Patientveiligheid

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Patiëntveiligheid

         Module Oriëntatie op de gezondheidszorg

Lesopbouw

Les 1; Uitleg Patiëntenveiligheid 

Les 2; Risico's zien bij mw. Janzen

Les 3; Veilig handelen bij mw. Tienstra

Les 4; Patiëntenveiligheid in beeld

Aan het einde van deze deelopdracht kun je

•  uitleggen wat patiëntveiligheid is;
• uitleggen wat onbedoeld vermijdbare schade is;
•  uitleggen wat een veiligheidsmanagementsysteem is;
• aan de hand van praktijkvoorbeelden uitleggen hoe de veiligheid in de verschillende branches vergroot kan worden;
• veranderingen in patiëntveiligheid signaleren;
• uitleggen waarom een klachtenregeling verplicht is.

Patiëntveiligheid

🩺Definitie patiëntveiligheid

“Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade aan de patiënt,

ontstaan door niet volgens de professionele standaard handelen

van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem.”

Bron: Wagner en Van der Wal, 2005

Bron : Wagner en Van der Wal, 2005.  

www.VMSzorg.nl

💬 Wat betekent dit in de praktijk?

• Patiëntveiligheid gaat over het voorkomen van fouten in de zorg.
• Zowel de zorgverlener als de organisatie hebben hierin een rol.
• Het vraagt om alertheid, samenwerking en het volgen van protocollen en richtlijnen.
• Het doel: veiligheid voor zowel zorgvrager als zorgverlener.

🧍‍♀️ Casus mw. Janzen

Mw. Janzen is herstellende van een operatie en heeft moeite met bewegen.

Risico’s: valgevaar, wondinfectie, verkeerde medicatie, uitdroging.

Wat kun jij doen?

• Controleer of het bed op de juiste hoogte staat.
• Let op of zij haar medicatie goed inneemt.
• Zorg voor een opgeruimde kamer en droge vloer.
• Meld onveilige situaties meteen aan je collega of werkbegeleider.

🚿 Casus mw. Tienstra

Mw. Tienstra heeft hulp nodig bij het wassen en aankleden.

Risico’s: verkeerde werkhouding, privacyverlies, infectierisico, valgevaar.

Wat kun jij doen?

• Gebruik handschoenen en volg de hygiënevoorschriften.
• Let op je eigen werkhouding (ergonomie).
• Sluit de deur of gordijnen voor privacy.
• Praat met de zorgvrager en leg uit wat je doet.

💡 Belangrijk om te onthouden

Kleine fouten kunnen grote gevolgen hebben.

Patiëntveiligheid begint bij bewust handelen — elke dag, bij elke handeling.

Onbedoeld vermijdbare schade

Patiënt loopt schade op die voorkomen had kunnen worden!

🩺 Voorbeelden uit de praktijk:

• Een patiënt krijgt een doorligwond omdat hij te lang in dezelfde houding lag.
• Een verkeerde dosering medicatie wordt toegediend.
• Er wordt niet goed gecommuniceerd tussen collega’s waardoor een fout ontstaat.
• De zorgverlener gebruikt geen hulpmiddel en de patiënt valt tijdens de transfer.

💡 Wat leer je hiervan?

Onbedoelde schade gebeurt niet expres, maar kan wel voorkomen worden.

Door alert te zijn, protocollen te volgen en goed samen te werken, verminder je het risico op fouten.

Wat is een voorbeeld van vermijdbare schade...

1. Een allergische reactie op een nieuw medicijn
2. Een bloeddrukdaling door verkeerde medicatie
3. Bijwerking van medicatie
4. Verergering van een aandoening ondanks juiste zorg

🚨Fouten melden – waarom is dat zo belangrijk?

• Iedereen maakt fouten, ook in de zorg.
• Het belangrijkste is dat je fouten meldt, zodat anderen ervan kunnen leren en herhaling kan worden voorkomen.
• Dat noemen we veilig incident melden.

🧾 Soorten meldingen:

• MIC → Melding Incident Cliënt
• MIP → Melding Incidenten Patiëntenzorg
• FONA → Fouten, Ongevallen en Near Accidents
• VIM → Veilig Incident Melden

💡 Waarom melden?

Om veiligheid te verbeteren

Om van fouten te leren, niet om te straffen

Om te zorgen dat het systeem verbetert

Om de zorg voor de volgende patiënt veiliger te maken

🚨 Incident

Een incident is een ongewenste gebeurtenis in de zorg. Er gaat iets mis, of er had iets mis kunnen gaan.

Kenmerken:

• Het wijkt af van wat de bedoeling was.
• Het kan door een fout, miscommunicatie of systeemprobleem komen.
• Er kan schade ontstaan, maar dat hoeft niet.

Voorbeelden:

Een verkeerde medicatie wordt bijna gegeven, maar op tijd gestopt.

Een zorgvrager glijdt bijna uit bij het douchen.

💡 Een incident is dus: iets dat bijna of echt misgaat in de zorg.

❌ Fout

Een fout betekent dat de zorgverlener niet volgens de professionele standaard handelt.

