CCFZ-3
diabetes en HVZ
10 december 2025
Groep 2421B (middag)
CCFZ-3
diabetes en HVZ
10 december 2025
Groep 2421B (middag)
Feedback julia 9 april 2025
Wat ging goed:
Jullie hebben beiden erg veel kennis van het onderwerp en spelen goed in op vragen uit de groep. Dit was heel waardevol voor de aiossen.
De aiossen vonden de stof heel interessant!
Het bespreken van relevante casussen van aiossen was zeer nuttig en hielp om de stof praktisch te maken.
Goed dat jullie eerst de werkvorm Team Based Learning uitlegden, dat vergroot het leereffect!
Wat kan beter:
Het zou nuttig zijn om aan het begin van de les het lesleerdoel duidelijk te noemen, zodat iedereen weet wat ze moeten kennen of kunnen aan het einde van de bijeenkomst.
Zorg echt voor meer interactie en verschillende werkvormen. Hoewel er veel informatie werd gedeeld, wordt de informatie op deze manier niet effectief verwerkt door de aiossen. Dit resulteert bijvoorbeeld in lagere retentie (ze vergeten de informatie weer snel), beperkt diepgaand begrip en minder toepassing van kennis in praktische situaties.
In de werkvorm team based learning: laat de teamdiscussion door de deelnemers zelf doen, in kleinere groepjes, in plaats van klassikaal. Het doel van dit onderdeel is namelijk dat elke deelnemer individuele kennis kan delen en dat ze door samenwerking en interactie tot een oplossing komen.
Zorg ervoor dat iedereen aan het woord komt en niet altijd dezelfde personen, zodat elke aios geactiveerd wordt. Dit kan door bijvoorbeeld rondes te doen waarbij iedereen iets moet zeggen.
Jullie gaven natuurlijk al aan dat jullie bij de klassen van 2025 meer tijd krijgen voor jullie onderwerpen, wat erg fijn is! Ik zou adviseren om dan echt meer tijd te nemen voor interactieve werkvormen en niet per se meer informatie toe te voegen. Ik ben benieuwd of jullie al hebben nagedacht over hoe jullie deze lessen willen vormgeven. Ik denk graag met jullie mee! 🙂
Veiligheid SGLT2 bij ouderen HAGA zkh
Invloed van CGM
Continuous Glucose Monitoring (CGM) as a Behavior Modification Tool: A Case Series on CGM-Guided Nutrition in People With Type 2 Diabetes Not Using Insulin. Clin Diabetes 2025; cd240106. https://doi.org/10.2337/cd24-0106
CCFZ 3 diabetes
22 jan 2025, 2341B (n=17, middag) en
2342B (n=19, morgen)
Op 8 april 2025 geen huiswerk inzending gehad van (2431):
- Bjorn van der weide (staat wel op pres lijst)
Andere groep
Kim vd meer (2332B): HW op tijd ingestuurd (SAB)
Kim Vingerhoets (2320B): HW op tijd ingestuurd
Even voorstellen
Anne-margreeth Krijger
Openbaar apotheker in Leiden & SIR instituut, specialisaties diabetes en leefstijl
CJI: tutor, docent BEH-2, docent diabetes & coördinator (CCFZ) Vervolgopleiding resp. kaderopleiding
Docent bij opleiding tot leefstijlapotheker
KNMP: Voorzitter SIG diabetes, mede auteur KNMP RL DM2.
lid WAR DF
Margreet van Herwaarden
Openbaar apotheker in Groesbeek, specialisatie Hart en vaatziekten en antistolling
Docent HVZ bij Vervolgopleiding resp kaderopleiding CJI.
Gepromoveerd op voorkomen van gnm- gerelateerde ziekenhuisopnames (Harm-Wrestling)
lid SIG HVZ
Hoe past CCFZ-3 in Vervolgopleiding?
Special Interest Groups (SIG's) | KNMP
Special Interest Groups (SIG's) | KNMP
Programma (middag)
13.45-13.55 Welkom, introductie & inventarisatie vragen/dilemma’s
13.55 -14.00 TBL: individuele kennistoets
14.00-14.55 TBL: teambespreking kennistoets +
minicollege’s
14.55-15.30 TBL: applicatievragen adhv eigen casuïstiek
15.30-15.45 Pauze
Programma (middag)
15.45 – 17.15 Verdieping kennis en inzicht HVZ adhv stellingen/klinische dilemma’s en eigen casuïstiek
17.15-17.25 Overige vragen over HVZ/wvttk
17.25-17.30 Evaluatie invullen + Afsluiting
En…. Naar huis
HVZ
Ter opfrissing: in ELO diabetes behandeld
NB: Dit is voor AKD ter opfrissing, dit hoeft niet gedeeld met de groep te worden!!
Gliclazide 30/60 omzetten 80mg
Oorzaken stijging HbA1c
Aanpassen medicatie bij toevoegen SGLT2 ivm HVZ risico groep
Koolhydraatbeperking bij SGLT2
Braken en tijdelijk stoppen medicatie
Kwetsbare oudere en verminderen medicatie ( oa MF en eGFR<30)
Nav docenten bijeenkomst 18 nov 2024-> aanvullingen
De aiosssen leggen heel vaak niet de link tussen de KBA’s van lokaal onderwijs en de lessen van centraal onderwijs.
