Incidenten en calamiteiten

Incidenten en calamiteiten melden

1 / 20
volgende
Slide 1: Tekstslide
zorg en welzijnMBOStudiejaar 2

In deze les zitten 20 slides, met tekstslides en 1 video.

time-iconLesduur is: 30 min

Onderdelen in deze les

Incidenten en calamiteiten melden

Slide 1 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Slide 2 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Waarom is het belangrijk om incidenten te melden?

Slide 3 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Waarom melden?
- structurele fouten op te speuren.
- waarom bestaande veiligheidsregels het incident niet hebben kunnen voorkomen.
- vervolgacties
- niet straffen, maar advisering

Slide 4 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Slide 5 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Wat is een calamiteit?
Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid of had kunnen leiden

Slide 6 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Voorbeelden van calamiteiten
voorbeelden:
Brand
Virus- en infectie-uitbraak
Vermissing/ontvluchting (weglopen)
Hittecalamiteit

Slide 7 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Melding maken; WKKGZ

Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg
- meldingsplicht zorginstellingen bij de inspectie
-meldingsplicht bij de patient
-aantekening patientendossier

Slide 8 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Incident

Relatief lichte verstoring van de dagelijkse gang van zaken bij een zorgaanbieder
Calamiteiten moeten altijd gemeld worden (Wkkgz) incidenten niet.
Zorgaanbieders moeten incidenten wel registreren en analyseren om fouten te voorkomen

Slide 9 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Voorbeelden incidenten
1. Een fout: Afwijking ten opzichte van de ideale situatie met ongewenste  gevolgen tijdens de zorg
2. Een bijna ongeluk tijdens de zorg

Bij incidenten kan de zorgvrager schade ondervinden, bij calamiteiten gaat het om de kwaliteit van de zorg

Slide 10 - Tekstslide

Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen. Het betreft het handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen.
Een bijna ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje.
Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg.



VIM en MIC meldingen
Als iets niet goed is gegaan in de zorgverlening, meld je het incident in het Veilig Incidenten Melden (VIM) of het Melding Incidenten Cliënten (MIC) systemen

Slide 11 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Thema's calamiteiten MIC
Val of tilincident
Medicatieveiligheid of overdracht
Dagelijkse zorg
somatische zorg
Geweld
Slik   of stikincident
Gemiste diagnose
Deskundigheid of tekort personeel
Brand
Overige

Slide 12 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Typen incidenten
met betrekking tot de administratie
onjuiste afspraken, onvolledige dossiers, ontbreken wilsverklaring
patientonderzoek
afwijken protocollen, vertraagde onderzoeksresultaten
behandeling
oplopen besmetting, valincident,
verkeerde diagnose
medicatieverstekking
verkeerde, onvolledige, onjuiste medicatie of dosis
interne communicatie
miscommunicatie bij werkverdeling
oof rondom overdracht, opname en ontslag

zorgmedewerkers
prik, spat, snijincidenten, agressie

Slide 13 - Tekstslide

r kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;
Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;
Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;
De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;
Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;
De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;
Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.
Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.
>> Lees meer over de belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.
Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?
Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.
Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

Slide 14 - Link

Deze slide heeft geen instructies

Slide 15 - Video

Deze slide heeft geen instructies

opdracht: 
Hoe is het melden van incidenten geregeld op je stage?
- Vullen je collega’s de meldingen in volgens protocol?
- Heb je op je werk wel een incidentenmelding gedaan?
-Zo ja waarom was dat en hoe ging dat?
- Hoe vond je dit?

Slide 16 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

PRISMA methode: 
 is een instrument om de oorzaken van incidenten te vinden, en zo tot verbeteringen te komen. PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’.


De PRISMA-methode is een methode waarmee een zorgorganisatie systematisch naar de oorzaken van (bijna-) incidenten kan zoeken, door met een team van betrokkenen alle gegevens gestructureerd op een rij te zetten en dit goed te onderzoeken.

Slide 17 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

opdracht:
'Tijdens de lesdag wisselen studenten in subgroepen de meegebrachte casus uit. Studenten maken vervolgens een keuze voor één van de casussen. In de lesdag wordt de gekozen casus volgens de PRISMA-methode uitgewerkt'

Zie moduleboek RIC.

Slide 18 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Slide 19 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Slide 20 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies