PIEB Verloskunde Anesthesie

• New lesson editor
• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 5

PIEB

Programmed Intermitted Epidural Boluses

Elise van Huizen

AIOS Anesthesie

Van continue infusie naar slimme bolus techniek

Het onderwerp van de presentatie is

PIEB

dit is de afkorting van programmed intermittend epidural boluses

Mijn naam is Elise van Huizen.

AIOS anesthesie.

Verschillende rollen in de zaal..

Wie vergeet ik nog?

Zoals de titel van het praatje aangeeft gaan we het hebben over een relatief 'nieuwe ' onderhouds techniek van de Epiduraal namelijk: PIEB. of ook wel volledig:

Programmed intermitterend epidural bolus.

Hierbij prikt de anesthesioloog een epiduraal zoals we dat al gewend zijn. Maar word deze aangesloten op een ander soort pomp. Die een andere onderhouds vorm heeft.

De reden van dit praatje is dat we in het OLVG binnenkort hier naar overstappen.

We weten ondertussen dat PIEB als onderhoudsfunctie een betere vorm van het onderhouden van de epidurale analgesie is

Inhoud

• Introductie

• Epiduraal

• Kennismaken met Programmed Intermittent Epidural Boluses (PIEB)

• Vergelijken van PIEB met continue epidurale infusie

• Bespreken van de literatuur

• Ruimte voor vragen en discussie

Ik neem jullie kort mee door de inhoud van deze presentatie:

we gaan de volgende punten bespreken:

- Ten eerste een korte introductie: hoe werkt pijn tijdens een bevalling en hoe pijn te verminderen.

- Dan een stukje theorie over de werking van de epiduraal.

- Vervolgens zal ik jullie mee nemen in het onderwerp PIEB en daarbij ook een aantal wetenschappelijke artikelen met jullie bespreken over het onderwerp.

En op het einde is er nog ruimte voor vragen en discussie.

De officiële definitie pijn:

‘…een onplezierige, sensorische en emotionele gewaarwording, geassocieerd met actuele of potentiële weefselbeschadiging, of beschreven in termen van beschadiging’.

we beginnen met de officiele definitie van pijn en dat is.....

Dol = dolor = pijn

Ter voorbereiding op dit praatje eens het internet op gedoken ten aanzien van pijn bij een bevalling in een poging er een beeld bij te krijgen. Ik ben uitgekomen op deze ranking van pijn. DOL komt van Dolor, wat pijn betekent. Zoals je kunt zien krijg je gebroken botten 18 punten en een bevalling zou 57 punten zijn.

Pijn tijdens een bevalling wordt vaak genoemd als een van de meest intense vormen van pijn die een vrouw kan meemaken.

De bewezen meest effectieve manier voor pijnbestrijding bij een bevalling zijn de neuraxiale technieken. 

Aangezien wij hier verantwoordelijk zijn kunnen we hier het verschil maken

Bron: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550215

Bron: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521689624000557

Hierbij cijfers de epiduralen in Nederland. Je op de horizontale as ziet zijn de jaartallen en op de vertikale as het %.

In het rood zie je het % epiduralen bij alle bevallingen.

in het donkerblauw het % wat nulli para is

en in het lichtblauw het % wat nullipara is en word ingeleid.

Wat hierbij opvalt is dat tot 2021 het % epiduralen langzaam toeneemt EN dat de vrouwen die een epiduraal krijgen vaak nulli para is en word ingeleid

https://www.peristat.nl/ (helaas na 2021 voorlopig geen cijfers): Perined stopt in 2021 met het publiceren van gedetailleerde statistieken vanwege een verandering in hun rol: ze leveren nu alleen nog spiegelinformatie aan zorgverleners in plaats van brede informatie voor het publiek. Dit betekent dat ze doorgaan met het verzamelen en verwerken van gegevens, maar deze niet meer in detail delen via bijvoorbeeld

Cijfers van het OLVG in 2025 (tot juli)

• 2035 Bevallingen

  • 1499 Vaginale bevallingen

  • 536 Sectios

• 832 Epiduralen = 41%

De trend ten opzichte van het aantal epiduralen wat we per jaar prikken zet door ook in 2025

Werking epiduraal

Vroege fase: T11- T12

Progressieve ontsluiting: T10- L1

Late fase: S2-S4

Een bevalling bestaat uit meerdere fases. 