Dus: geef aan het begin context, dus bij de inleiding: m.a.w. Leg de link met de betreffende KBA’s. (o.a. 5 en 7 !! En misschien ook 1 een beetje?).
Maak ook even een bruggetje met je schaduw dagdeel
Marnix gaat de handleiding voor opleiders ook herzien, zodat beter inzichtelijk is wat er per kwartaal aan bod komt.
NB betrouwbaarheid labwaarden moet ook meer aan bod komen in CCFZ
Tip: leg straks (als diabetes heel dagdeel wordt) ook de link met bijv wat je kan met KISS indicatoren en/of SFK + nog meer met de KNMP RL (kernaanbevelingen)
Inventarisatie
Welke vragen/dilemma’s hebben jullie nog over diabetes of HVZ n.a.v. de voorbereidingen?
Waar wil je aan het eind van de scholing antwoord op hebben gekregen? (denk hierbij ook aan je eigen huiswerkopdracht/case report ! )
Programma (middag)
13.45-13.55 Welkom, introductie & inventarisatie vragen/dilemma’s
13.55 -14.00 TBL: individuele kennistoets
14.00-14.55 TBL: teambespreking kennistoets +
minicollege’s
14.55-15.30 TBL: applicatievragen adhv eigen casuïstiek
15.30-15.45 Pauze
Programma (middag)
13.45-13.55 Welkom, introductie & inventarisatie vragen/dilemma’s
13.55-14.05 korte update NHG RL DM (dec 2024)
14.05 -14.10 TBL: individuele kennistoets
14.10-14.35 TBL: teambespreking kennistoets
14.35-14.55 TBL: minicollege
14.55-15.30 TBL: applicatievragen adhv eigen casuïstiek
15.30-15.45 Pauze
Update NHG standaard
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Update NHG standaard
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Medicamenteuze behandeling DM2 volgens NHG
Medicamenteuze behandeling : ZONDER zeer hoog risico
Nieuwe NHG diabetes: 16 dec 2024
Concept versie (kan nog veranderen dus!)
Medicamenteuze behandeling : ZONDER zeer hoog risico
Update NHG standaard
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Update NHG standaard
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Beleid bij
hypoglykemie
->
beslisboom
NHG
Beslisboom hypoglykemie diabetes mellitus type 2.pdf
Behandeling bij diagnose
nuchter glucose ≥ 10 mmol/l
Behandeling bij diagnose
nuchter glucose ≥ 10 mmol/l
->
stap 2
Beleid bij
zeer ernstige hyperglykemie
Beleid bij
zeer ernstige hyperglykemie
->
beslisboom
Update NHG standaard
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Beleid bij
koorts, braken
of diarree
Bron: IVM
Programma (middag)
13.45-13.55 Welkom, introductie & inventarisatie vragen/dilemma’s
13.55 -14.00 TBL: individuele kennistoets
14.00-14.55 TBL: teambespreking kennistoets +
minicollege’s
14.55-15.30 TBL: applicatievragen adhv eigen casuïstiek
15.30-15.45 Pauze
De stappen bij de TBL sessie
Kennis toets individueel
5-7 minuten!
Vraag 1: Welke van de onderstaande stellingen is WAAR/JUIST? Op het moment van de diagnose van DM2 is er meestal sprake van …
verminderd functioneren van de betacellen
insuline resistentie
een overproductie van insuline
antistoffen die de betacelfunctie aantasten
Vraag 2:Welke van de onderstaande factoren speelt GEEN rol bij de bloedglucoseregulatie?
De insuline gevoeligheid van de bloedhersenbarrière
Vervetting van de alvleesklier
De insuline gevoeligheid van de spieren
Vervetting van de lever
Vraag 3: In de herziene NHG standaard diabetes (dec 2024) wordt starten met een SGLT-2 remmer afgeraden, indien bij diagnose de nuchtere glucose > 10mmol/l is.
Dit is juist
Dit is onjuist
Vraag 4: Er zijn 5 factoren waarvan bewezen is dat ze een belangrijke marker zijn van metabole gezondheid.
Welke van de onderstaande factoren is GEEN marker?
Bloeddruk
LDL
Triglyceriden
Buikomvang
minute
second
Programma (middag)
13.45-13.55 Welkom, introductie & inventarisatie vragen/dilemma’s
13.55 -14.00 TBL: individuele kennistoets
14.00-14.55 TBL: teambespreking kennistoets +
minicollege’s
14.55-15.30 TBL: applicatievragen adhv eigen casuïstiek
15.30-15.45 Pauze
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 1: Welke van de onderstaande stellingen is WAAR/JUIST? Op het moment van de diagnose van DM2…
is er meestal sprake van verminderd functioneren van de betacellen
is er meestal sprake van insuline resistentie
is er meestal sprake van een overproductie van insuline
is er meestal sprake van antistoffen die de betacelfunctie aantasten
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 1: Welke van de onderstaande stellingen is WAAR/JUIST? Op het moment van de diagnose van DM2…
is er meestal sprake van verminderd functioneren van de betacellen
is er meestal sprake van insuline resistentie
is er meestal sprake van een overproductie van insuline
is er meestal sprake van antistoffen die de betacelfunctie aantasten
Diabetes subtypering DM2
Beoordeling van méér variabelen dan alleen bloedglucose (o.a. nuchtere insuline/C- peptide waarden)
Inzicht in oorzaken/drijfveren verhoogde glucoses bij DM2 1,2 :
Insuline deficiëntie (16-25%)
Insuline resistentie
15-22 % i.c.m. overproductie insuline
mengvorm
1: Ahlqvist, E. e.a. The lancet Diabetes & endocrinology (2018).
