Endo 1 DM

• newEditor
• Pathologie
• MBO
• Studiejaar 1

Diabetes Mellitus

Hoeveel mensen in Nederland hebben diabetes Mellitus?

A

800.000

B

1.200.000

C

1.000.000

D

Meer dan 1.200.000

Weetjes over DM

• Diabetes is een van de meest voorkomende chronische ziekten in Nederland. 

• Al ruim 1,2 miljoen Nederlanders hebben diabetes en elke week komen daar 1.200 bij!

• Negen op de tien mensen met diabetes hebben diabetes type 2.

• Mensen met diabetes type 1 leven gemiddeld minder lang

Waar staat diabetes mellitus voor?

1

m

00

s

+30 s

Gekenmerkt door herhaalde hyperglycemie ( te hoge glucose waarde)

Welke voedingsstof is van invloed op de bloedglucose spiegel?

A

Koolhydraten

B

Eiwitten

C

Vetten

D

Vitaminen

Glucose is brandstof voor lichaamscellen en hersenen.

 insuline is de sleutel

voeding:

koolhydraten, vetten, eiwitten, mineralen, vitamine.

Voor enerige: koolhydraten, an vetten daarna eiwitten

Insuline is de sleutel

Waar wordt insuline aangemaakt?

A

Pancreas

B

Lever

C

Nieren

D

Galblaas

Welke functies heeft de Pancreas?

1

m

30

s

+30 s

Exocriene functie

Endocriene functie

De anatomie

Pancreas

In de bovenbuik

Achter het buikvlies

Ongeveer 15-20 cm lang.

Dubbele functie

Kop Caput, staart Cauda

Exocriene functie: secretie van amylase, een enzym betrokken bij de koolhydraatvertering

Secretie van Lipase, een enzym betrokken bij vetvertering.

Via ductus Pancreaticus en duodenum n-> Papil van Vater

De pancreas heeft diverse soorten cellen. Welke soort heeft de pancreas niet?

A

Alfacellen

B

Betacellen

C

Cetacellen

D

Deltacellen

In welke cellen wordt insuline geproduceerd?

A

Alfacellen

B

Betacellen

C

Deltacellen

D

Gammacellen

Betacellen

Normaal insulinemetabolisme

Insuline is een hormoon dat cellen in het lichaam aanzet tot het opnemen van glucose. Dit hormoon:

remt de productie van glucose uit glycogeen in de lever;

zet de lever aan tot opslaan van een glucosevoorraad in de vorm van glycogeen (glycogenese);

zet de vetcellen aan tot het opslaan van vet in de vorm van triglyceriden (lipogenese);

remt de lipolyse: de afbraak van vet in glycerol en vrije vetzuren (free fatty acids: FFA).

Glucose is de belangrijkste brandstof voor alle lichaamscellen. De spieren nemen tweederde van alle glucose op die tijdens een maaltijd wordt aangevoerd. Het overschot aan glucose wordt opgeslagen in de lever en de vetcellen als respectievelijk glycogeen en triglyceride. In (langere) tijden van voedseltekort of vasten spreekt het lichaam deze voorraden aan. Dan wordt energie vrijgemaakt door verbranding van vrije vetzuren uit vetcellen en glucose dat in de lever als glycogeen was opgeslagen.

Hormonen

Alfacellen: Glucagon -> 20-30% 

Betacellen: Insuline -> 60-80%

Delta cellen: Somatostatine-> 10%

Endocrien:

gevormd in eilandjes van Langerhans

maken 2-3 % uit van het totale alvleesklierweefsel

bevindt zich in de staat/ Cauda

Betacellen maken pro-insuline: In Golgi apparaat wordt tijdens vervoer een deel uit het midden van deze ketting geknipt (C-peptide). wat overblijft wordt aan elkaar geplakt (insuline molecuul).

Insuline: verlagen bloedglucose, bevordere eiwitopbouw en vetopbouw en remming van afbraak eiwitten en vetten: transport glucose in cel, glycogenese, lipogenese, eiwitsynthese, lipolyse

GLUcagon: glucose vrijgemaakt uit voorraden: glycogeen in lever

Somatostatine: door alvleesklier en hypothalamus als door de maag geproduceert. : remmend op afscheiding groeihormoon, insuline, glucagon, thyreotroop hormoon. onderdrukt productie maagzuur en vertraagt lediging maag. + neurotransmitter

Wat is de functie van Insuline?

Insuline vervult de volgende 3 functies:

bloedglucoseverlangede (hypoglykemische) werking. transport van glucose de cel in. bevordering van glycogenese. 

bevordering van de eiwitopbouw in de cellen en remming van de abraak van eiwitten

bevordering van de vetopbouw (lipogenese) en de remming van afbraak van vetten (lipolyse)

Vermindering van Glycogenolyse/ gluconeogenese

Insuline

• Bloedglucose verlagend door o.a. glycogenese

• Bevorderen eiwit opbouw (Eiwitsynthese)

• Bevorderen vet opbouw (Lipogenese)

• Remming afbraak eiwitten en vetten (lipolyse)

• Verminderen van Glycogenolyse en gluconeogenese

Hoewel alle cellen receptoren hebben die gevoelig zijn voor insuline (waardoor glucose de cel in kan stromen), zijn de gevoeligste organen het vetweefsel, de lever, de spieren en de darm. Als we het over insulineresistentie hebben, gaat het voornamelijk over deze vier orgaansystemen.

Tot slot is het belangrijk je te realiseren dat, in tegenstelling tot wat altijd werd aangenomen, zowel vetweefsel als spierweefsel zeer actieve endocriene organen zijn. Vetweefsel produceert adipokines en spierweefsel myokines. Dit zijn hormonen die een breed scala aan functies regelen voor de energievoorziening van het lichaam.

Wat is de functie van Glucagon?