Het is menselijk, maar kan wel leiden tot een incident.

Kenmerken:

• Komt door onjuist of onzorgvuldig handelen.
• Wordt meestal veroorzaakt door een persoon (niet expres!).
• Kan leiden tot schade, maar dat hoeft niet altijd.

Voorbeelden:

Een verpleegkundige geeft het verkeerde medicijn.

Een zorgverlener vergeet de rem van het bed op slot te zetten.

💬 Een fout is een verkeerde handeling die tot een incident kan leiden.

⚡ Onbedoeld vermijdbare schade

De patiënt loopt schade op die voorkomen had kunnen worden als er juist was gehandeld of het systeem goed had gewerkt.

Kenmerken:

• Er is schade ontstaan bij de patiënt.
• Die schade was voorkombaar door veilig en juist te handelen.
• Het gevolg van een fout of tekortkoming in het zorgsysteem.

Voorbeeld:

Een verkeerde medicatie wordt toegediend → patiënt wordt ziek.

Een zorgvrager valt omdat de transfer niet goed werd uitgevoerd.

💡 Onbedoeld vermijdbare schade = een incident met schade door een fout.

Welk soort (bijna) fouten worden er gemeld in de zorg?

🩺 Wie bewaakt de patiëntveiligheid in de zorg?

We zorgen niet alleen zelf voor veilige zorg —

ook andere partijen controleren, toetsen en helpen verbeteren.

👀 Wie houdt ons scherp?

⚖️ Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

→ zorgt dat elke organisatie een klachtenregeling en klachtenfunctionaris heeft.

💰 Zorgverzekeraars

→ letten op kwaliteit en veiligheid van de zorg die zij inkopen.

🧍‍♀️ Kritische zorgvragers

→ stellen vragen, geven feedback en dienen klachten in.

💪 Wijzelf!

→ door alert te blijven, fouten te melden en veilig te werken.

💬 Belangrijk om te weten

Elke zorgorganisatie moet een klachtenregeling hebben.

Bij klachten kun je terecht bij een klachtenfunctionaris.

Ernstige zaken gaan naar de Geschillencommissie of het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

🩺 Wat betekent veilig werken in de zorg?

Als verzorgende of verpleegkundige krijg je regelmatig te maken met lichamelijk zwaar werk

(bijvoorbeeld tillen of verplaatsen van een zorgvrager).

Ook werk je soms met gevaarlijke stoffen, zoals medicijnen of lichaamsvloeistoffen (bloed, urine, ontlasting).

Daarom zijn er in elke zorginstelling duidelijke richtlijnen en protocollen om te zorgen dat:

• de zorgvrager veilig is, én
• jij als zorgverlener gezond en veilig kunt werken.

✅ Belangrijke veiligheidsrichtlijnen

• Protocollen over werken met gevaarlijke middelen en materialen
• Hygiëne en infectiepreventie
• Ergonomisch werken volgens de Arbowet
• Kostenbewust en milieubewust omgaan met materialen

🩺 LES 2 – Patiëntveiligheid in actie (casus mw. Janzen)

                  “Zien, denken, doen – hoe veilig werk jij?”

Aan het einde van deze les kan je

• Uitleggen wat risico’s zijn voor de veiligheid van mevrouw Janzen.
• Voor elk risico een voorbeeld en oplossing benoemen.
• Overleggen met een klasgenoot over veilig handelen.

 De eerste opdracht

Casus mevrouw Janzen zie canvas OGZ

Je werkt in tweetallen. 

Op je werkblad staan 10 risico’s die bij mevrouw Janzen kunnen voorkomen.

Bij elk risico schrijf je:

1️⃣ Een voorbeeld uit de casus.

2️⃣ Wat goede zorg zou zijn om dit te voorkomen.

💬 Bespreek samen: “Wat zou ik doen om dit veilig te houden?”

De tweede opdracht (in tweetallen)

1️⃣ Zoek één foto of kort filmpje over veiligheid in de zorg.

2️⃣ Bekijk goed wat er gebeurt.

3️⃣ Bespreek samen:

Wat zie je?

Waarom is dit (on)veilig?

Bij welk risico van mevrouw Janzen hoort dit beeld?

4️⃣ Schrijf het antwoord kort op bij het werkblad.

Delen van de foto's en filmpjes

📸 In tweetallen

👉 Laat jullie foto of filmpje (of beschrijf het kort)

👉 Vertel in één minuut:

1️⃣ Wat zie je op het beeld?

2️⃣ Waarom is dit (on)veilig?

3️⃣ Bij welk risico van mevrouw Janzen hoort dit?

Beroepscode

Zoek in tweetallen naar 5  punten in de beroepscode V&VN waar het naar jullie idee gaat over patiëntveiligheid...

           Op internet of de app            "Beroepscode V&V"

Paar voorbeelden uit de beroepscode?

Learnbeat

Lesdoelen behaald?

Aan het einde van de les:

* Kun je uitleggen wat patiëntveiligheid is.

* Kun je uitleggen wat onbedoeld vermijdbare schade is.

* Kun je in de beroepscode V&V punten vinden die betrekking hebben op patiëntveiligheid.