2: Werkman, N. e.a. Diabetologia (2024). https://doi.org/10.1007/s00125-023-06082-4
3: Gerichtere behandeling diabetes type 2 door diabetestypering | Huisarts & Wetenschap (henw.org)
Acute insuline respons: normaal vs DM2
Ref. J. Kraft: diabetes epidemic & you 2008/2011
Geen diabetes
KC1
Ref. J. Kraft: diabetes epidemic & you 2008/2011
Geen diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Acute insuline respons: normaal vs DM2
Ref. J. Kraft: diabetes epidemic & you 2008/2011
Geen diabetes
Diabetes
Acute insuline respons: normaal vs DM2
Ref. J. Kraft: diabetes epidemic & you 2008/2011
Geen diabetes
Diabetes
Acute insuline respons: normaal vs DM2
Diagnose diabetes type 1
(EASD/ADA) -> anti-stoffen,
zoals anti-GAD
https://www.diabetes.nl/nieuws/2-5-tot-3x-meer-kans-op-type-1-bij-andere-auto-immuunziekte
DDD-poster (diabetesfederatie.nl)
Tip: NDF
DDD-poster (diabetesfederatie.nl)
Tip: NDF
DDD-poster (diabetesfederatie.nl)
Tip: NDF
DDD-poster (diabetesfederatie.nl)
Tip: NDF
copyright J.M. Krijger
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 2:Welke van de onderstaande factoren speelt GEEN rol bij de bloedglucoseregulatie?
De insuline gevoeligheid van de bloedhersenbarrière
Vervetting van de alvleesklier
De insuline gevoeligheid van de spieren
Vervetting van de lever
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 2:Welke van de onderstaande factoren speelt GEEN rol bij de bloedglucoseregulatie?
De insuline gevoeligheid van de bloedhersenbarrière
Vervetting van de alvleesklier
De insuline gevoeligheid van de spieren
Vervetting van de lever
Diabetes diagnose
= verhoogde glucose waarden
De diagnose diabetes wordt gesteld bij (2x) nuchtere glucose- waarden > 7 mmol/l.
Probleem diagnose stelling = overschrijding van de drempelwaarde van een symptoom, geen eindpunt. Oorzaken kunnen per persoon heel verschillend zijn.
3 factoren/omstandigheden spelen een belangrijke rol bij de glucoseregulatie (!):
Mate van functioneren van de alvleesklier
Mate van insulineresistentie van spieren, lever en vetcellen
Hoeveelheid spiermassa & gebruik ervan.
Twin cyclus hypothese DM2:
Taylor R, Understanding the cause of type 2 diabetes, Lancet Diabetes
Endocrinol 2024, https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(24)00157-8
inname van meer voedselenergie dan nodig is gedurende een lange periode leidt tot verhoogd levervet, m.n. name in aanwezigheid van verbeterde de novo lipogenese a.g.v. spierinsulineresistentie. (AKD: e/of geringe spiermassa)
De stijgende levervetconcentraties veroorzaken een gestaag toenemende leverinsulineresistentie met een afname van de effectiviteit van insuline bij het onderdrukken van de leverglucoseproductie (gluconeogenese)
De resulterende lichte toename van de nuchtere plasma glucoseconcentraties induceert een compenserende toename van de nuchtere plasma-insulineconcentraties. Insuline stimuleert verder de novo lipogenese, waardoor een cyclus in de lever ontstaat.
Naarmate de levervetconcentraties gestaag toenemen, neemt de snelheid van export van triglyceriden naar de rest van het lichaam toe.
Zodra de subcutane vetreserves vol zijn, wordt er te veel vet aangevoerd naar ectopische plekken, waaronder de pancreas.
Dit remt de door glucose gestimuleerde insulinesecretie.
Dit is een proces van interacterende vicieuze cirkels die
leiden tot zowel leverinsulineresistentie als β-celdisfunctie.
Twin cycle hypothese DM2:
copyright J.M. Krijger
Taylor R, Understanding the cause of type 2 diabetes, Lancet Diabetes
Endocrinol 2024, https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(24)00157-8
Factors leading to the onset of type 2 diabetes – EASD e-Learning (easd-elearning.eu)
Insuline resistentie
=
vet op de
‘verkeerde’ plek
Roy Taylor: pathofysiologie diabetes type 2
People who take in more energy than they expend over many years could exceed their genetically determined capacity for safe subcutaneous storage.
Only those who also have β cells susceptible to excess fatty acid delivery will develop type 2
diabetes.
For susceptible individuals, the sole modifiable factor is energy balance.
Taylor R, Understanding the cause of type 2 diabetes, Lancet Diabetes Endocrinol 2024,
https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(24)00157-8
Metabole functie van spieren (o.a.) :
De belangrijkste speler bij de glucosehomeostase: zowel opname van glucose (insuline afh en –onafhankelijk) als snelle opslag (glycogeen)
een reservoir voor aminozuren die cruciaal zijn voor stressrespons, traumaherstel en infectiebeheer.