In de eerste fase wordt de pijn veroorzaakt door baarmoedercontracties die verband houden met de verwijding van de baarmoederhals en de uitrekking van het onderste deel van de baarmoeder. en in deze vroege fase van de bevalling worden alleen de onderste thoracale dermatomen (T11–T12) beïnvloed. 

Met progressieve ontsluiting van de baarmoederhals tijdens de overgangsfase, kunnen aangrenzende dermatomen betrokken raken en kan de pijn uitstralen van T10 tot L1. 

Tijdens de tweede fase van de bevalling is er volledige ontsluiting en gaat het hoofdje verder dalen dan worden extra pijnprikkels, veroorzaakt door de uitrekking van de vagina en het perineum, wat zorgt voor weefselschade. Deze signalen worden voortgeleid via de pudenduszenuw, die bestaat uit de onderste sacrale zenuwvezels (S2–S4).

Techniek van de epiduraal

Op de vorige slide hebben gezien welke zenuwen we willen verdoven. Dan is de vraag hoe doen we dat nu precies?

Bij het prikken van een epiduraal bij een zwangere patient gaat de naald door verschillende lagen/weefsels heen voordat ze in de epidurale ruimte komt.

Van oppervlakkig naar diep komen we tegen:

- Huid

- Subcutaan vetweefsel

- Ligamentum supraspinale

- Ligamentum interspinale

- Ligamentum flavum: Hier voelen we als anesthesiologen meestal de karakteristieke "loss of resistance". en dit kun je ook zien doordat de loss of resistance spuit leeg gaat.

Als dit gebeurd weten we dat we in de epidurale ruimte zitten. In deze ruimte laten we dan ook een kathetertje achter waarover we de onderhoudsmedicatie kunnen geven.

Als we gecheckt hebben dat de epiduraal op de juiste plek zit dan geven we vaak een bolus van de medicatie en vervolgens sluiten we het kathetertje aan op een pomp die zorgt voor het onderhoud van de pijnstilling.

Onderhoud epiduraal

CEI = Continue Epidurale Infusie

PCEA = Patient Controlled Epidural Analgesia

PIEB = Programmed Intermitted Epidural Boluses

In deze tabel kun je zien dat de onderhouds vorm van de epiduraal zich in de afgelopen jaren zich ontwikkeld.

Zoals te zien in deze tabel is het begonnen met een manuele bolus.

In de jaren 80 werd de epiduraal aangesloten op een pomp die continue medicatie geeft. ook wel CEI. Dit is wat we gebruiken in het OLVG.

In de jaren 90 werd er een PCEA (Patient-Controlled Epidural Analgesia) functie aan toegevoegd. Dit is een functie waarbij naast de continue infusie de patient zelf op een knop kan drukken om extra bolussen toe te dienen.

Ten slotte is de meest recente vorm hier aan toegevoegd: PIEB. Hierbij geeft de pomp om de zoveel ingestelde minuten een ingestelde bolus.

Bron: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521689624000557

Huidige pomp

Hierbij nog een plaatje van de huidige pomp die we momenteel in het OLVG gebruiken.

CEI

En hierbij de schematische weergave van hoe deze pomp werkt

Mogelijk nieuwe pomp

Hierbij een plaatje van de mogelijke nieuwe pomp.

Wordt\is geleverd aan: 

B. Braun: Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar, Máxima Medisch Centrum Eindhoven, Albert Schweitzer Ziekenhuis

Kosten: voor alleen de pomp 1150,-

PIEB

Op deze slide zie je een schematische weergave van de werking van de pomp

Wat je ziet is dat op punt 0 een bolus word gegeven door de anesthesioloog. Vervolgens word de pomp aangesloten en word er een hele tijd geen medicatie gegeven en na een X aantal minuten word er een bolus aan medicatie gegeven. Ook zie je dat als de PCEA word gebruikt de geplande PIEB bolus word verschoven.

