine III:
Fontaine IV:
Welke Fontaine zien we hier?
Stenoserend vaatlijden
Welke onderzoeken kunnen worden ingezet?
Lichamelijk onderzoek 5 X P
P
P
P
P
P
Waar staan de 5 P's voor?
Stenoserend vaatlijden
Welke onderzoeken kunnen worden ingezet?
Lichamelijk onderzoek 5 X P
Pijn
Bleek (pale)
Pulsaties
Motorische functie (paralyse)
Sensorische functie (paresthesia)
Stenoserend vaatlijden
Welke onderzoeken kunnen worden ingezet?
Lichamelijk onderzoek 5 X P
Enkel Arm Index (EAI)
Met welke druk wordt de Enkel-Arm index gemeten?
Systolische druk
Diastolische druk
Stenoserend vaatlijden
Welke onderzoeken kunnen worden ingezet?
Lichamelijk onderzoek 5 X P
Enkel Arm Index (EAI)
Systolisch!
Stenoserend vaatlijden
Welke onderzoeken kunnen worden ingezet?
Lichamelijk onderzoek 5 X P
Enkel Arm Index (EAI)
Duplex (echo & doppler)
Angiografie
Arteriële anatomie in kaart brengen met behulp van contrast
Stenoserend vaatlijden – behandeling
Conservatief Invasief Chirurgisch
Looptraining
Medicijnen
Stoppen met roken
PTA / dotter procedure
Endarteriectomie
Bypass
Stenoserend vaatlijden – behandeling
Conservatief Invasief Chirurgisch
Looptraining
Medicijnen
Stoppen met roken
PTA / dotter procedure
Endarteriectomie
Bypass
Medicijnen:
Urokinase / streptokinase / alteplase
Operatief:
Trombectomie / embolectomie
Acute vaatafsluiting
PTA (= dotterprocedure)
PTA = percutane transluminale angioplastiek
Doel: stenose opheffen
Interventie radioloog
Embolectomie/trombectomie
Indicatie: vaatafsluiting van een ledemaat (vaak been) t.g.v. een embolus of acute trombosering
Mogelijk spoedindicatie!
Doel: verwijderen trombus
Op deze afbeelding zie je een ... embolectomie
Antegrade
Retrograde
Embolectomie/
trombectomie
Antegrade
Perifere trombus
Vanuit de lies naar distaal
Retrograde
Hoge trombus
Vanuit de lies naar proximaal
Welke spullen hebben we nodig voor een embolectomie?
Embolectomie/trombectomie
Benodigdheden: basis vaatinstrumentarium + fogarty katheters
Ligging: rugligging
Afdekken: lies tot aan de enkel
Voet niet joderen!
Embolectomie/trombectomie
Ligging: rug
Afdekken: lies tot enkel
Incisie in de lies, a. femoralis
Vrijleggen en teugelen van de vaten
Korte arteriotomie
Controleren embolectomiekatheter (ballon)
Inbrengen katheter
Verwijderen voerdraad
Opblazen ballon
Terugtrekken en verwijderen katheter
Evt. flushen met heparine-zoutoplossing
Sluiten arteriotomie
Sluiten wond
Arteriotomie
= openen van een vat met steek incisie, daarna verlengen met hoekschaartje
Lengte incisie:
Kan nog verlengd worden
Vernauwing bij sluiten
Evt. patch inhechten
Dwarse incisie:
Kan niet verlengd worden
Minder kans op vernauwing
Welke complicaties kunnen er optreden?
Complicaties
Nabloeding (door antistollingsmedicatie)
Trombose ontwikkelen (trombus schiet los, embolie)
Logesyndroom
Embolectomie/trombectomie
Endarteriectomie (= desobstructie)
TEA = trombo-endarteriectomie
Intima + atherosclerotische plaque wordt verwijderd
Benodigdheden: basis vaatinstrumentarium
Lengte arteriotomie = evt. patch
Ligging: meestal rugligging (afhankelijk van de plek)
Terug naar de ingrepen..
