2020.06.09.Labwaardencursus CoRaad- Nierfunctie

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

9 juni 2020 - Joost Besseling

Labwaarden cursus CoRaad - Nierfunctie

Leerdoelen

Na deze cursus kun je:

• de basale fysiologie van labwaarden m.b.t. nierfunctie noemen
• labwaarden m.b.t. nierfunctie interpreteren
• een differentiaal diagnose bij nierfunctiestoornissen geven
  

Spelregels:

• camera en geluid uit
• vragen via de Teams chat
• inloggen met code linksonderin het scherm (en te vinden in de chat)
  

Functies van de nier

• Filteren

• Elektrolytenbalans

• Waterbalans
• Bothuishouding (calcium; via vitamine D)
• Bloeddruk (renine; RAAS systeem)
• Productie van erytrocyten (epo)

• Lichamelijke afvalstoffen (kreatinine, ureum, urinezuur)
• Medicatie

• Natrium, kalium, chloor, fosfaat, bicarbonaat

• Welke labwaarde geeft de beste afspiegeling van de nierfunctie? 

1. Chloor
2. Fosfaat
3. Kreatinine
4. Ureum

Nierfunctie meten

• We meten het filtratievermogen van de nier (in ml/min)
• Gouden standaard: 

• Daarom: kreatinine

• Exogene stof; concentratie in bloed voorspelbaar
• Volledig en onveranderd uitgescheiden in de glomerulus
• Geen terugresorptie
• Geen secretie in tubulus
• bv: inulin of iothalamaat
• Tijdrovend en duur

Kreatinine

• Afvalstof uit spieren

• Redelijk constante productie en dus concentratie in bloed
• (nagenoeg) Volledig en onveranderd uitgescheiden in de glomerulus
• Geen terugresorptie
• Wel enige secretie in tubulus 

Sleep het juiste kreatinine bij de juiste persoon 

45 μmol/L

95 μmol/L

125 μmol/L

75 μmol/L

Kreatinine

• Serumkreatinine hoger bij:

• Daarnaast is er medicatie die excretie verlaagt:

• meer spiermassa
• lagere leeftijd
• mannelijk geslacht
• negroide afkomst 

• Trimethoprim (onderdeel cotrimoxazol)
• Cimetidine (maagzuurremmer)

• Welke kreatininestijging reflecteert de grootste achteruitgang in nierfunctie?

1. Kreatinine 50 -> 100 μmol/L
2. Kreatinine 100 -> 200 μmol/L
3. Kreatinine 200 -> 400μmol/L
4. Kreatinine 400 -> 600μmol/L

Kreatinine

Kreatinine

Kreatinine

Kreatinine

Kreatinine

eGFR obv kreatinine

• Kreatinineklaring berekenen met alleen lab, 3 formules

• Cockroft-Gault en MDRD:
  

• beide minder acuraat bij normale en minimaal verlaagde nierfuncties
   (onderschatting!), obese mensen, en Japanners en enkel andere Aziatische populaties
• CKD-EPI
  

• nemen leeftijd, geslacht en gewicht in acht

• neemt leeftijd, geslacht, gewicht en afkomst in acht 
• minder onderschatting bij normale/minimaal verlaagde nierfuncties

eGFR obv 24-uurs urine

• Kreatinineklaring berekenen met 24-uurs urine 

• robuuster: minder last van sampling error en variatie in kreatexcretie over de dag 
• GFR = [Kreatine_urine x Volume_urine]   \   Kreatine_{serum
  (1000 x Urine creatinine in mmol/l / Serum creatinine in micromol/l) x (volume 24 uurs urine in ml/1440)}
  

Vragen?

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L. Wat wil je nu als eerst weten?

1. calcium
2. eerder kreatinine
3. hemoglobine
4. kalium

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L. Stel dat er geen eerder kreatinine bekend is, wat zou je kunnen helpen om te differentieren tussen acute en chronische nierinsufficientie?