Functioneel gezien zijn spieren essentieel voor:
beweging, evenwicht, houding en kracht,
-> van vitaal belang voor fysieke functies van het lichaam.
www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Published online September 9, 2024 https://doi.org/10.1016/S2213-8587(24)00272-9
De centrale/cruciale rol van spieren bij metabole gezondheid
De cruciale rol van spieren
(de ‘vergeten factor’)
Spieren zijn de stofzuigers van de bloedglucose & een belangrijke opslagplaats van glucose (in de vorm van glycogeen)
Spieren zijn voor 75% verantwoordelijke voor postprandiale bloedglucose daling.
Spieren kunnen op 2 manieren de glucose opnemen uit het bloed: (-> volgende dia)
Via GLUT-4 (glucose transporters) = afhankelijk van insuline
Via contractie spieren = Onafhankelijk van insuline !!
Dus: spiermassa is cruciaal voor een goede glucose regulatie -> let op (verandering van) lichaamssamenstelling & regelmatig gebruik van spieren.
Glucose uptake during exercise: 50-100 fold !!
!!!! Beweging/ spiercontractie verhoogt de opname van glucose in de spier onafhankelijk van insuline.
Tijdens intensieve inspanning kunnen spieren tot 2 gram glucose per minuut verbruiken.
Bron: EASD e learning exercise
We verliezen allemaal spiermassa bij het ouder worden
Doorsnede bovenbeen
Spieren =
de ‘vergeten’ factor bij glucose regulatie
Kijk altijd naar de lichaamsbouw/- samenstelling van een diabetespatient
Wees alert bij langdurige immobiliteit of bedlegerigheid (bijv. na ziekenhuis opname) of bij gebruik rolstoel/ scootmobiel…
1 week bedlegerig = 3-4% afname spiermassa en 30% afname insulinegevoeligheid spieren.
Focus op behoud & toename spiermassa + regelmatig gebruik ervan.
Conclusie t.a.v. spieren bij DM2
Belangrijk voor een goede bloedglucose regulatie:
Voldoende spiermassa
Behoud van spiermassa (1% afname/jaar na je 50ste, let op na zkh opname 3-4% afname/week)
Regelmatig gebruiken van de spieren (zodat glycogeen voorraad opraakt & geen insuline nodig voor glucose opname)
Afname spierinsuline resistentie (vervetting), indien aanwezig.
Zowel duur als kracht training zinvol !
Krachttraining – ook bij 80 plussers - geeft na 6 maanden ca. 1-2 kg toename spiermassa en 40% toename spierkracht!!
Diabetes Mellitus | KNMP
Zie KNMP RL diabetes noot 18+19
Januari 2024 -> 80 plussers in de sportschool
December 2025 -> wat een verschil !!!
Met dank aan AI..
Tip voor thuis bewegen …
2-3 x per week spier- en botversterkende
Activiteiten
Let op:
In combinatie met voldoende eiwit inname (20-30gr/maaltijd), verdeeld over de dag (3x).
Pak je dagelijkse beweegmoment met de Beweegkaart! – Nederland Onderneemt Maatschappelijk (nlom.nl)
Kennistoets diabetes
Vraag 3: In de herziene NHG standaard diabetes (dec 2024) wordt starten met een SGLT-2 remmer afgeraden, indien bij diagnose de nuchtere glucose > 10mmol/l is.
Dit is juist
Dit is onjuist
Kennistoets diabetes
Vraag 3: In de herziene NHG standaard diabetes (dec 2024) wordt starten met een SGLT-2 remmer afgeraden, indien bij diagnose de nuchtere glucose > 10mmol/l is.
Dit is juist
Dit is onjuist
Update NHG standaard
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Behandeling bij diagnose
nuchter glucose ≥ 10 mmol/l
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Behandeling bij diagnose
nuchter glucose ≥ 10 mmol/l
Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen
Tip: NDF
Flowchart DM Type anders
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 4: Welke van de onderstaande stellingen over remissie van DM2 is WAAR/JUIST?
De kans op langdurige remissie van DM2 is het grootst bij >15% gewichtsreductie
Bij mensen met DM2 die insulinetherapie krijgen, is de kans op remissie nihil.
Als door het starten met GLP-1 de glucoseregulatie onder controle is, spreek je van remissie van DM2
Strenge koolhydraatbeperking is voldoende om mensen met DM2 in remissie te krijgen
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 4: Welke van de onderstaande stellingen over remissie van DM2 is WAAR/JUIST?
De kans op langdurige remissie van DM2 is het grootst bij >15% gewichtsreductie
Bij mensen met DM2 die insulinetherapie krijgen, is de kans op remissie nihil.
Als door het starten met GLP-1 de glucoseregulatie onder controle is, spreek je van remissie van DM2
Strenge koolhydraatbeperking is voldoende om mensen met DM2 in remissie te krijgen
Taylor: persoonlijke vet drempel
(onafhankelijk v BMI !!)
Taylor R .. J Intern Med 2021; 289: 754–770. https://doi.org/ 10.1111/joim.13214
Taylor: Beta cel herstel is de sleutel tot remissie
Bron: Taylor R, et al. Cell Metab. 2018; 28: 547–56.
Substantieel gewichtsverlies kan de onderliggende processen/pathosfysiologie bij DM 2 omkeren
Dit resulteert in afname van vet in de lever en de alvleesklier
Maar: de terugkeer naar niet-diabetische glucoseregulatie (=remissie) is afhankelijk van het vermogen van herstel van de betacel respons
Kans op remissie is groter bij kortere diabetesduur
De Counterpoint, Counterbalance en Direct studies laten zien dat:
herstel van betacelfunctie lang duurt: na 5 maanden enig herstel en pas compleet na 12 maanden.