Conservatief Invasief Chirurgisch
Looptraining
Medicijnen
Stoppen met roken
PTA / dotter procedure
Endarteriectomie
Bypass
Bypass
Indicatie: stenoserend vaatlijden over een lang traject,
voorgaande behandelingen werken onvoldoende
Fem-pop:
Supragenuaal of infragenuaal
Extra anatomische bypass
Fem-fem cross over
Axillo-(bi)femorale bypass
Welke operatietechnieken zijn er voor een bypass
(bijv. fem-pop)
Bypass
Prothese : gecoat, geweven, PTFE (goretex), gewapend, precuffed
Eigen vene (reversed) (VSM)
Eigen vene (in situ) (VSM)
Voorwaarde: goede kwaliteit vene
Voordeel: lichaamseigen materiaal
Gecoat
= waterdicht
Gebreide prothese (dacron), gecoat in:
Gelatine
Albumine
Collageen
Worden perifeer niet meer gebruikt omdat:
Deze minder snel ingroeien
Stugger zijn
Rafelen aan de rand na knippen
Geweven
PTFE
Glad materiaal
Gewapend (gebruikt op plaatsen waar
gevaar bestaat voor afknikking)
Vaatprothese met cuff
Creëren een bete flow (in anastomose met diameter verschil
Precuffed
Protheses
Buis, broek, patch
Röntgendraad/motief
Zichtbaar op rö-foto
Voorkomen draaiing
Ruitmotief geeft spanning aan
Welke spullen zijn er nodig voor een fem-pop?
Fem-pop (reversed of in-situ)
Ligging: rug, been iets gebogen, rolletje onder de knie
Afdekken: hele been (voet in zak of ongekleurd poetsen)
Incisie lies + supra- of infragenuale incisie
Vrijleggen en teugelen van de vaten
Lengte arteriotomie
Evt. endarteriectomie
Proximale anastomose
Distale anastomose
Hemostase (evt. drain)
Sluiten
Reversed techniek
VSM oogsten (simultaan)
Zijtakjes onderbinden
Opspuiten, controle lekkage
VSM tunnelen
In-situ techniek
Vrijprepareren VSM
Zijtakjes onderbinden
Loshalen VSM
Valvulotoom
Of
Valvulotoom
Fem-pop (bypass)
Ligging: rug, been iets gebogen, rolletje onder de knie
Afdekken: hele been
Incisie lies + supra- of infragenuale incisie
Vrijleggen en teugelen van de vaten
Lengte arteriotomie
Evt. endarteriectomie
Proximale anastomose
Distale anastomose
Hemostase (evt. drain)
Sluiten
Prothese
tunnelen
Tunnelen
Tunnelaar opvoeren distaal > proximaal
Spitse kop verwijderen
Paktang opvoeren distaal > proximaal
VSM/prothese op paktang
Paktang terugtrekken door tunnelaar proximaal > distaal
Tunnelaar verwijderen
Belangrijk: VSM/prothese mag niet torderen!
Aandachtspunten bypass
Peroperatieve circulatie controle
Voet in zak of kleurloos joderen
Doppler
Met de hand voelen > pulsaties
A. dorsalis pedis (voetrug)
A. tibialis posterior (achter med. malleolus)
Hebben jullie nog vragen over de bypass?
Aortachirurgie
Tijd om te presenteren!
Aneurysma
2x10 minuten
Groep 2: https://docs.google.com/presentation/d/1bERvgH5qmbzTZg70JhyL-wiW5d_xuJmBIRI6dOJ2s68/edit?usp=sharing
Wat is een aneurysma?
Aneurysma
Dilaterend vaatlijden
Indien de diameter van het vat anderhalf keer zo
groot is als die van een gezond vat
Aneurysma
Dilaterend vaatlijden
Indien de diameter van het vat anderhalf keer zo
groot is als die van een gezond vat
Er bestaat een waar en een vals aneurysma….
Bij een vals aneurysma zijn... ?
Alle vaatwandlagen intact
Niet alle vaatwandlagen intact
Aneurysma
Waar aneurysma
Bestaat uit alle vaatwandlagen
Vals aneurysma
Niet alle vaatwandlagen zijn intact.