1. anamnese (oligurie/anurie)
2. fosfaat
3. hemoglobine
4. kalium

Acuut vs chronisch

• Maakt uit voor de DD en hoe snel je moet behandelen
• 1) o.b.v. eerder kreatinine; 2) o.b.v. anamnese
• Fosfaat, kalium, calcium, Hb of andere labwaarden helpen je niet
  

Uptodate: diagnostic approach to adult patients with  subactue kidney injury in an outpatient setting

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L, anuur sinds paar uur. Haar kreatinine was gister nog 66 micromol/L. Wat vind je nu de belangrijkste labwaarde om meteen te weten?

1. bicarbonaat
2. calcium
3. kalium
4. ureum

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L, anuur sinds paar uur. Haar kreatinine was gister nog 66 micromol/L. Geen elektrolytstoornissen. Wat vind je het belangrijkst om bij het lichamelijk onderzoek te weten?

1. bloeddruk
2. dyspnoe ja/nee
3. huidturgor
4. urineproductie laatste uur

Workup acute nierinsufficientie

1. Zijn er complicaties?

2. Oorzaak?

• hyperkaliemie *
  
• metabole acidose (bicarbonaat) *
  
• pulmonaal oedeem (dyspnoe?) *
  
• uremische complicaties (ureum >40 mmol/L); pericarditis, bloedingsneiging door
   trombopathie? *
  
• hypo- of hypernatriemie
  
• hyperfosfatiemie of hypocalciemie

* dialyse indicatie, indien therapieresistent

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Op zoek naar de oorzaak. Wat vind je bij de anamnese het belangrijkste om te weten?

1. dorst
2. huidafwijkingen
3. gewrichtsklachten
4. pijn op de borst

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Op zoek naar de oorzaak. Wat vind je bij de lichamelijk onderzoek het belangrijkste om te weten?

1. bloeddruk
2. huidturgor
3. pols
4. urineproductie laatste uur

Oorzaken acute nierinsufficientie

• Prerenaal

• Renaal

• Postrenaal

• Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
• Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
• Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Ze vertelt veel dorst te hebben, maar drinkt al weken dagelijks zeker 2.5L. Haar bloeddruk was de afgelopen dagen zo rond de 80/50 mmHg. Welke diagnose staat nu bovenaan de DD?

1. acute tubulaire necrose (ATN)
2. diabetische ontregeling
3. prerenaal (ondervulling)
4. postrenale obstructie

Oorzaken acute nierinsufficientie

• Prerenaal

• Renaal

• Postrenaal

• Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
• Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
• Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)

• microvasculair: vasculitis, trombose
• glomerulair: postinfectieus, SLE, IgA nefropathie
• tubulair: cast-nefropathie (bij multipele myeloom), acute tubulaire necrose (agv shock)
• interstitieel (medicamenteus, nierinfecties)

45%

21 %

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Veel dorst, drinkt al weken 2.5L/dag. RR 80/50 mmHg afgelopen dagen. Welke onderzoek helpt je bij het onderscheid tussen een prerenale en renale oorzaak? De fractionele ...-excretie

1. natrium-
2. fosfaat-
3. kalium-
4. ureum-

Urine-onderzoek bij nierinsufficientie

Het acute boekje:

Acute nierinsufficiëntie

Casus

Stel dat dit een man van 70 zou zijn geweest, met normale bloeddrukken, wat voor onderzoek helpt je dan het meest om de meest waarschijnlijke oorzaak te achterhalen?

1. Echo abdomen
2. ECG
3. serum calcium
4. Urinesediment met fractionele natrium excretie

Oorzaken acute nierinsufficientie

• Prerenaal

• Renaal

• Postrenaal: obstructie (prostaat, niersteen, uretercarcinoom, lymfoom met compressie
   van ureter)

• Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
• Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
• Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)

• microvasculair: vasculitis, trombose
• glomerulair: postinfectieus, SLE, IgA nefropathie
• tubulair: cast-nefropathie (bij multipele myeloom), acute tubulaire necrose (agv shock)
• interstitieel (medicamenteus, nierinfecties)

45%

21 %

10%

(vaak mannen met vergroot prostaat)

, anuur sinds paar uur

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Veel dorst, drinkt al weken 2.5L/dag. RR 80/50 mmHg afgelopen dagen. Blijkt gister een CT-abdomen te hebben ondergaan. Kan contrastnefropathie nog een oorzaak zijn?