1

m

30

s

+30 s

Glucagon:

werkt omgekeerd aan insuline (antagonist)

haalt glycogeen uit de lever en spieren en zet dit om in glucose (glycogenese)

verhoogt de bloedglucosespiegel (hyperglykenisch)

Glucagon

Glucose vrijmaken uit glycogeen

Somatostatine

• Productie door Pancreas en maag:

• Remming afscheiding groeihormoon

• Remming afscheiding insuline

• Remming afscheiding glucagon

• onderdrukt maagzuurproductie

• Vertraagt maaglediging

Hoeveel eenheden insuline heeft gemiddelde gezonde volwassene nodig?

A

26-30 EH per etmaal

B

30-35 EN per etmaal

C

36-40 EH per etmaal

D

40-46 EH per etmaal

Moet er ALTIJD zijn

= een basisvoorziening voor het hele etmaal.

Na de maaltijd moet er snel wat extra zijn om de stijging

van de glucose te verwerken.

Stijging bloedglucose

Koolhydraten:

*  Polysacchariden : zetmeel

*  Disachariden :Sacharose, lactose

*  Monosacharden:  Glucose, fructose, galactose

Hoe komt glucose in het bloed?

Dunne darm neemt glucose op uit de voeding

lever houdt glucose concentratie min of meer constant mbv hormonen,. 

Glycogenenese: glucose naar glycogeen oiv insuline

glycogenolyse: glycogeen naar glucose oiv glucagon

Levercellen zetten glucose om uit voorraad (glycogeen)

Levercellen maken glucose uit fructose, lactose, vet of eiwit

Glucose en alle stoffen die uit glucose (zoals fructose en lactose) zijn gemaakt noemen we koolhydraten

Lever kan glucose maken uit andere stoffen dan glycogeeb: naminozuren, glycerol, melkzuuer oiv cortisol

bloedglucose verhogende hormonen: Glucagon en Adrenaline (werkt sneller)

Glucose

Cellen kunnen glucose niet zomaar uit het bloed opnemen.

Voorwaarde is: insuline als sleutel

Noodzaak: een goed werkende insulinereceptor

Glucose is nodig voor synthese ATP wat een noodzakelijke energie is voor het celmetabolisme. 

In citrownzuurcyclus kan alleen glucose worden gebruikt. 

Wat is een voorbeeld van een Langzame glucose?

A

B

C

D

Wat zijn symptomen van DM de novo?

1

m

00

s

+30 s

Klachten door tekort aan glucose in de cel:

gewichtsverlies

honger

vermoeidheid

verhoogde infectie gevoeligheid: UWI's en schimmelinfecties

Klachten door de te hoge bloedsuikerspiegel

dorst (polydipsie)

veel Plassen (polyurie)

misselijk

overgeven

wazig zien

Wat is er aan de hand bij DM?

Tekort aan Insuline

Gevolg: Hoge bloeddsuikers:

Glucosurie

Polydipsie

Dehydratie

Verhoogde glucose ten gevolge van een absoluut of relatief insuline tekort

Intake > Verbranding: overschot

Lever- en spierencellen nemen glucose op                 glycogeen (= glycogenese)

Voldoende Glycogeen? Vetzuren door lever                    Vetcellen (= lipogenese)

glycogenese : opslag in lever en in spieren; snel beschikbaar

lipogenese: opslag in vetcellen en traag beschikbaar

Hoge Bloedsuiker

Lage bloedsuiker

Insuline  -> Glycogenese

Glucagon -> Glycogenolyse

Glucose naar Glycogeen

Glycogeen naar Glucose

Soorten DM

Gestoorde glucosestofwisseling

Type 1: IDDM

Type 2: NIDDM

Zwangerschapsdiabetes

LADA / Mody / MIDD / iatrogene DM

Gestoorde glucose stofwisseling: Nuchtere glucose tussen 6,1 en 7

niet nuchtere glucose tussen 7,8 en 11,2

Iatrogeen: bv prednison gebruik pf [ancreas insufficientie

LADA:

• Latent Autoimmune Diabetes in Adults

• MODY:

• MaturitY-Onset Diabetes of the Young

• MIDD:

• Maternally Inherited Diabetes and Deafness

• Diabetes insipidus

Zwangerschapsdiabetes:

alleen tijdens de zwangerschap vaak na bevalling over. grotere kans op terug komen op latere leeftijd

meestal vanaf 20e week van de zwangerschap

veel dorst, plassen

veel vruchtwater, grote baby

doordat je tijdens je zwangerschap andere hormonen aanmaakt, hierdoor reageer je tijdelijk minder goed op insuline

insuline injecties

tijdens zwangerschap maakt het lichaam extra insuline aan om bloedsuiker goed te houden is hier onvoldoende

Wat is het verschil tussen DM 1 en DM 2?

1

m

30

s

+30 s

Wat is de oorzaak van DM 1?

A

DNA

B

Auto Immuunreactie

C

Leefstijl

D

Trauma

auto immuun ziekte

snel verval van betacellen in eilandjes van langerhans

absoluut te kort van insuline

over het algemeen op jonge leeftijd ontstaan. 

IDDM

1

Per jaar 550 nieuwe mensen met DM1

Belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten en vroegtijdig overl

10% van alle mensen met DM heeft type  (bron RIVM).

ijden

1

Per jaar 550 nieuwe mensen met DM1 (bron RIVM).

ijden

Bijdragend aan ontstaan DM 2?