Bron: https://www.semanticscholar.org/paper/Programmed-Intermittent-Epidural-Boluses-(PIEB)-for-Munro-George/8073e17100051cad539ab71f4c696b49dc2ab8e8

Literatuur

Wat weten we uit de literatuur

Artikel 1

SR en meta analyse van 18 gerandomiseerde gecontroleerde studies (4590 pt)

• Primaire uitkomst maat:

  • incidentie doorbraakpijn

  • incidentie sectio

  • incidentie kunstverlossing

Het Cochrane-artikel "Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour" onderzoekt de effectiviteit en veiligheid van twee methoden voor het toedienen van epidurale analgesie tijdens de bevalling: de geautomatiseerde verplichte bolus (AMB) en de continue basale infusie (BI). 

De auteurs voerden een systematische review en meta-analyse uit van 18 gerandomiseerde gecontroleerde studies met in totaal 4.590 vrouwen.​

Belangrijkste bevindingen: 

Vermindering van doorbraakpijn: AMB verminderde het risico op doorbraakpijn die anesthesiologische interventie vereist, met een risicoverhouding (RR) van 0,71 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,55 tot 0,91), wat overeenkomt met een geschatte risicoreductie van 29%. ​ 

Lokale anesthetica consumptie: AMB resulteerde in een lagere gemiddelde consumptie van lokale anesthetica, met een verschil van -0,84 mg/uur (95% BI -1,29 tot -0,38). ​ 

Keizersnede en instrumentele bevalling: Er werden geen significante verschillen gevonden tussen AMB en BI in het aantal keizersneden (RR 0,85; 95% BI 0,69 tot 1,06) of instrumentele bevallingen (RR 0,85; 95% BI 0,71 tot 1,01). ​ 

Duur van de analgesie: De duur van de epidurale analgesie verschilde niet significant tussen beide methoden, met een gemiddeld verschil van -8,81 minuten (95% BI -19,38 tot 1,77). ​ 

Maternale tevredenheid: Hoewel de resultaten niet gepoold konden worden vanwege variatie in meetmethoden, suggereerden meerdere studies een hogere maternale tevredenheid bij gebruik van AMB. ​ 

De auteurs concluderen dat AMB geassocieerd is met een lagere incidentie van doorbraakpijn en een verminderd gebruik van lokale anesthetica, zonder significante verschillen in de frequentie van keizersneden, instrumentele bevallingen of de duur van de analgesie. Ze benadrukken echter de noodzaak voor grotere studies om deze bevindingen verder te bevestigen.

Bron: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011344.pub3/epdf/full

2023 

Artikel 1

• PIEB lagere incidentie op doorbraakpijn (29% minder kans) 

• Minder LA gebruik (minder motorisch blok)

• Geen significant verschil in aantal keizersnede of kunstverlossing

• Duur analgesie ongeveer even lang

• Waarschijnlijk hogere maternale tevredenheid 

Het Cochrane-artikel "Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour" onderzoekt de effectiviteit en veiligheid van twee methoden voor het toedienen van epidurale analgesie tijdens de bevalling: de geautomatiseerde verplichte bolus (AMB) en de continue basale infusie (BI). 

De auteurs voerden een systematische review en meta-analyse uit van 18 gerandomiseerde gecontroleerde studies met in totaal 4.590 vrouwen.​

Belangrijkste bevindingen: 

Vermindering van doorbraakpijn: AMB verminderde het risico op doorbraakpijn die anesthesiologische interventie vereist, met een risicoverhouding (RR) van 0,71 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,55 tot 0,91), wat overeenkomt met een geschatte risicoreductie van 29%. ​ 

Lokale anesthetica consumptie: AMB resulteerde in een lagere gemiddelde consumptie van lokale anesthetica, met een verschil van -0,84 mg/uur (95% BI -1,29 tot -0,38). ​ 

Keizersnede en instrumentele bevalling: Er werden geen significante verschillen gevonden tussen AMB en BI in het aantal keizersneden (RR 0,85; 95% BI 0,69 tot 1,06) of instrumentele bevallingen (RR 0,85; 95% BI 0,71 tot 1,01). ​ 

Duur van de analgesie: De duur van de epidurale analgesie verschilde niet significant tussen beide methoden, met een gemiddeld verschil van -8,81 minuten (95% BI -19,38 tot 1,77). ​ 

Maternale tevredenheid: Hoewel de resultaten niet gepoold konden worden vanwege variatie in meetmethoden, suggereerden meerdere studies een hogere maternale tevredenheid bij gebruik van AMB. ​ 

De auteurs concluderen dat AMB geassocieerd is met een lagere incidentie van doorbraakpijn en een verminderd gebruik van lokale anesthetica, zonder significante verschillen in de frequentie van keizersneden, instrumentele bevallingen of de duur van de analgesie. Ze benadrukken echter de noodzaak voor grotere studies om deze bevindingen verder te bevestigen.