Na eerdere operatie (naadlekkage)
Punctie of ander vaatletsels bij een trauma (steek of schotwond) of fractuur
Bacteriële infectie
(= aneurysma spurium)
Aneurysma symptomen/klachten
Asymptomatisch aneurysma: toevalsbevinding
Symptomatisch aneurysma: pijnlijk aneurysma of er is sprake van perifere embolieën uit het aneurysma
Geruptureerd aneurysma: levensbedreigende retro- of intraperitoneale bloeding
Aneurysma symptomen/klachten
Geen, toevalsbevinding
Soms kloppend gevoel in buik
Koude benen
Blauwe tenen
Pijn/shock
Aneurysma symptomen/klachten
Geen, toevalsbevinding
Soms kloppend gevoel in buik
Koude benen
Blauwe tenen
Pijn/shock
Diagnose:
Lichamelijk onderzoek, echografie, CT-scan, MRI
Wanneer gaan we een aneurysma opereren?
Aneurysma - opereren
Wanneer?
Pijn!
Perifere embolieën
> 5 cm
> 5,5 cm
Aneurysma - opereren
Wanneer?
Pijn!
Perifere embolieën
Opties: open vs. EVAR
> 5 cm
> 5,5 cm
= endovasculair aneurysma repair
Indicatie: aneurysma infrarenale aorta
Kan niet bij iedere patiënt maar heeft tegenwoordig wel vaak de voorkeur
EVAR
= endovasculair aneurysma repair
Voordelen:
Buik hoeft niet open
Geen klem op de aorta
Plaatselijke verdoving
Minder kans op overlijden
EVAR
EVAR – benodigdheden
Hybride OK (Rö-boog + Rö-tafel)
Contrastpomp
Basis vaatinstrumentarium
Sheats
Voerdraden
Katheters
Ballon
Prothese
(echo)
EVAR
Ligging: rug, 1 arm langs zij (vanwege rö-boog)
Afdekken:
Tepellijn t/m halverwege bovenbenen, incl. liezen + schaamdoekje
Speciale EVAR-doeken waarbij je alleen de liezen hoeft te poetsen
Percutaan
Aanprikken liezen m.b.v. echo
Opvoeren sheath
Chirurgisch (open liezen)
Incisie + vrijprepareren liezen
Teugelen vaten
Tabakzak naad aanleggen
Opvoeren sheath
EVAR
Percutaan
Aanprikken liezen m.b.v. echo
Opvoeren sheath
Chirurgisch (open liezen)
Incisie + vrijprepareren liezen
Teugelen vaten
Tabakzak naad aanleggen
Opvoeren sheath
Opvoeren slappe voerdraad (terumo)
Opvoeren katheter (pigtail)
Slappe voerdraad vervangen voor stijve voerdraad
Andere lies: soepele voerdraad + katheter voor angiografie (aansluiten op contrastpomp)
Device opvoeren over stijve voerdraad
Controle angio (plaatsbepaling)
Ontplooien prothese
Verlenging (pootje) plaatsen
Andere lies: plaatsen pootje
Evt. balloneren
Controle angio
Sluiten
Soms gecombineerd
EVAR - endoleaks
= lekkage in en om de stentgraft
Type I:
Type II:
Type III:
Type IV:
EVAR - endoleaks
= lekkage in en om de stentgraft
Type I: lekkage bij de bevestigingsplaats
Type II:
Type III:
Type IV:
EVAR - endoleaks
= lekkage in en om de stentgraft
Type I: lekkage bij de bevestigingsplaats
Type II: retrograad via lumbale vaten of collateralen
Type III:
Type IV:
EVAR - endoleaks
= lekkage in en om de stentgraft
Type I: lekkage bij de bevestigingsplaats
Type II: retrograad via lumbale vaten of collateralen
Type III: graftdefect, de verschillende delen sluiten niet goed op elkaar aan
Type IV:
EVAR - endoleaks
= lekkage in en om de stentgraft
Type I: lekkage bij de bevestigingsplaats
Type II: retrograad via lumbale vaten of collateralen
Type III: graftdefect, de verschillende delen sluiten niet goed op elkaar aan
Type IV: diffuse lekkage door de prothese
Complicaties
Korte termijn
Nabloeding
Infectie
Trombose (heparine)
Lange termijn
Endoleaks
Migratie stent (re-ok)
Broek- of buisprothese
Open procedure
Welke spullen hebben we nodig voor een open aneurysma?