Kans op compleet herstel afhankelijk is van diabetes duur (lipotoxiciteit)
Aanvullende info van andere studies:
Look Ahead: kans op remissie was <50% bij diabetesduur 2-7 jaar ivm duur van 0-2 jaar. En kans op remissie circa 20% bij diabetesduur > 7 jaar.
10 jaar na bariatrische ingreep: 60% remissie bij diabetesduur <1 jaar, 20% remissie bij diabetesduur 1-3 jaar, 15% remissie bij diabetesduur> 4 jaar.
Let op: er is casuistiek dat ook na vele jaren (>24 jaar diabetes) remissie bereikt is, dus het is niet uit te sluiten. Maar de kans op remissie is groter bij een kortere diabetesduur
Taylor R .. J Intern Med 2021; 289: 754–770. https://doi.org/ 10.1111/joim.13214
Conclusie Taylor t.a.v. betacel capaciteit bij DM2
DM2 is progressief als het lichaamsgewicht op moment van de diagnose gelijk blijft of toeneemt (!!!) ( tenzij toename spiermassa)
Als overmatig intra-orgaan vet verdwijnt tgv gewichtsverlies, zullen de onderliggende processen bij DM2 omkeren tot 'normaal', zonder progressie van DM2. Herstel van betacelfunctie kan maanden duren.
(uitgezonderd groep met echte betaceldysfunctie...)
Taylor R .. J Intern Med 2021; 289: 754–770. https://doi.org/ 10.1111/joim.13214
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 5: Welke van de onderstaande stelling over toediening van langwerkend insuline bij DM2 is WAAR/JUIST?
Let op! het gaat hier om mensen die reeds insuline resistentie hebben:
Hoge doses van insuline hebben een neutrale invloed op het cardiovasculair risico
Hoge doses van insuline verlagen het cardiovasculair risico
Hoge doses van insuline verhogen het cardiovasculair risico
Hoog of laag gedoseerd insuline maakt niet uit, er is geen invloed op het cardiovasculair risico
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 5: Welke van de onderstaande stelling over toediening van langwerkend insuline bij DM2 is WAAR/JUIST?
Let op! het gaat hier om mensen die reeds insuline resistentie hebben:
Hoge doses van insuline hebben een neutrale invloed op het cardiovasculair risico
Hoge doses van insuline verlagen het cardiovasculair risico
Hoge doses van insuline verhogen het cardiovasculair risico
Hoog of laag gedoseerd insuline maakt niet uit, er is geen invloed op het cardiovasculair risico
Mini- college
Hyper insulinemie
INSULINE
8 x intake = weinig uren in de ‘verbruikstand’
Hoe hoger de totale (langwerkende) insulinedosis….
Hoe hoger de basale bloedspiegels !
Insuline van pmol/l -> mE/l. delen door 6,945!
Bij persoon van 80kg:
64 E glargine (0,8)
48 E glargine (0,6)
32 E glargine (0,4)
Serum glargine conc’s na injectie:
64 E inj. geeft 21 tot 40 mE/l
48E inj. geeft 17 tot 29 mE/l
32E inj geeft 8 tot 18 mE/l
NB: bij insulinespiegels >10 mE/l komt lichaam in (vet)opslag stand ………
Bron: Review. Diabetes & Metabolism Volume 45, Issue 4, September 2019, Pages 330-340. populatie heeft DM1 !!
Hyperinsulinemie icm insuline resistentie
is ongunstig mbt cardiovasculaire ziekte….
Hyperinsulinemie + insuline resistentie is een cardiovasculair schadelijke combinatie:
A. Resistentie remt locale NO (nitraat oxide) productie -> m.a.g. remming vasodilatatie.
B. Hyperinsulinemie stimuleert Calcium instroom -> m.a.g vasoconstrictie.
C. Hyperinsulinemie verhoogt renale natriumresorptie & activeert sympathicus A+B+C-> hypertensie
D. Hyperinsulinemie vergroot endotheel dysfunctie & adhesie macrofagen aan vaatwand -> arteriële laesies en ↑ lipoprotein lipase
Kolb et al. BMC Medicine (2020) 18:224
vaatwand
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 4: Er zijn 5 factoren waarvan bewezen is dat ze een belangrijke marker zijn van metabole gezondheid.
Welke van de onderstaande factoren is GEEN marker?
Bloeddruk
LDL
Triglyceriden
Buikomvang
Kennistoets CCFZ 3: diabetes
Vraag 4: Er zijn 5 factoren waarvan bewezen is dat ze een belangrijke marker zijn van metabole gezondheid.
Welke van de onderstaande factoren is GEEN marker?
Bloeddruk
LDL
Triglyceriden
Buikomvang
Markers voor metabole gezondheid
Afkapwaarden markers metabole gezondheid?