Bron: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011344.pub3/epdf/full

2023 

Artikel 1

Deze figuur is een forest plot uit een systematische review (Cochrane Database of Systematic Reviews). Ik zal je uitleggen wat je hier ziet:

Het gaat om een vergelijking van Automated Mandatory Bolus (AMB) versus Basal Infusion (BI) bij epidurale analgesie.

Uitkomstmaat: Breakthrough pain (doorbraakpijn), en er wordt gekeken of dit verschilt tussen PCEA (Patient-Controlled Epidural Analgesia) en geen PCEA.

Wat de plot toont:

Individuele studies:

- Elke regel geeft de resultaten van één studie (bv. Capogna 2011, Haidl 2020).

Er staat hoeveel events (doorbraakpijn) er waren in de AMB-groep en in de BI-groep.

- Het “Risk Ratio” (RR) met betrouwbaarheidsinterval (95% CI) wordt weergegeven in de tabel én als blokje + lijntje in de plot.

Interpretatie van Risk Ratio (RR):

- RR = 1 → geen verschil tussen AMB en BI.

- RR < 1 → minder doorbraakpijn met AMB (gunstig effect voor AMB).

- RR > 1 → meer doorbraakpijn met AMB (gunstig voor BI).

Subgroepen:

1.3.1 PCEA: Studies mét PCEA (links boven).

- Subtotaal RR = 0.76 [0.54, 1.07], niet statistisch significant (p = 0.12).

1.3.2 No PCEA: Studies zonder PCEA.

- Subtotaal RR = 0.65 [0.44, 0.98], dit is wel significant (p = 0.04). → Minder doorbraakpijn met AMB.

Totaal effect:

- Gecombineerd over alle studies: RR = 0.71 [0.55, 0.91].

- Dit is significant → AMB vermindert doorbraakpijn in vergelijking met BI.

- Heterogeniteit:

Er is wat variatie tussen de studies (I² = 57% totaal), maar niet extreem hoog.

S

amenvatting in gewone taal

Automated mandatory bolus (AMB) verlaagt de kans op doorbraakpijn vergeleken met basal infusion (BI).

Het effect is het duidelijkst en significant bij patiënten zonder PCEA.

Bij patiënten mét PCEA is er een trend in dezelfde richting, maar het verschil is niet significant.

Waarom geeft PIEB betere pijnstilling?

WAAROM WERTK PIEB BETER?

Spreiding lokaal anestheticum

CEI vs PIEB

CEI =

• Proximale katheter

• Smalle distributie

PIEB =

• Meerdere openingen

• Bredere distributie

• Hierdoor betere pijnstilling

Maar hoe kan het nu eigenlijk dat PIEB zorgt voor minder motorische blokkade? 

Bij cadaverische en experimentele modellen hebben aangetoond dat continue epidurale infusie een smalle distributie heeft van het LA tov PIEB.

Deze studie heeft een experiment ontworpen om het diffusie oppervlak van het contrastmiddel vanuit een multi-orifce katheter te vergelijken onder verschillende infusiemodaliteiten

Bij gebruik van een continue infusie van 10,5 mL/uur was er vrijwel geen doorstroming via de distale opening

Terwijl bij toediening van bolussen van 3,5 mL over 1 minuut, elke 20 minuten, de kleurstof door alle openingen stroomde

Daarnaast werd ontdekt dat de verspreiding van vloeistof binnen de epidurale ruimte op een zeer niet-uniforme manier plaatsvond via meerdere kleine kanalen. Daarom werd de hypothese gesteld dat de hogere injectiesnelheden die gepaard gaan met de AMB-techniek de verspreiding van lokaal anestheticum bevorderen door ook de andere openingen van de katheter en kanalen binnen de epidurale ruimte te activeren. 

Dit op zijn beurt zou kunnen leiden tot een verminderd verbruik van lokaal anestheticum, minder motorische blokkade en een verbeterde analgesische werkzaamheid. 