Leefstijl

Metabool syndroom

M 2:

Verminderde insuline-afgifte en/of insulineresistentie

3-5 % van de bevolking

Oorzaak:

Genetische aanleg, overgewicht, omgevingsfactoren, leefstijl:

         - Te weinig bewegen

         - Teveel en ongezonde voeding

Diagnose meestal op oudere leeftijd (20% > 60 jaar)

Door o.a. obesitas ook vaker op jongere leeftijd, ook kinderen

Weinig tot geen symptomen

Soms al jaren aanwezig

Centrale rol voor overgewicht

insuline resistentie

onvoldoende compensatie mogelijk van pancreas

relatief insulinetekort

vaak familiaar voorkomend

De pathofysiologie van DM2

De pathofysiologie van DM2 is samengevat in de figuur. Insulineresistentie speel al een rol in de fase vóórdat iemand diabetes krijgt. Bij insulineresistentie is het stofwisselingsproces verstoord: de insuline werkt niet (meer) goed op het doelorgaan en daardoor vraagt het lichaam om steeds meer insuline. Dan komt er te veel insuline in het bloed (hyperinsulinemie). In de loop der tijd vermindert de overdreven productie van insuline door uitputting van de β-cellen en neemt zelfs af tot minder dan fysiologisch niveau door de nog verdere afname van het aantal β-cellen. Uiteindelijk is er dus te weinig insuline. Dan stijgt het glucosegehalte in het bloed.

De stijging van het glucosegehalte in de circulatie (hyperglykemie) heeft een schadelijk effect op de structuur en werking van eiwitmoleculen die immers de bouwstoffen van vitale enzymen zijn in de cellen. Dit proces noemen we glycosylering: ‘versuikering’ van eiwitten.

We denken dat de hyperinsulinemie en insulineresistentie vooral de oorzaken zijn van macrovasculaire schade en dat de glycosylering van eiwitten de oorzaak is van microvasculaire schade, die veel later komt. Deze grens is overigens niet zo zwart-wit.

Alle onderzoekers zijn het erover eens dat obesitas de belangrijkste aanjager is van insulineresistentie. Toch krijgt niet iedereen met obesitas of insulineresistentie DM2, want ook slanke mensen kunnen de aandoening krijgen. Obesitas is dus niet de oorzaak van DM2, maar de genetische aanleg is cruciaal.

Alert zijn bij

ouder dan 45 jaar

DM@ bij ouders broers of zussen

Hypertensie of manifeste HVZ

Vetstofwisselingstoornissen en / of obesitas (QI> 27)

Etnische belasting : hindostaans

Zwangerschapsdiabetes in verleden of kinderen met geboorte gewicht > 4000 gr

Wat houdt het Metabool syndroom in?

1

m

30

s

+30 s

Het metabool syndroom geeft een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Er is sprake van het metabool syndroom als je een grote buikomtrek hebt, en daarnaast twee of meer van de volgende dingen:

hoge bloeddruk, ongeacht of je er al voor wordt behandeld

te veel bloedvetten: het triglyceridengehalte is verhoogd

te laag HDL-cholesterol (het ‘goede’ cholesterol)

verhoogde nuchtere bloedsuikerspiegel of diabetes type 2

Een taille is bij vrouwen te groot als het meer is dan 80 centimeter. Bij mannen is de grens 94 centimeter.

Diabetes voorkomen

Je kunt diabetes type 2 voor een deel voorkomen. Bekijk de tips en adviezen

   – Het metabool syndroom bestaat uit een cluster van vasculaire risicofactoren (hyperglykemie, dyslipidemie, hypertensie en centrale adipositas).

– De prevalentie van het metabool syndroom is hoog en varieert, afhankelijk van leeftijd en geslacht, van 10 tot 40. Deze prevalentie zal de komende jaren door de toename van overgewicht/obesitas toenemen.

– Er bestaat een voor de praktijk eenvoudig toepasbare definitie om het metabool syndroom te identificeren, namelijk bij 3 of meer van de volgende kenmerken: hyperglykemie, hypertensie, lage plasma-HDL-cholesterolwaarde, hoge plasmatriglyceridenwaarde en centrale adipositas.

– Het pathofysiologisch mechanisme is nog niet geheel ontrafeld, maar insulineresistentie speelt een belangrijke rol.

– Het metabool syndroom gaat gepaard met een verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en met een verhoogde kans op het ontstaan van diabetes mellitus type 2.

– Bij individuen met 1 of 2 kenmerken van het metabool syndroom en bij patiënten met manifest vaatlijden lijkt het goed om alert te zijn op de aanwezigheid van de andere kenmerken om de diagnose ‘metabool syndroom’ te stellen dan wel uit te sluiten.

– Hoewel dit nog niet in onderzoek is aangetoond, lijkt het vanuit pathofysiologisch oogpunt zinvol om therapie te richten op het verbeteren van de insulineresistentie, waarbij het accent ligt op het bewerkstelligen van gewichtsreductie en toename van lichamelijke activiteit. Daarnaast dient, afhankelijk van het vasculaire risico, behandeling van de afzonderlijke risicofactoren overwogen te worden.

Wat houdt insuline resistentie in?

1

m

00

s

+30 s

Insuline resistentie

Insulineresistentie betekent dat je lichaam niet goed meer reageert op insuline. Resistentie is een medisch woord voor weerstand of niet meer reageren. Als je lichaam niet meer reageert op insuline blijft er teveel suiker in je bloed achter. Als er minder of geen suiker in je cellen komt krijg je minder energie en wordt er niet aan je cellen gebouwd. Je loopt meer kans op ziektes en complicaties bij ziektes die je al hebt.

Hoe ontstaat insulineresistentie?

Het kan verschillende oorzaken hebben. De bekendste oorzaken zijn:

overgewicht

te weinig bewegen

genetische aanleg, dus iets dat van ouder op kind wordt door gegeven

een ziekte

Wat kun je eraan doen?

Je kunt insulineresistentie behandelen door:

een andere leefstijl, met gezonder eten, afvallen en sporten/bewegen

soms helpen medicijnen, zoals metformine

Wat zijn de gevolgen?

Insulineresistentie kan gevaarlijk zijn. Je hebt een grote kans op diabetes type 2, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en een hoog cholesterol. 