1. Een ‘gezonde’ buikomvang:
< 102 cm bij mannen *
< 88 cm bij vrouwen
2. Een ‘normale ’bloeddruk < 130/85
3. Een ‘normaal/gezond’ lipidenprofiel:
HDL > 1 mmol/l bij mannen & HDL > 1,3 mmol/l bij vrouwen
TG < 1,7 mmol/l
4. Een ‘normale’ nuchtere bloedsuiker < 5,6 mmol/l
En…. (eigen mening)
‘normaal’ gevoelig voor insuline (Nuchtere insuline < 8 mE/L, zonder diabetes)
Lichamelijk fit (lees: goede status spiermassa)
* Voor mensen van Aziatische afkomst geldt buikomtrek 80/90cm voor vrouw/man
Risico huidige diagnose stelling diabetes:
we zien niet de hele olifant
Risico huidige diagnose stelling diabetes:
we zien niet de hele olifant
Risico focus op bloedglucose bij diagnose:
Behandeling primair gericht op glucoseverlaging, niet op metabole gezondheid
Doel diabetes behandeling:
metabole gezondheid verbeteren/optimaliseren
TG & HDL
Buik omvang !! (gewicht)
5 bewezen markers metabool syndroom:
TG
HDL
Buikomvang
Bloeddruk
Bloedglucose
Opvallend/let op:
LDL is geen marker (tip: interpreteer ‘verhoogd LDL’ altijd in relatie tot hoogte TG ivm % small dense LDL)
BMI icm buikomvang bepaalt het GGR (volgende dia!)
Doel diabetes behandeling:
metabole gezondheid verbeteren/optimaliseren
TG & HDL
Buik omvang !! (gewicht)
Al deze parameters moeten verbeteren,
Niet alleen de bloedglucose!!
En met name de cruciale rol van de spier-massa is een vergeten pijler in glucose regulatie!!
Lichaams samenstelling (spiermassa!)
GGR=
BMI icm buikomvang / comorbiditeit !
Obesitas | NHG-Richtlijnen
Kortom: leefstijl of medicatie bij DM2?
Leefstijl is altijd ondersteunend aan een betere metabole gezondheid bij DM2 en kan tot remissie leiden, maar niet bij iedereen.
Bij (gebleken) deficiëntie is – tijdig - starten met insuline gewenst, bij hyperinsulinemie is juist geen extra insuline nodig.
De huidige vorm van diagnose stelling bij diabetes is ontoereikend om een behandeling op maat te geven -> tijd voor een update !
De keuze van diabetesbehandeling, zowel t.a.v. leefstijl als medicatie, dient gericht te zijn op verbetering van de algehele metabole gezondheid, niet alleen de bloedglucose.
Vergeet de belangrijke rol van (voldoende) spieren niet!!
En/of
Programma (middag)
13.45-13.55 Welkom, introductie & inventarisatie vragen/dilemma’s
13.55 -14.00 TBL: individuele kennistoets
14.00-14.55 TBL: teambespreking kennistoets +
minicollege’s
14.55-15.30 TBL: applicatievragen adhv eigen casuïstiek & highlights
15.30-15.45 Pauze
Casus Marwa T
Mevrouw woont samen met haar man, is nog zelfstandig en therapietrouw.
Zij was vroeger taxichauffeur geweest, gaat dagelijks met haar man naar de winkelcentrum of in de wijk wandelen. Verder leest zij thuis graag boeken.
Sinds enkele maanden krijgt zij een baxterrol. Cognitief is zij redelijk.
Zij is in de afgelopen jaar gevallen, vanwege een hypo: sindsdien heeft zij altijd iets van suikers bij zich.
5 jaar geleden aanrijding gehad: loopt sindsdien met rollator.
Ze is de laatste jaren flink aangekomen en vindt dat moeilijk.
Mw is vaak kortademig/benauwd. Ook vaak af en toe duizelig.
Ze is vaak vermoeid (ook door slecht doorslapen) en heeft verminderde spierkracht.
Applicatievraag casus Marwa
Vraag per team: Welke FTP’s en/of acties vinden jullie relevant ?
Kies maximaal 3 per team: prioriteer & onderbouw/licht toe. (+ schrijf dit op papier)
Let op: denk aan behandeldoelen (m.b.t. leeftijd, kwetsbaarheid) en metabole gezondheid.
Gliclazide stoppen ivm Hypo’s en invloed op gewicht
Sitagliptine stoppen ivm hypo’s.
Metformine ophogen ivm te hoog HbA1c
SGLT-2 starten ivm ‘zeer hoog risico’ groep
GLP-1 starten ivm zeer hoog risico’ groep en te hoog BMI
BD medicatie verlagen ivm duizeligheid
BD medicatie ophogen ivm te hoge SBD
Verwijzen naar fysio/buurtsport coach/dietiste ivm gewicht
Iets anders, nml ……., omdat …………….
5 -10min overleggen,
10 min nabespreken..
Tegelijk antwoorden
Tegelijk ->
Ieder team houdt eigen antwoordpapier omhoog
Daarna ->
Per team toelichting waarom voor die antwoorden gekozen is
Ruimte voor discussie/vragen
Mening docent(en)
Applicatievraag casus Marwa
Vraag per team: Welke FTP’s en/of acties vinden jullie relevant ?
Kies maximaal 3 per team: prioriteer & onderbouw/licht toe. (+ schrijf dit op papier)
Let op: denk aan behandeldoelen (m.b.t. leeftijd, kwetsbaarheid) en metabole gezondheid.
Gliclazide stoppen ivm Hypo’s en invloed op gewicht
Sitagliptine stoppen ivm hypo’s.
Metformine ophogen ivm te hoog HbA1c
SGLT-2 starten ivm ‘zeer hoog risico’ groep (-> cave Hygiene!!)