Bron 2023: https://journals.lww.com/co-anesthesiology/abstract/2013/06000/techniques_for_the_maintenance_of_epidural_labor.3.aspx

Waarom geeft PIEB minder een motorisch blok?

Bron:

https://journals.lww.com/co-anesthesiology/abstract/2013/06000/techniques_for_the_maintenance_of_epidural_labor.3.aspx

Artikel 3

PIEB

CEI

- Lokaal anesthetica diffunderen van buiten de zenuw (extraneuraal) naar binnen de (intraneuraal)

- In het begin is er een concentratie gradient van buiten naar binnen --> dit veroorzaakt analgesie

- na verloop van tijd worden de concentraties gelijk (steady state)

- als de intraneurale concentratie vervolgens hoger word dan buiten dan keert de gradient om en verwijnt de blokkade

- Bij lage concentraties of intermitterende bollussen motorische blokade minder waarschijnlijk

bron: https://journals.lww.com/co-anesthesiology/abstract/2013/06000/techniques_for_the_maintenance_of_epidural_labor.3.aspx

Conclusie

PIEB

• Programmed Intermitted Epidural Boluses

• onderhoudsvorm van de epiduraal

Waarom over stappen naar PIEB?

• Minder gebruik van lokaal anestheticum = minder motorisch blok

• Minder interventies

• Betere analgesie

• Hogere maternale tevredenheid

concluderend

Richtlijn

'' PIEB met PCEA bolus only lijkt gepaard te gaan met de grootste maternale tevredenheid, een lager verbruik van lokaal anesthetica en mindere behoefte aan rescue bolussen.''

Deze conclusie word getrokken door de federatie medisch specialisten.

- Grotere materale tevredenheid --> minder doorbraakpijn en zelf controle middels PCEA

- lager verbruik lokaal anestheticum --> basis infusie is lager en alleen PCEA gebruik wanneer vrouw dat aangeeft

- Minder rescue bolusssen --> door PIEB betere pijnstilling geeft en de vrouw het al eerder voelt aankomen en er zelf al wat aan kan doen.

Nader te bepalen in het OLVG

• Welke pomp

• Welk onderhoud instellingen

• Welke concentratie

Er IS nog een aantal besluiten die moeten worden genomen voordat de nieuwe pomp er al zijn.

Maar jullie weten nu de redenen waarom we graag zouden overstappen naar het gebruik van PIEBx

PIEB in combinatie met PCEA heeft de voorkeur boven continue infusie

volgens de richtlijn Pijnbehandeling tijdens de bevalling.

• PIEB: Automated bolus 10 mL, interval 60 minuten 

• PCEA: Bolus 5 mL, lock-out interval 20 minuten 

• Totaal maximum: 40 mL per 120 minuten 

• Infusiesnelheid: 300 ml/uur 

• Occlusie Limiet: 800 mmHg

• Medicatie Ropivacaïne 1 mg/mL + sufentanil 0,5 mcg/mL 

• Oplaaddosis 10-20 ml van bovenstaand mengsel

Ten aanzien van de open eindjes van de vorige slide is er al een voorbeeld protocol van de NVA die we kunnen gebruiken.

https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/Voorbeeldprotocol_PIEB+PCEA_def.pdf

Vragen?

Bedankt voor jullie aandacht

Extra slides

Artikel 1

• Minder doorbraak pijn die interventie vereist (29%) 

• Minder LA gebruik -> minder motorisch blok

• Geen significant verschil in aantal keizersnede of kunstverlossing

• Duur analgesie: even lang

• Waarschijnlijk hogere maternale tevredenheid 

Het Cochrane-artikel "Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour" onderzoekt de effectiviteit en veiligheid van twee methoden voor het toedienen van epidurale analgesie tijdens de bevalling: de geautomatiseerde verplichte bolus (AMB) en de continue basale infusie (BI). 