Geen enkele onderzoeksgroep heeft de enige, echte oorzaak van insulineresistentie ontdekt. Wel zijn er vele oorzakelijke factoren en verbanden gevonden die waarschijnlijk in samenspel insulineresistentie veroorzaken. 

Spierweefsel en insulineresistentie: Door insulineresistentie komt er te weinig

 glucose in de spiercel en gaat de spiercel intern vetreserves aanleggen, het zogenaamde intramyocellulaire vet.

Vetweefsel en Insuline resistentie:

Door insulineresistentie komt er te weinig glucose in de spiercel en gaat de spiercel intern vetreserves aanleggen, het zogenaamde intramyocellulaire vet. Daardoor gaan de vetcellen (adipocyten) uit triglyceriden FFA produceren die in de bloedsomloop terechtkomen. Bij echt vasten zouden deze worden gebruikt voor de energievoorziening maar nu blijven ze circuleren, met alle schadelijke gevolgen van dien. De lever maakt VLDL vrij (‘very low density cholesterol’) dat wordt omgezet in triglyceriden die door de vetcellen worden opgenomen om er weer FFA van te maken. Daarom zie je bij een metabool syndroom dus een verhoogd triglyceridengehalte.

Lever en insuline resistentie: 

Insuline stimuleert de glucogenese: de omzetting van glucose naar glycogeen, de opgeslagen vorm van glucose, een reserve voor het vasten. Bij insulineresistentie stopt deze stimulatie. Het glycogeen gaat ten onrechte glucose produceren en die glucose wordt, net als de FFA, niet omgezet in energie maar blijft circuleren, met hyperglykemie als gevolg.

Ook in de lever wordt vet opgeslagen als een ‘onterechte’ voorraad voor het zogenaamde ‘vasten’.

Dit vet wordt gerekend tot het viscerale vet en is dus zeer pathogeen. Het verergert insulineresistentie en maakt veel ontstekingsfactoren aan. Het gevolg is leververvetting (steatose), soms progressie naar NAFLD (non alcoholic fatty liver disease) en heel soms cirrose. Door de ontsteking van de lever als gevolg van de abnormale vetophoping zie je vaak het ALAT stijgen. Metformine remt de glucogenolyse af, maar er is geen bewijs dat metformine ook insulineresistentie vermindert

De pathofysiologie van insulineresistentie

Er is wijdverbreide consensus over de theorie dat obesitas de aanjager van insulineresistentie is. In combinatie met genetische gevoeligheid kan er dan een metabool syndroom of DM2 ontstaan. Wetenschappers hebben echter alleen een verband aangetoond en geen oorzakelijke relatie.

Misschien spelen de volgende zaken mee in het ontstaan van insulineresistentie:

Invloed van leeftijd. Bij veroudering komt er naar verhouding meer vetweefsel en minder spierweefsel. Het genetisch defect komt mogelijk pas tot uiting als er een kritische wanverhouding is ontstaan tussen het volume van deze twee weefsels.

Een defect in de mitochondriën van vetcellen dat alleen een rol speelt als de vetcel een te hoge productie van triglyceriden te verwerken krijgt (in obese toestand).

Een genetisch tekort aan myokines in spierweefsel, waardoor het eet- en beweeggedrag en het energiemetabolisme van de persoon veranderen en insulineresistentie kan ontstaan. De afname van spierweefsel in de loop van het leven speelt mogelijk ook mee.12,13,14,15

De behandeling van insulineresistentie

Ondanks miljarden euro’s aan onderzoek en bijna 100 jaar diabetesresearch is maar één behandeling evidence-based gebleken en dat is aanpassing van de leefstijl. Energierijk voedsel vermijden en veel lichaamsactiviteit doen insulineresistentie afnemen of verdwijnen.

Bariatrische chirurgie is ook een goede behandeling, al is nog niet bekend hoe de ingreep werkt op insulineresistentie. Waarschijnlijk verdwijnen bacteriepopulaties die insulineresistentie veroorzaken; ze verdwijnen doordat ze in het jejunum, dat is afgesloten door de bypass, geen voedsel meer krijgen. De verwachting is dat bariatrische chirurgie geen structurele oplossing is voor de miljard personen die wereldwijd DM2 hebben, omdat bariatrische chirurgie erg duur is (en dus geen oplossing voor arme landen) en bovendien een verminkende operatie is die verminderde kwaliteit van leven oplevert.

Enerzijds moeten we zoeken naar het genetisch defect (of defecten) en moeten we een farmacologisch aangrijpingspunt vinden waarmee we dit defect kunnen dempen of blokkeren. Anderzijds moeten we er in de samenleving alles aan doen om het bewustzijn te bevorderen dat bij een toenemende welvaart ook een andere leefstijl hoort.16

Hoe wordt de diagnose DM gesteld?

• Klachten van hyperglycemie

• Nuchtere bloedsuikers: cappillair/ veneus

• Aanvullend en ondersteunend lab

Alert zijn: > 45 jaar, DM2 in 1e lijn, Hypertensie e/o HVZ, Dyslipidemie, Obesitas, Etniciteit, ZwangerschapsDM in het verleden

2 nuchtere gl;ucoses verhoogd of 1 nuchtere en 1 niet nuchtere verhoogd. 

Nuchtere glucose > 7

Niet nuchtere glucose > 11.1

Wat meet je met HbA1c?

1

m

00

s

+30 s

Als je diabetes hebt, wordt af en toe in het ziekenhuis het HbA1c-gehalte in je bloed bepaald. Deze waarde is je gemiddelde bloedsuikerwaarde van de afgelopen 2 a 3 maanden. De afkorting staat voor Hemoglobine A1c. Hemoglobine A1c is een eiwit dat de rode bloedcellen zijn kleur geeft en waaraan suiker is gebonden.