GLP-1 starten ivm zeer hoog risico’ groep en te hoog BMI (-> rollator, weinig zuivelinname: risico sarcopenie..)
BD medicatie verlagen ivm duizeligheid
BD medicatie ophogen ivm te hoge SBD
Verwijzen naar fysio/buurtsport coach/dietiste ivm gewicht (en weinig beweging+ melkintolerantie)
Iets anders, nml ……., omdat …………….
Applicatievraag casus 1 (Naomi)
Vraag per team: Welke FTP’s en/of acties vinden jullie relevant ?
Kies maximaal 3 per team: prioriteer & onderbouw/licht toe. (+ schrijf dit op papier)
Let op: denk aan behandeldoelen (m.b.t. leeftijd, kwetsbaarheid) en metabole gezondheid.
Insuline dosering verlagen ivm ‘laag’HbA1c (-> cave combi SGLT-2!!)
Gliclazide verlagen/stoppen ivm ‘laag’ HbAic
KH beperking adviseren ivm te hoog BMI (-> cave combi SGLT-2!!)
Toch GLP-1 starten ivm nog steeds te hoog BMI (-> cave sarcopene obesitas, zie dia)
ACE remmer starten ivm te hoge bloeddruk
Metoprolol afbouwen/staken ivm invloed op gewicht
Verwijzen naar GLI/buurtsport coach/dietiste ivm gewicht.
Iets anders, nml ……., omdat …………….
Incretin-Based Weight Loss Pharmacotherapy: Can Resistance Exercise Optimize Changes in Body Composition? | Diabetes Care | American Diabetes Association (diabetesjournals.org)
Checklist:
Leeftijd en diabetes duur?
Diabetes in familie?
Hoog risico HVZ?
Kwetsbaar?
Streefwaarde HbA1c?
status metabole gezondheid: (BG, BD, TG, HDL, buikomvang)
status (afname) spiermassa & gebruik spieren?
leefstijlanamnese? (voeding, alcohol, slaap, stress, mondgzh, roken)
comorbiditeiten? (schildklier, vitiligo & infecties/ontstekingen?)
Co-medicatie? (GLI-M)
FGM in gebruik?
Vermoedelijke oorza(a)k(en) verhoogde bloedglucose waarden?
Insuline deficientie e/o insuline resistentie e/o te weinig spiermassa ?
Algemene aanpak diabetes casuistiek
Tip: maak even foto
Diabetes Care 2025;48(00):1–10 | https://doi.org/10.2337/dc24-1546
This study tested the hypothesis that
among U.S. veterans at high risk for PAD and revascularization,
use of SGLT2is
compared with DPP-4is is associated with
an increased cause-specific hazard for
the composite of surgical PAD outcomes
(amputations and peripheral artery revascularization
procedures).
NAION= Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy
Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NAION) – EyeWiki
Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) refers to loss of blood flow to the optic nerve (which is the cable that connects the eye to the brain). This condition typically causes sudden vision loss in one eye, without any pain.
Recent onderzoek suggereert een mogelijk verband tussen het gebruik van semaglutide, een GLP-1-receptoragonist, en een verhoogd risico op non-arteritische anterieure ischemische optische neuropathie (NAION) bij patiënten met type 2 diabetes. Een studie uitgevoerd in Denemarken onder 424.152 personen met type 2 diabetes toonde aan dat het gebruik van semaglutide het risico op NAION meer dan verdubbelde over een periode van vijf jaar. (zie notities)Hoewel deze bevindingen wijzen op een verhoogd risico, is het belangrijk op te merken dat het absolute risico op NAION nog steeds laag is.
NAION
NAION= Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy
Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NAION) – EyeWiki
Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) refers to loss of blood flow to the optic nerve (which is the cable that connects the eye to the brain). This condition typically causes sudden vision loss in one eye, without any pain.
Gewichtsreducerende gnm: aandachtspunten
Uit onderzoek (substudie van SUSTAIN-trial ) blijkt dat deelnemers aan de studie na 52 weken gebruik van Ozempic® en vergelijkbare geneesmiddelen gemiddeld vijf pond spiermassa verloren, wat meer dan 40 procent van het totale verlies aan lichaamsgewicht is.
N.B. Behoud van spiermassa is juist van vitaal belang voor langetermijn/ metabole gezondheid.
Tot slot :
klinische dilemma’s overige casus
Casus
Morteza H:
hoog BMI & scootmobiel
Man v 75 jaar, DM2, BMI=34,6, drinkt 1 pils per week (..). Verhoogd valrisico, komt niet elke dag buiten, rijdt in scootmobiel. HbA1c=66 (jan 25 !). Eet veel eiwitten/zuivel.
Gebruikt MF 2 dd 100mg, gliclazide 1dd 120mg, rybelsus 1dd 3mg.
Voorstel Morteza : ‘Gliclazide 30 mg staken en dosering rybelsus 3 mg verhogen naar rybelsus 7 mg (en na goed verdragen eventueel verder stapsgewijs verhogen naar 14, 25 en 50 mg/dag!!)
Mijn advies:
Wees voorzichtig met (ophogen) GLP-1 bij mensen die niet veel bewegen/spierversterkende oefeningen doen.
MF verder ophogen niet veel nut
SUD staken zou ik ook voorstellen gezien gewicht.
Op dit moment is 14mg maximale dosis Rybelsus…
Cave: inname correct?
Semaglutide (Ozempic of Rybelsus®)
Semaglutide in tabletvorm: hoe werkt het?
Voor absorptie van semaglutide is co-formulering met SNAC noodzakelijk
SNAC veroorzaakt een lokale verhoging van de PH, wat leidt tot een hogere oplosbaarheid van de semaglutide + bescherming tegen proteolytische degradatie.
SNAC, Sodium N-(8-(2-hydroxybenzoyl) amino) caprylate.
Buckley ST, et al. Sci Transl Med. 2018;10.
Let op:
Informatie afkomstig van fabrikant !
Casus Lotte H: van Ozempic naar Mounjaro
Man 60 jaar, overgewicht ( 100kg), HbA1c= 68 (okt 25)
Via internist overgestapt van Ozempic 1mg naar (stapsgewijs opgehoogd) Mounjaro 12,5 mg/week
Tevens door internist ingesteld op Toujeo 300 E/ml 68 EH/dag.
Nu weer behandeling via HA
Mnr wil graag gewicht verliezen.
Voorstel Lotte om insuline af te bouwen
Mijn advies:
Checkoorzaken overgewicht laten invullen (+ evt. nuchtere C-peptide laten prikken..)
Meerdere dagen leefstijlanamnese laten invullen icm FGM
Belang spiermassa uitleggen (krachttraining & eiwitinname!)
Optimaliseren leefstijl waar mogelijk + afbouwen Toujeo. Anders druk je tegelijk op gaspedaal en de rem.
‘Ik kom weer aan in gewicht’
Homepage - Nederlands - Check Oorzaken Overgewicht
Patienten kunnen zelf de
vragenlijsten (opnieuw) invullen
Casus
Koray K:
duizelig en vallen
Man v 86 jaar, DM2, BMI=26,2, drinkt geen alcohol. Ervaart duizeligheid en is afgelopen jaar 2x gevallen. HbA1c=53, BD= 130/70, pols= 60 bpm.
Gebruikt MF, glimepiride, kort- en langwerkend insuline, perindopril.
Voorstel Koray : ‘BD monitoren en bij herhaaldelijk laag de dosering perindopril verlagen.’
Mijn advies:
SUD’s en insulines kunnen hypo’s veroorzaken -> dus valrisico
Staak SUD of kortwerkend insuline: nooit combineren
HbA1c mag wel iets stijgen.
Casus Ayla D: Hoog HbA1c bij anemie
Vrouw v 82 jaar, DM2.
9 sept 25: Hb=7,3 en HbA1c=74 mmol/mol, GLuNu=8,5.
Start ferrofumaraat 23 sept 24: 2x per week 200mg.
Mw neemt al weinig melkproducten in, en nu helemaal sinds start ferrofumaraat weinig zuivel.
Mijn advies:
HbA1c was niet betrouwbaar bij anemie & is het ook niet bij suppletie
Bij langere gem levensduur erythrocyten (ijzergebreksanemie): vals verhoogd HbA1c
Bij verkorte levensduur erythrocyten(hemolytische anemie) of bij jonge erythrocyten (suppletie): vals verlaagd HbA1c
Curves nodig (FGM), want HbA1c is niet betrouwbaar. Daarna pas beleid aanpassen.
Meer over HbA1c | Stichting DIEP
GLP-1 agonisten bij afvallen: aandachtspunten
T.g.v. verzadigingsgevoel bij gebruik GLP-1 agonisten lijken mensen sneller geneigd om zoetigheden te eten ipv eiwitrijke producten (= valkuil)
De focus ligt op gewichtsverlies ipv op een gezonde lichaamssamenstelling (= valkuil).
Wat zouden apotheekteams moeten adviseren? (eigen mening):
Bij afvallen moet de centrale focus zijn op behoud van spiermassa ( en liefst toename).
Gebruik GLP-1 dient altijd gecombineerd te worden met weerstandstraining en voldoende eiwitinname (per maaltijd 20-40gr -> niet dagelijkse hvh in 1 x innemen).
Bespreking casus
Heb je voldoende informatie? Welke informatie zou je nog willen verzamelen/achterhalen?
Welke redenen/ oorzaken kunnen er zijn voor de verhoogde glucose waarden?
Welke interventie voorstellen heb je richting arts en/of patient?
Zijn er nog andere zaken/dingen die je wil opmerken?
Denk in insuline profielen...
Maaltijd insuline: hoe sneller, hoe beter?
Oftewel: medische noodzaak Fiasp of Lyumjev?
Dat hangt af van wat je eet/drinkt..
Het insulineprofiel moet zo goed mogelijk het bloedglucose profiel overlappen: NIET andersom!!
Pauze
Programma (ochtend)
11.15 – 12.45 Verdieping kennis en inzicht HVZ adhv stellingen/klinische dilemma’s en eigen casuïstiek
12.45-12.55 Overige vragen over HVZ/wvttk
12.55-13.00 Evaluatie invullen + Afsluiting
LUNCH PAUZE
Ga naar moodle -> de leeromgeving -> tegel: ‘Afronding & evaluatie’ -> evaluatieformulier 3
afsluiting
Even een (kort!) rondje door de zaal:
Wat is je belangrijkste leerpunt voor vandaag?
Heb je nog tips voor de docenten/opbouw cursus
Hartelijk dank voor jullie inzet en bijdrage en tot ziens!
Fijne lunch &
leerzame middag !
Goede terugreis !