Klinisch redeneren- les 2

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Klinisch redeneren

Herregistratie Wet BIG

Door Monique Meijer

Doel van de les

Terugblik over vorige les

Kennis/verdieping ten aanzien van het proces van

•  klinisch redeneren
• Redeneerhulpen

Dit gaan we doen door middel van theorie en oefenen met casuïstiek

We hebben vandaag eerst een stuk theorie te behandelen , daarna gaan we lekker aan de slag. 

Waar denk je aan bij klinisch redeneren?

vragen wie waar je aan denkt bij klinisch redeneren. Wie past dit nu ook nog toe in het werk? Bewust of onbewust? Zijn daar dingen die je opvallen

Klinisch redeneren volgens V&VN:

Een continue proces van gegevens verzamelen en analyse gericht op de vragen en problemen van een zorgvrager en diens naasten in relatie tot ziekte en gezondheid.

Het is een onderdeel van het verpleegkundig proces

Wie kent de term klinisch redeneren?

Hiervoor moet je

 

• Risico's kunnen inschatten
• Problemen al in een vroegstadium herkennen (vroegsignalering)
• Kunnen bepalen wanneer je ingrijpt (interventie inzetten)
• Bepalen of de interventies het gewenste effect heeft op de zorgvrager (monitoring). 

Je past het ook toe als de zorgvrager niet in de buurt is

• Bv. tijdens het opstellen van een verpleegplan/zorgplan
• Tijdens een overleg met de arts of andere discipline

Hoe meer je weet en begrijpt van je vak, des te beter kun je klinisch redeneren. Ervaring hierbij is belangrijk!!Om op een bepaald niveau te kunnen werken, moet je op een bepaald niveau klinisch kunnen redeneren.

Waarom is klinisch redeneren belangrijk?

• Je hebt veel direct contact met de zorgvrager
• Je bent verantwoordelijk voor het juist overdragen van informatie van de arts aan de zorgvrager
• Als verpleegkundige werk je vaak als zorgregisseur
• Je speelt een belangrijke rol in de vroegsignalering van klinische problemen
• Je moet goed en duidelijk kunnen communiceren met artsen en zorgprofessional
• Je moet vanuit de wet BIG je keuzes en beslissingen kunnen verantwoorden.
• Je moet gedurende je hele loopbaan blijven leren. Klinisch redenen helpt daarbij. 

Risico inschatting 

Wat vind je van de situatie? Wat moet er gebeuren en waarom?

Hoe meer je weet, hoe beter je kunt klinisch redeneren

In veel gevallen kun je gebruik maken van redeneerhulpen 

Je moet vanuit je verpleegkundige blik of visie kunnen inschatten wat je verwacht en of de hulp van een arts of andere disciplines nodig is. 

Hier zijn alle stappen die je doorloopt nog in kaart gebracht. Het is cyclisch proces. In het verpleegkundig proces moet je steeds bedenken "waarom doe je wat je doet?

	Vlgs pro-actieve Nursing	Vlgs praktijk gestuurd klinisch redeneren
stap 1	Oriëntatie op de situatie	Bekijk de situatie van de zorgvrager
stap 2	Klinische problematiek	Verzamel aanwijzingen/info
stap 3	Aanvullend klinisch onderzoek	Verwerk de informatie/risico inschatting
stap 4	Klinisch beleid	Identificeer het probleem, stel doel vast en bepaal interventies
stap 5	Klinisch verloop	Onderneem actie en evalueer uitkomsten
stap 6	Nabeschouwing	Reflecteer het proces

We gaan nu iets dieper in op pro actieve benadering 

Stappen & redeneerhulpmiddelen

Stap 1: oriënteren op situatie evt. met redeneerhulp

Stap 1a: informatie verzamelen, stap 1b: risicoanalyse, stap 1c: collega informeren indien nodig

Stap 2: klinische probleemstelling in kaart brengen (Omaha/gordon)

Stap 2a: gegevens ordenen, stap 2b: hypothesen formuleren, stap 2c verbanden leggen.

Stap 3: Aanvullende observaties en onderzoeken (bijv. observatielijst of meting)

Stap 4: verpleegkundig beleid/diagnose (PES/smart)

Stap 5: verloop monitoren (SOAP)

Stap 6: reflectie (STARRT)

Het klinisch redeneren verloopt via een aantal stappen. 

Pro- actieve Nursing

1: Orientatie situatie

2: Klinische probleemstelling

3: Aanvullend klinisch onderzoek

4: Klinisch beleid

5: Klinisch verloop

6: Nabeschouwing

1. Oriëntatie op de situatie

•  Wie is mijn zorgvrager en wat zijn de klachten?
  
• Wat is de invloed van de medische voorgeschiedenis?
  
• Wat is de invloed van de medicatie?
  
• Wat is de invloed van de leefwijze?
  
• Wat is de urgentie en ernst van de situatie?

Hiervoor heb je bepaalde kennis nodig over je patiënt maar over ook over ziektebeelden. Wat kun je verwachten van bepaalde medicatie of bij bijvoorbeeld erysipelas?