Een goed HbA1c-gehalte is lager dan 53 mmol/mol (7%). Dat wil zeggen dat de bloedsuikers gemiddeld tussen de 6 en 9 mmol/l waren. Let op: er zijn verschillende manieren om de HbA1c waarde weer te geven. Een HbA1c waarde van 53 mmol/mol (7%) is heel wat anders dan 7 mmol/l die je zelf meet.

Behandeling

Leefstijl

Slikken

Spuiten en slikken

Spuiten

Doel van de behandeling is een goede stabiele glycemische instelling en goede regulatie van de RR. 

DOor:

leefstijl adviezen

zelfcontrole

medicatie

Insuline

Waarom moet je DM goed controleren?

1

m

30

s

+30 s

verminderen symptomen

op lange termijn lagere kans op complicaties:

diabetische retinopathie

diabetische nefropathie

polyneuropathie

diabetische voetcomplicatie

macrovasculaire complicaties

myocardinfarct

CVA

Wat is de eerste keus voor orale behandeling van DM?

A

Insuline

B

Dieet

C

Metformine

D

Afhankelijk van type DM

Type 1

Diabetes mellitus type 1

ip geen insuline resistentie

wel insulinetekort

dus insulinetherapie

1dd langwerkend + kortwerkend voor het eten

Diabetes mellitus type 2

insulineresistentie

relatief insulinetekort

orale glucose verlagende medicatie en bij falen:

insuline

Orale Glucose verlangende medicatie

• Metformine = 1e keus

• SU-derivaten

• Thiazolinedionen

• DPP IV remmers

Wat doet metformine in je lichaam?

Metformine is een verlager van de bloedsuiker. Het behoort tot de biguaniden. Het vermindert het bloedsuiker en vermindert de eetlust. Artsen schrijven het voor bij diabetes mellitus (suikerziekte) en bij verminderde vruchtbaarheid.

Orale glucoseverlagende medicatie

metformine

lagere glucoseproductie in de lever

sulfonylureumderivaten: gliclazide, glimepiride, etc

verhoogde afgifte van insuline uit de pancreas (onafhankelijk van glucose spiegel

thiazolinedionen: rosiglitazone, pioglitazone

verminderde insulineresistentie

DPP IV remmers: sitagliptin

verhoogde insulineafgifte uit de pancreas, glucose afhankelijk

Metformine verlaagt het bloedglucose en wordt gebruikt bij diabetes mellitus (suikerziekte). De meest voorkomende bijwerkingen zijn maagdarmklachten, zoals diarree, misselijkheid, braken, buikpijn en verminderde eetlust. Andere bijwerkingen die minder vaak optreden zijn smaakstoornissen, abnormale leverfunctietests, leverontsteking, tekort aan vitamine B12, melkzuurvergiftiging en huidreacties, zoals rode huid, galbulten en jeuk.

Metformine zorgt ervoor dat uw bloedsuiker niet te hoog wordt. Metformine remt het aanmaken van suiker (bloedsuiker) in de lever. Ook maakt het de cellen in uw lichaam gevoeliger voor insuline. De cellen kunnen dan meer suiker uit het bloed halen.

Bijwerkingen van metformine zijn:

klachten van uw maag en darmen, zoals misselijkheid en diarree

hoofdpijn

vermoeidheid

een vreemde smaak in uw mond

Deze klachten kunt u vooral in het begin hebben. Ze verdwijnen meestal na een paar weken. De kans op bijwerkingen is kleiner als u begint met pillen met weinig metformine. En langzaam pillen met meer metformine gaat slikken. Dit bespreekt u met uw huisarts.

Heeft u veel last van bijwerkingen? Bespreek dan met uw huisarts of u tijdelijk pillen met minder metformine kunt slikken.

Insuline

• Kortwerkend

• Langwerkend

• Mix insulines

Insuline

kortwerkend

gewoon actrapid

analoog novorapid, humalog, apidra

langwerkend

isofaan insulatard

analoog Lantus, Levemir

Mixinsulines

gewoon/isofaan Mixtard/Humuline

Kortwerkend analoog

werkt sneller

sneller uitgewerkt

Langwerkend analoog

werkt langer

geen hoge piek: minder nachtelijke hypo’s

analoog Novomix/Humalog Mix

Wat zijn oorzaken van een hypo?

1

TE WEINIG KH GEGETEN

2

KOORTS

3

TEVEEL BEWEGING

4

MEDICATIE OVERGESLAGEN

5

TEVEEL ALCOHOL

Onvoldoende koolhydraten gegeten

Een maaltijd overgeslagen

Te veel insuline ingespoten of te veel tabletten ingenomen

Te veel tijd tussen inspuiting en maaltijd

Meer lichaamsbeweging dan gewoonlijk (sporten, schoonmaken, wandelen)

Warm weer, sauna

Overdreven (occasioneel) alcoholgebruik

Soms geen duidelijke oorzaak, bijvoorbeeld gewijzigde slaapgewoonten

Uitgaan, feesten, …

Wat wordt er bedoeld met Hypo unawareness?

1

m

00

s

+30 s

Hypo betekent laag. Het is de afkorting van hypoglycemie: een bloedsuikerwaarde die lager is dan ongeveer 4 mmol/l. Als u een hypo niet voelt aankomen, dan kan dit komen doordat uw lichaam te laat (bij lagere glucosewaarden) signalen afgeeft. De bekende lichamelijke verschijnselen van een hypo, zoals trillen, zweten of tintelingen in de vingers treden dan niet op. De oorzaak hiervoor kan zijn dat u veel hypo’s hebt of doordat er zenuwen zijn beschadigd (autonome neuropathie). In het eerste geval kan de awareness beter worden, in het tweede geval niet.

Vooral mensen met diabetes type 1 kunnen na verloop van tijd last krijgen van hypo-unawareness, maar soms komt het ook voor bij diabetes type 2.