1. ja
2. nee

Casus

ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Veel dorst, drinkt al weken 2.5L/dag. RR 80/50 mmHg afgelopen dagen. Blijkt gister een CT-abdomen te hebben ondergaan. Wat pleit tegen contrastnefropathie?

1. Anurie
2. Bloeddruk
3. Dorst
4. Tijdsbeloop (kreatstijging komt te vroeg na CT)

Contrastnefropathie

• Kreatinine stijging 24-48 uur na contrasttoediening
• Milde stijging, gaat niet gepaard met oligurie
• Pathogenese: lijkt op ATN
• Urine-bevindingen passen ook bij ATN

• Preventie: bij eGFR <30 (voor onderzoek): pauzeer nefrotoxische medicatie (diuretica, ace-remmers, metformine) + pre- en posthydratie met NaHCO3 infuus
• Beloop: meestal herstel na 3-7 dagen.
  

Uptodate: contrast-associated and contrast-induced acute kidney injury

Workup acute nierinsufficientie

1. Zijn er complicaties?

2. Oorzaak?

3. Nader aanvullend onderzoek (echo, urinesediment)

• hyperkaliemie*, metabole acidose (bicarbonaat)*, pulmonaal oedeem (dyspnoe?)*, 
   uremische complicaties (ureum >40 mmol/L); pericarditis, bloedingsneiging door
   trombopathie?*
  
• hypo- of hypernatriemie, hyperfosfatiemie of hypocalciemie

* dialyse indicatie, indien therapieresistent

• aanwijzingen prerenale oorzaak? (braken, diarree, bloeding, sepsis/infectie)
• aanwijzingen hypotensie? (operatie gehad?) -> ATN
• medicatie gebruik? (antibiotica, diuretica)
• obstructie? (niersteen, prostaatvergroting?)

Sleep de kreatininestijgingen bij de juiste daling van eGFR:

Daling van 38 ml/min

Daling van 30 ml/min

Daling van 28 ml/min

Daling van 10 ml/min

A: Kreatinine 400 -> 600 μmol/L 

B: Kreatinine 200 -> 400 μmol/L 

C: Kreatinine 100 -> 200 μmol/L 

D: Kreatinine 50 -> 100 μmol/L 

Kreatinine

Sleep de juiste symptomen bij de juiste oorzaak van nierinsufficentie (1 of meerdere symptomen per oorzaak mogelijk):

Prerenaal

Renaal

Posternaal

Hypotensie tijdens operatie

Niersteenkoliek

Braken

Ernstige sepsis

Fractionele natriumexcretie <1%

Antibioticagebruik

Quiz

Een bevinding bij urine-onderzoek wat past bij een prerenale oorzaak van acute
nierinsufficientie is:

1. Fractionele natriumexcretie <1%
2. Fractionele natriumexcretie >1%
3. Fractionele fosfaatexcretie <1%
4. Fractionele fosfaatexcretie >1%

Quiz

Een medicijn wat bij patienten een verhoogd risico op contrastnefropathie kan
geven is:

1. cimetidine
2. metformine
3. metoprolol
4. oxynorm

Quiz

Op zaal chirurgie zorgt je voor iemand die eergister is geopereerd (verwijdering coloncarcinoom), waarbij er nogal wat bloedverlies is opgetreden. Zijn kreatinine blijkt vandaag 175 μmol/L (voor opname 94 μmol/L). Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de acute nierinsufficientie (obv de gegevens die u nu heeft)?

1. acute glomerulonefritis
2. acute tubulus necrose
3. interstitiele schade a.g.v. medicatie
4. postinfectieuze glomerulaire schade

m (N)ferrtine

Quiz

Bij algemene checkup bleek het kreatinine van uw buurvrouw 125 μmol/L te zijn. Dit was twee weken geleden nog 105 μmol/L. Ze gebruikt de volgende medicatie: metformine, cotrimoxazol, nifedipine, movicolon. Je stelt haar gerust: haar nierfunctie is in orde, haar kreatinine excretie is alleen wat toegenomen door de:

1. cotrimoxazol
2. metformine
3. movicolon
4. nifedipine