Redeneerhulpen

• In de praktijk gebruiken mensen die ervaren zijn in het klinisch redeneren hun KENNIS, ERVARING EN REFLECTIEVAARDIGHEDEN om tot de beste zorg te komen 
• Als je deze kennis en ervaring nog mist kun je gebruik maken van PROTOCOLLEN, SCORESYSTEMEN EN CLASSIFICATIE SYSTEMEN.
• NANDA-NIC-NOC
  
• OMAHASYSTEM
  
• ICF, de 4 levensdomeinen of anamnese vlgs GORDON … evt in combi met de PES structuur
• SBARR, SOAP, EWS, ABCD-Methodiek, DOS, SNAQ…….

2. Klinische probleemstelling

• Wat is er aan de hand met lichaam, lichaamsdelen, orgaansystemen of weefsel – kennis van anatomie/fysiologie
• Hoe is de psycho-sociale toestand van je patiënt?
  
• Wat betekent bovenstaande voor het zelfstandig functioneren van de patiënt?

Risico inschatting

Een belangrijk element bij het klinisch redeneren is het inschatten van risico’s. De situatie van een zorgvrager hangt van veel factoren af die bovendien ook snel kunnen veranderen.

Er wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren wat de bestaande of te verwachten problematiek is en wat de prioriteiten zijn.

 Observeren: mogelijke feiten waarnemen zoals klinische symptomen, klachten, controles, laboratoriumwaarden, bloedwaarden enz

Ordenen: aan de hand van observaties. Wat heb je waargenomen, wat is het probleem, waar zit het probleem, zijn er verbanden met ander problemen te leggen en hoe breng ik dit alles onder woorden

(Be) Oordelen: diagnosticeren, constateren of vaststellen 

Extra O(verdenken): je controleert als het ware of je redeneren wel klopt. 

3. Aanvullend klinisch onderzoek

• Welk aanvullend onderzoek van belang is?
  
• Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van de uitkomsten en de mate van urgentie daarvan?Bijvoorbeeld:
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumonderzoek
• Beeldvormend onderzoek (MRI, röntgen, CT-scan)
• Fysiologisch onderzoek (ECG, punctie, longfunctietest)

4. Verpleegkundig beleid/diagnose

Je moet je bij elk probleem steeds afvragen of ook andere problemen hebben geleid tot wat je werkelijk ziet

Waarom is het een probleem en hoe is het ontstaan?

Zorgvrager heeft de hele dag al niet geplast. Is er sprake van een retentieblaas of van uitdroging?

Zorgvrager onttrekt zich aan groepsactiviteiten. Dit past bij een depressie maar ook bij een beginnende dementie.

Een verpleegkundige diagnose wordt volgens de PES structuur uitgewerkt

P: Probleem (verpleegkundige diagnose)

E: Ethiologie (oorzaak)

S: Symptomen

Voor het schrijven van een verpleegkundige diagnose kun je Carpenito als leidraad gebruiken. Hierin staan allemaal evidence based diagnoses vastgelegd. 

Wat is jullie ervaring in het schrijven van verpleegplannen?

Klinisch beleid

Er wordt van jouw als verpleegkundige verwacht dat je kan beredeneren:

• Wat de specifieke intenties van het medisch beleid zijn en welke verpleegkundige interventies er nodig zijn
  
• Wie er geconsulteerd moet worden
  
• Hoe de patiënt begeleidt moet worden – en wat is de manier, plaats en inhoud van de patiënten informatie, wat is het aandeel van de verpleegkundige daarin?
  
• Hoe de zelfzorg functies benaderd worden
  
• Wat zijn daarin de prioriteiten in realistisch tijdbestek
  
• Wat is het evt. aandeel van de patiënten en diens familie in de zorg?

5. Verloop monitoren

• Wat zijn de ongewenste effecten van het beleid?
  
• Wanneer zijn deze zo ernstig dat ze moeten worden bijgesteld?
  
• Hoe voorkom je ongewenste neveneffecten?
  
• Wat zijn de complicaties van de aandoening zelf?
  
• Wanneer worden deze zo ernstig dat het beleid moet worden bijgesteld?
  
•  Hoe voorkom je deze complicaties?
  
• Hoe is het verloop van de situatie? ( op korte, middelbare en lange termijn)

volgens het principe ‘treat first what kills first

6. Reflectie

Wat ging er goed en wat ging er minder goed. Er wordt van je verwacht dat je kan beschouwen op:

• Waar en wanneer de patiënten veiligheid niet optimaal was
• Waar en wanneer de kwaliteit van de beroepsuitoefening niet optimaal was
• Waar en wanneer er sprake was van een ethisch dilemma
• Wat je van de casus hebt geleerd 

EWS	Acuut
ABCDE	Acuut
SCEGS	Relatie tussen lichamelijk, psychisch en sociaal
VAS	Pijnscore
EMV	Bewustzijn
DOS	Delier/Verwardheid
SIRS	Infectie

SNAQ is een redeneerhulp voor bv. afvallen.

Sbarr is het communicatiemiddel wat wordt gebruikt in de zorg.

Nog even in een overzicht verwerkt. 

SBARR is een communicatie middel

Weet iemand waar de laatste R voor staat?

Repeat. Laat degene alle informatie overdragen. 

A: Airway

B:breathing

C: circulation

D: disability (Bewustzijn en neurologische functies)

E:exposure (blootstelling)

Bij bewustzijn zien jullie 4 letters staan. Deze staan voor: A: alert, V: reactie op aanspreken, P, reactie op pijn en V. geen reactie

EWS

Early Warning Scale/Vroege Signalerings Score

- Brengt patient qua vitale functies in beeld

- Erkent Niet-pluis gevoel verpleegkundige

- Praat plaatje met de dokter

- ABCDE beoordeling

ABCDE methode 

Je kan nooit naar de B als de A niet goed is.

ABCDE(FG) - kijken, luisteren, voelen, meten

Airway	Luchtweg
Breathing	Ademhaling
Circulation	Bloedsomloop
Disability	Bewustzijn
Exposure	Omgevingsomstandigheden: temperatuur, houding, verwondingen)
Full set of vital signs	Aanvullende gegevens verzamelen
Get Help	Schakel hulp in, gebruik SBAR

SCEGS

Somatisch: anamnese

Cognitief: wat denkt u over oorzaak en effect op dagelijks leven

Emotioneel: welk gevoel roept de klacht op?

Gedrag: wat doet u er tegen?

Sociaal: reactie uit omgeving?

VAS

VAS (visueel analoge schaal)

Hierbij geeft iemand aan hoeveel pijn hij of zij ervaart. 

Extra check, de FAST-test (Face Arms Speech Time):

Face (gezicht): vraag aan de persoon om te lachen of de tanden te laten zien. Als de mond scheef staat of een mondhoek naar beneden hangt, kan dit duiden op een beroerte.

Arm (arm): vraag aan de persoon om beide armen op te tillen en voor zich uit te strekken met de handpalm naar boven. Als een arm wegzakt of zwaait kan dit duiden op een beroerte. Het beste is om de persoon te vragen daarbij de ogen te sluiten. Dit voorkomt dat hij visueel gaat corrigeren als een arm begint weg te zakken.

Speech (spraak): vraag aan de persoon of aan omstanders of er verandering in het spreken is opgetreden. Als de persoon onduidelijk begon te spreken of niet meer uit zijn woorden kon komen, kan dit duiden op een beroerte.

Time (tijd): tijdstip van ontstaan van de klachten. Geef dit ook aan 112 door!

EMV: bewustzijn meten

< 8 ernstig hersenletsel (coma)

9-12 (matig hersenletsel)

13-15: licht hersenletsel

DOS

DOS: delirium observatie screening

SIRS 

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)-criteria worden gebruikt om een ontstekingssyndroom vast te stellen. 

Bij infectie en een positieve score op minimaal twee van de volgende parameters is er sprake van sepsis: 

1. temperatuur onder 36,0 °C of boven 38,0 °C
   
2. hartfrequentie boven 90 slagen per minuut
   
3. tachypneu van meer dan 20 ademhalingen per minuut
   
4. leukocytenaantal onder 4 × 10^9 of boven 12 × 10^9
   
5. Kenmerkend hierbij is dat het om een systemisch probleem gaat.

Casus Koos de Graaf

Laat ze de uitkomsten van deze casus in groepjes bespreken en klassikaal terugkoppelen. Zijn er overeenkomsten en verschillen?

Casus 

Mevr. van Dijk is 87 jaar en woont zelfstandig. Ze is alleenstaand en krijgt elke ochtend thuiszorg. Ze heeft nog een goede gezondheid. Ze gebruikt alleen 1x per dag furosemide in verband met een hoge bloeddruk. Wanneer je bij mevr. komt om haar te helpen met de zorg valt je op dat mevr. verward is. Je hebt een niet pluis gevoel. Wat doe je?

Werk deze casus aan de hand van de 6 stappen uit. Je gaat hiervoor in groepjes uiteen. 

Casus is delier bij uwi

Evidence-based practice als onderdeel van klinisch redeneren

Een deel van de verpleegkundige zorg is vastgelegd in protocollen, die via evidence-based practice (EBP) tot om je keuze objectief te onderbouwen, kun je landelijke richtlijnen gebruiken. 

Deze protocollen zijn 

 beschikbaar via het intranet van het betreffende ziekenhuis.

www.venvn.nl.

Wat heb je vandaag geleerd?

Wat heb je vandaag geleerd? 

Wat vond je van de les? Tips/tops zijn welkom

Volgende keer gaan we naar het Skills lab!

Volgende week geen les! 

16 november komt er bij

Subcutaan injecteren

en bloedsuiker prikken

Bereid casus mevrouw de Vries voor