Vooral mensen met diabetes die insuline gebruiken, krijgen last van hypo-unawareness. Door de moderne soorten insuline en insulinepompen is de kans op hypo’s en hypo-unawareness groter: de afstelling is zeer precies.

Als u hypo-unawareness hebt, betekent dit dat u de verschijnselen van een hypo niet meer goed herkent. De klachten van een hypo ontstaan vrij snel. Verschijnselen van een hypo zijn:

hongergevoel of (extreme) drang om te eten

zweten

hartkloppingen

beven

hoofdpijn

slecht humeur, snel geïrriteerd

stemmingsstoornissen

nachtmerries

raar gedrag

in ernstige gevallen: epileptische aanvallen, verminderd bewustzijn of coma

Doordat u deze verschijnselen minder goed herkent, kan uw bloedsuiker gevaarlijk laag worden.

Oorzakenuitklapper, klik om te openen

Hypo-unawareness kan ontstaan als:

u vaak hypo’s hebt

u al lange tijd diabetes hebt, waardoor de reacties kunnen afzwakken

de reactie van uw bijnierschors is verminderd, waardoor deze minder signaalhormonen produceert

u bètablokkers gebruikt

u veel stress hebt

Hyper:

teveel suikers/ koolhydraten eten of drinken

Minder lichaamsbeweging

Ziekzijn

Ontstekingen/infecties

Stress

Cortisol wordt gemaakt in de bijnierschors uit cholesterol.

Hypo: transpireren, hongergevoel, tremor, tachycardie, tintelingen

teveel insuline

te weinig beweging (stressreactie) - adrenaline en cortisol

Adrenaline wordt gemaakt in het bijniermerg door de zenuwcellen (stressreactie)

Glucagon wordt gemaakt in de eilandjes van Langerhans door de a-cellen.

Wat is een voorbeeld van een acute complicatie bij DM

1

m

00

s

+30 s

Bij ziekte en ingrepen

verhoogde productie van stresshormonen

Bij gebruik van corticosteroiden

Bij onvoldoende gebruik van insuline

Hypo/ hyper

2 meest ernstige vormen:

keto-acidotische ontregeling

DM1 > DM2

acidose

dehydratie

hyperosmolaire ontregeling

dehydratie

Therapie keto-acidose en hyperosmolaire ontregeling

insuline i.v.

intraveneus vochttoedienining

frequente controle zuurgraad, electrolyten en glucose

Keto acidsose

Ernstige complicatie = keto acidose. wat is dat?

1

m

00

s

+30 s

Hoe herken je een keto acidose?

• Dorst, veel plassen, droge tong, moeheid, slaperigheid, Buikpijn, Spierpijn

• Misselijk en/of braken

• Uitdroging (door veel plassen en braken)

• Snelle ademhaling (Kussmaul) natuurlijke hyperventilatie

• Zoet ruikende adem (aceton-geur) (ketonen bestaan uit aceton en hydroxyboterzuur)

• Wazig zien

• Niet behandelen? = uitdroging, verzuring, uitvallen lichaamsfuncties
  

Diabetische ketoacidose (DKA) is een levensbedreigende complicatie van diabetes, gekarakteriseerd door hyperglycemie (>250 mg/dL), acidose (pH <7.30 met bicarbonaat <18 mg/dL) en ketonemie (positief in bloed en/of urine) (1). Het komt typisch voor bij type 1 diabetes mellitus (DM) en zeldzamer bij type 2 DM met weinig bètacel reserve.

Ketoacidose, is een bijzondere vorm van acidose die kan optreden bij mensen met diabetes mellitus. In geval van ketoacidose is er sprake van ophoping van ketolichamen (acetoacetaat, aceton en bèta-hydroxybutyraat) in het bloed dat daardoor zuur wordt. Ketoacidose ontstaat door een tekort aan insuline. Ketoacidose moet niet verward worden met ketose. Ketose is een gezonde staat van ons lichaam waarin vet de voornaamste energiebron is.

Het lichaam heeft insuline nodig om glucose op te nemen uit het bloed. Insuline zorgt ervoor dat glucose veel sneller door de cellen in vetweefsel en de spiercellen kan worden opgenomen voor de verbranding. In de lever en spieren zorgt insuline ervoor dat glucose wordt omgezet en opgeslagen in de vorm van glycogeen. Bij patiënten met diabetes mellitus type I is er geen of onvoldoende insuline aanwezig. Dat heeft tot gevolg dat het lichaam, ondanks een hoge glucosevoorraad in het bloed, toch die glucose niet kan gebruiken voor de energievoorziening. Er wordt dan overgeschakeld op de verbranding van vetten, ketose genaamd. Voor deze vetverbranding zijn coenzym A-moleculen nodig. Deze coenzym A-moleculen worden gevormd uit glucose. Echter, omdat het lichaam nu geen glucose kan gebruiken, moet worden overgegaan tot het afbreken van eiwitten om deze coenzym A-moleculen te vormen. Het afbreken van eiwitten (onder andere gevonden in spieren) leidt tot verzuring. Verder worden bij de vetverbranding uit de lichaamsvetten ketonen gevormd voor energie. Normaliter worden de vetzuren omgezet tot acetyl-CoA (door acyl-CoA synthetase, carnitine en de bèta-oxidatie waarmee 1 FADH2, 1 NADH en 1 acetyl-CoA wordt gevormd). Deze zou dan in de Krebscyclus gaan reageren met oxaloacetaat tot citroenzuur om zo pyruvaat om te zetten in CO2 (zie Krebscyclus). Bij Diabetes type 1 is er echter een absoluut tekort aan glucose in de cel, waardoor deze voorrang zal geven aan de gluconeogenese, eerder dan aan de Krebscyclus. De gluconeogenese gebruikt echter zo veel oxaloacetaat in de omvorming naar fosfoenolpyruvaat en verder tot glucose, dat deze niet meer beschikbaar is in de Krebscyclus. Hierdoor kunnen de acetylCoA's niet verder reageren in de Krebscyclus en vormen ze ketonlichaampjes door te reageren met andere acetylCoA's tot acetoactetaat en hieruit aceton en 3-hydroxybutyraat. Deze ketonen komen terecht in de bloedbaan. Ketonen zijn niet gevaarlijk en kunnen net als glucose het lichaam voorzien van energie. De hersenen geven zelfs de voorkeur aan ketonen als energiebron. Acidose ontstaat alleen in geval van ziekte (diabetes) of medicijngebruik. De aanmaak van ketonen stopt normaal gesproken vanzelf. Een hoge dosis ketonen zet namelijk aan tot de productie van insuline. Insuline in het bloed stopt de ketogenese. Is er in het lichaam een tekort aan insuline dan mist het lichaam dus dit veilgheidsmechanisme. Let wel: een patiënt met diabetes type 2 kan wel insuline maken, maar de cellen zijn niet meer in staat te regeren op insuline. Een patiënt met diabetes type 1 kan geen insuline aanmaken.