Vaat instrumentarium
Lange instrumenten
Buikspreider (omnitract)
Aortastamper/occlusieballon (acuut)
Prothese
Vaathechtingen
Cellsaver
Benodigdheden
Open aneurysma
Ligging: rugligging
Afdekken: tepellijn t/m halverwege bovenbenen
Mediane buikincisie
Openen retroperitoneum (wat is er nu belangrijk?)
Vrijprepareren aorta distale/proximale afklemplaats
Afklemmen
Aneurysma openen
Evt. verwijderen stolsels
Doorsteken lumbale vaten
Inlay prothese
Proximale anastomose
Testen prothese d.m.v. flush op geleide van bloeddruk
Distale anastomose
Sluiten aneurysmawand over prothese
Sluiten retroperitoneum/wond
Inlay techniek
Sluiten aneurysmawand
Acute setting
Eerst afdekken, dan intuberen
Aorta afsluiten met aortastamper, gesteelde depper of occlusieballon
Nier insufficiëntie
Ischemie benen
Wond infectie
Platzbauch / littekenbreuk
Geïnfecteerde prothese
Naadaneurysma
Aortaduodenale fistel
Complicaties
Hebben jullie nog vragen over aneurysma's
Indicatie: vernauwing carotis interna, CVA’s/TIA’s
Carotis chirurgie
Indicatie: vernauwing carotis interna, CVA’s/TIA’s
Carotis chirurgie
Vaat instrumentarium
Javids klemmen (shuntklemmen)
(KNF / EEG)
Peanuts
Shunt
Doppler
Vesselloops
Vaathechtingen
Evt. patch
Benodigdheden
EEG = elektro-encefalogram
Meet hersenactiviteit
Shunt
Om doorbloeding te behouden tijdens het klemmen
EEG / shunt
CEA (=carotisendarteriëctomie)
Ligging: rugligging, nek gestrekt, hoofd naar contralaterale zijde
Afdekken: oorlel t/m clavicula, half net over mediaan (kleurloos)
Hals incisie
Hemostase
Spreider plaatsen
Vrijprepareren tot op carotis communis, interna en externa
Teugelen vaten
Zo min mogelijk manipulatie!
(Proefklemmen (3 min) bij peroperatieve EEG)
Lengte arteriotomie carotis communis en interna
(evt. inbrengen shunt)
Endarteriectomie
Veel spoelen
CEA (=carotisendarteriëctomie)
Cunlinhechting intimadrempel
Sluiten arteriotomie (primair of shunt)
Verwijderen shunt
Flushen
Afknopen hechting
Klemmen afnemen
In welke volgorde nemen we de klemmen af?
Communis, interna, externa
Externa, interna, communis
Externa, communis, interna
Interna, communis, externa
CEA (=carotisendarteriëctomie)
Cunlinhechting intimadrempel
Sluiten arteriotomie (primair of shunt)
Verwijderen shunt
Flushen
Afknopen hechting
Klemmen afnemen
A. carotis externa
A. carotis communis
A. carotis interna
CEA (=carotisendarteriëctomie)
Cunlinhechting intimadrempel
Sluiten arteriotomie (primair of shunt)
Verwijderen shunt
Flushen
Afknopen hechting
Klemmen afnemen
A. carotis externa
A. carotis communis
A. carotis interna
Sluiten in lagen
Evt. redonse drain
CEA (=carotisendarteriëctomie)
Cunlinhechting intimadrempel
Sluiten arteriotomie (primair of shunt)
Verwijderen shunt
Flushen
Afknopen hechting
Klemmen afnemen
A. carotis externa
A. carotis communis
A. carotis interna
Sluiten in lagen
Evt. redonse drain
Complicaties:
Nabloeding
Herseninfarct
Schade hersenzenuwen
Hebben jullie nog vragen over carotis chirurgie?
How do you feel now?
Voordat we écht klaar zijn...
Vul de evaluatie van Module 14 in via Moodle
(en het feedbackformulier over deze les, bij 'evaluatie' en 'OZT vaatchirurgie)
Voordat we écht klaar zijn...
Vul de evaluatie van Module 14 in via Moodle
(en het feedbackformulier over deze les)
Bedankt!!