De symptomen van ketoacidose zijn, naast die van een hyperglykemie zoals veel drinken, veel plassen en moeheid, ook misselijkheid. Door de hoge concentraties van ketonen komen deze ketonen in de urine terecht en is er sprake van ketonurie. Daarnaast verliest het lichaam ook ketonen bij het uitademen wat merkbaar is doordat de adem ruikt naar appeltjes of naar aceton (afhankelijk van de soort ketonen). Als de ketoacidose te lang duurt, kan de patiënt gaan braken. Als dat eenmaal gebeurt, is de kans dat de bloedsuikers verder ontregelen zo groot dat direct een arts moet worden geraadpleegd. Dit is ook een indicatie voor een acute ziekenhuisopname, zeker indien het jonge kinderen betreft.

Diagnose

Of er sprake is van een ketogene toestand kan tegenwoordig door de patiënt zelf worden gesteld met geschikte zelfcontrole-meetapparatuur. Er zijn recent meters op de markt gekomen die zowel bloedsuikers als ketonen kunnen meten. Daarnaast zijn er strips die in de urine gedoopt worden en door verkleuring een indicatie geven van de aanwezigheid van ketonen. Deze methode is echter veel minder nauwkeurig, maar als de strip ketonen detecteert moet daar evengoed naar gehandeld worden.

Als bij het meten de bloedsuikers te hoog zijn en er sprake is van een hoog gehalte van ketonen dan is dat een zeer sterke aanwijzing dat de voorradige glucose niet wordt verbrand en het lichaam daarom noodgedwongen tot vetverbranding is overgegaan. Als er zowel te hoge bloedsuikers, als een grote hoeveelheid ketonen aan te tonen zijn, is er sprake van ketoacidose.

In het algemeen geldt: ketonenconcentratie kleiner dan 1,0 mmol/l is goed, bij een waarde hoger dan 1,0 moet direct een arts worden geraadpleegd. Voor patiënten die bekend zijn met diabetes is vaak een protocol vastgesteld hoe te handelen bij ketoacidose; hierin kan bijvoorbeeld staan dat bij een hoge bloedsuikerspiegel in combinatie met ketonen (dit begint vanaf 17 mmol/l) eerst met verhoogde insuline-doses thuis kan worden behandeld.

Als er ook neurologische verschijnselen zijn (afwezigheid, verminderd bewustzijn etc) is directe medische hulp van van groot belang, omdat in dat geval hersenoedeem aanwezig kan zijn. Door deze complicatie is ketoacidose de belangrijkste doodsoorzaak onder kinderen en tieners met diabetes[1].

Behandeling

De behandeling zal bij diabetespatiënten altijd starten door de toediening van insuline, liefst ultra-kortwerkende omdat deze niet alleen kort, maar ook zeer snel werkt. Vrijwel altijd zal hierdoor bloedsuikerwaarde dalen en de koolhydratenverbranding weer op gang komen en de ketonen verbruikt kunnen worden waardoor de concentratie ketonen daalt.

Als er ook braken optreedt, zal getracht worden met ORS (eventueel via een voedingssonde door de neus) en een insuline-infuus (als de patiënt al een insulinepomp heeft, kan deze worden gebruikt) de bloedsuikers te normaliseren. Lukt dat niet dan wordt behalve het insuline-infuus ook een glucose-infuus aangesloten.

Als de bloedsuikers genormaliseerd zijn, wordt weer overgegaan op de normale behandeling van de diabetes. De misselijkheid en de eventuele neiging tot braken zullen dan zijn verdwenen. De meest voorkomende triggers zijn een onverwachte diagnose van DM, infectie, chirurgie, non-compliantie aan DM therapie of uitlokkende medicatie (zoals corticosteroïden, bètablokkers of diuretica) (2).

Polyurie, polydipsie en gewichtsverlies zijn de meeste frequente symptomen (zie tabel 1). Ook abdominale pijn en neurologische symptomen kunnen aanwezig zijn. De neurologische klachten zijn zeer uiteenlopend zoals lethargie, hoofdpijn, focale tekenen, epilepsie of coma door hersenoedeem met inklemming. Klinisch wordt typisch hyperventilatie met fruitige ademgeur, door het keton aceton, gezien.

Wat doe je als iemand een hypoglycemie heeft?

Chronische complicaties

Schade aan:

• Bloedvaten - HVZ

• Zenuwen - Neuropathie

• Ogen - Retinopathie

• Nieren - Nefropathie

• Hersenen - CVA 

Wat zijn de klinische kenmerken van

Ischemie aan het been?

Neuropathie aan de benen?

• Sensibel

• Motorisch

• Autonoom

Aantasting van de kleine bloedvaten (micro-angiopathie) doet zich vooral voor in de ogen (retinopathie) en de nieren (nefropathie).

DM en stress

• Acute stress

• Chronische stress

Wat is stress?

Stress is iets dat vanzelf gebeurt in je lichaam. Heb je stress? Dan maakt je lichaam speciale stofjes. Deze stofjes zorgen dat je extra wakker bent en in actie kunt komen als dat nodig is. Dit zijn stresshormonen: adrenaline, noradrenaline en cortisol. Je gaat soms ook sneller ademen. Of je hart gaat sneller kloppen. De stofjes die je lichaam maakt bij stress, kunnen je bloedglucosewaarden verhogen. Er zijn twee soorten stress: acute stress en chronische stress.

Acute stress en je bloedglucose

Acute stress is er opeens. Bijvoorbeeld als je ergens erg van schrikt. Of als je wacht op een belangrijk telefoontje. Vaak is deze stress er maar kort. Bij korte stress stijgt je bloedglucose snel, doordat je lichaam stresshormonen maakt. Maar je bloedglucose daalt ook weer snel als die stofjes uit je lichaam zijn. Bij acute stress is het belangrijk om je bloedglucose vaak te meten. Gebruik je insuline? Spuit dan niet te veel insuline bij een hoge bloedsuiker. Je bloedglucosewaarde daalt vanzelf als de stress weg is.

Chronische stress en je bloedglucose

Chronische stress is stress die langer blijft. Bijvoorbeeld als je je weken achter elkaar veel zorgen hebt. Van deze stress kan je bloedsuiker dalen of stijgen. Dit komt bijvoorbeeld door:

Stresshormonen. Je lichaam de hele tijd een beetje van deze stofjes.

Minder opletten. Door de stress vergeet je misschien insuline te geven of je bloedglucose te meten. Hierdoor krijg je sneller hogere bloedglucoses.

Weinig stilzitten. Stress kan je ook erg druk maken. Misschien ben je onrustig en zit je bijna niet stil. Door veel bewegen kun je lagere bloedsuikers krijgen.

Heb je al langere tijd last van stress? Praat erover met je zorgverlener. Die kan je helpen met advies. Bekijk meer over ontspannen bij stress. 

Belangrijk!

• Zelfcontrole zo mogelijk

• Bloedsuiker zo stabiel mogelijk

• Goede instelling

• Oogarts

• Voetzorg

• Kwartaal- en jaarcontroles

Wat is de officiele naam van het vrijmaken van glucose uit glycogeen?

A

Glycogeensynthese

B

Glycogenolyse

C

Glycolyse

D

Gluconeogenese

Wat doe je bij een hypoglycemie?

A

Insuline spuiten

B

Water laten drinken

C

Glucose geven

D

Niets

gllucose meten

eten/ drinken: langzamekoolhydraten of snelle suikers

glucagon injectie: wanneer?

Een patient met DM is opgenomen op jouw afdeling voor operatie. Waar moet je rekening mee houden?

A

Schommelende bloedsuikers

B

Hoge bloeddruk

C

Ontlastingspatroon

D

Mictiepatroon

Een patient met DM1 vraagt om een nagelknipper: wil de teennagels knippen. Wat doe jij?

A

Ik geef het: kan de patiënt het lekker zelf doen

B

Ik heb het druk en loop snel door

C

Ik geef het hem niet en leg uit waarom niet

D

Val enorm tegen de patient uit en zeg dat dat echt niet kan

Wat kan een lange termijn complicatie van DM zijn?

A

Retinopathie

B

Myocardinfarct

C

CVA

D

Alle bovenstaande

In het dossier staat de term IDDM. Welke soort DM heeft die patient?

A

DM 1

B

DM 2

C

LADA

D

Alle bovengenoemde

Het gebruik van corticosteroiden kunnen een hyperglykemie geven

A

ja

B

nee

C

D

Wat is geen oorzaak van DM type 2?

A

trauma

B

overgewicht

C

leeftijd

D

erfelijkheid

Wat betekent Polyurie?

A

Veel plassen

B

Hoge bloedsuiker

C

Veel drinken

D

Veel suiker in de urine

Wat zijn ketonen?

A

Afvalstoffen bij verbranding van glucose

B

Afvalstoffen bij verbranding van eiwitten

C

Afvalstoffen bij verbranding van vetten

D

Afvalstoffen bij verbranding van mineralen

Hoe heet dit adempatroon?

A

Cheyne Stokes

B

Kussmaul

C

Apneus

D

Dyspnoe

Wat wordt verstaan onder Micro Angiopathie?

A

aantasting van grote bloedvaten

B

aantaasting van het netvlies

C

aantasting van de nieren

D

aantasting van de kleine bloedvaten

Angiopathie kan zowel in grote bloedvaten (macro-angiopathie) als in de kleine bloedvaten (micro-angiopathie) voorkomen. Aantasting van de grote bloedvaten wordt ook aderverkalking (atherosclerose) genoemd. Vooral de bloedvaten van het hart, de hersenen en de grote slagaders van de onderste ledematen worden aangetast.

Wat zie je hier?

A

Zwarte nagellak

B

Infectie

C

Gangreen

D

Ontsteking

Droog gangreen of necrose: ontstaat als weefsel afsterft, bijvoorbeeld door afsluiting van een bloedvat of door bevriezing van een ledemaat. Het aangedane lichaamsdeel wordt zwart, na een paar dagen tot weken ontwikkelt zich een demarcatiezone tussen levend en dood weefsel en uiteindelijk raakt het dode weefsel los en valt af waarna de wond kan genezen.

Nat gangreen, gasgangreen of koudvuur: een infectie waarbij gezond weefsel aangetast wordt, vaak uitgaande van een verwonding waarbij veel a-vitaal weefsel ontstaat.