De auteurs voerden een systematische review en meta-analyse uit van 18 gerandomiseerde gecontroleerde studies met in totaal 4.590 vrouwen.​

Belangrijkste bevindingen: 

Vermindering van doorbraakpijn: AMB verminderde het risico op doorbraakpijn die anesthesiologische interventie vereist, met een risicoverhouding (RR) van 0,71 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,55 tot 0,91), wat overeenkomt met een geschatte risicoreductie van 29%. ​ 

Lokale anesthetica consumptie: AMB resulteerde in een lagere gemiddelde consumptie van lokale anesthetica, met een verschil van -0,84 mg/uur (95% BI -1,29 tot -0,38). ​ 

Keizersnede en instrumentele bevalling: Er werden geen significante verschillen gevonden tussen AMB en BI in het aantal keizersneden (RR 0,85; 95% BI 0,69 tot 1,06) of instrumentele bevallingen (RR 0,85; 95% BI 0,71 tot 1,01). ​ 

Duur van de analgesie: De duur van de epidurale analgesie verschilde niet significant tussen beide methoden, met een gemiddeld verschil van -8,81 minuten (95% BI -19,38 tot 1,77). ​ 

Maternale tevredenheid: Hoewel de resultaten niet gepoold konden worden vanwege variatie in meetmethoden, suggereerden meerdere studies een hogere maternale tevredenheid bij gebruik van AMB. ​ 

De auteurs concluderen dat AMB geassocieerd is met een lagere incidentie van doorbraakpijn en een verminderd gebruik van lokale anesthetica, zonder significante verschillen in de frequentie van keizersneden, instrumentele bevallingen of de duur van de analgesie. Ze benadrukken echter de noodzaak voor grotere studies om deze bevindingen verder te bevestigen.

Bron: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011344.pub3/epdf/full

2023 

Discussie concentratie en volume

• Hogere concentratie → groter gradient → snellere diffusie 

  • HOGE concentratie + laag volume: 

    • Krachtig, lokaal, snelle onset 

  • Lage concentratie + HOOG volume: 

    • Grotere verspreiding, langere duur, breder blok

• Continue infusie → minder spreiding 
  

Chirurgisch blok = meerdere segmenten: 

• Dus lagere concentratie en HOOG volume

Walking Epidural = Epidural light = PIEB met PCEA

Volgens NVA beval gids:

• Ruggenprik waarmee je kan lopen 

+ Rondlopen, staan zitten → snellere indaling 

+ Meer kracht bij persen 

+ Kans op BW kleiner 

• Lagere dosering
  

Ziekenhuizen: (9)

Reinier de Graaf, 2024 / Slingeland, 2022 / Streekziekenhuis koningin Beatrix, 2023/ ZMC, 2023/ Spaarne gasthuis, 2024/ St. jans gasthuis weert, 2019/ WKZ/ St. Antonius, Ijsselland ziekenhuis, 2023/ 

Keuze LA

• Levobupivacaine, bupivacaine, ropivacaine (minder cardio toxisch/minder vet oplosbaar --> minder motorische blokkade)

• Werking: spanningsafhankelijke natriumkanalen blokkeren

• Eigenschappen:

  • Ionisatie constante: niet geïoniseerd kan door celmembraan

  • Lipofilie: beter vetoplosbaar, makkelijker door neuronale membraan 

  • Eiwit binding: hoeveelheid beschikbaar voor werking

• Lagere concentratie heeft voorkeur:

  • Minder geassisteerde vaginale bevalling en motorische blokkade

  • Kortere uitdrijvingsfase en sneller mobiel

De meest gebruikte lokaal anesthetica zijn: levobupi, bupi en ropi

Waarvan bupi is de meest gebruikte is. 

Ropivacaine: word in sommige ziekenhuizen gebruikt en dan met name omdat dit middel systemisch minder toxisch en minder motor blokkade geeft

Ionisatie: 

Alleen de niet-geïoniseerde (ongeladen) vorm van veel medicijnen (zoals lokale anesthetica) door celmembranen heen kan dringen, zoals die van zenuwcellen. 

De mate van ionisatie wordt bepaald door de pKa van het middel en de pH van de omgeving (denk aan het Henderson-Hasselbalch principe). 

Als de pKa van een lokaal anestheticum dicht bij de pH van weefsel (~7.4) ligt, is een groter deel van het middel in niet-geïoniseerde vorm → snellere werking. 

Bupivacaïne (pKa ≈ 8.1) → Langzamere werking, langere duur

Ropi (pKa ≈ 8.2) 

Vetoplosbaarheid: 

Hoe goed oplossen in vetweefsel.

Bupivacaïne 8; makkelijkere door vetweefsel. Lagere dosis al effectief en werkt langer

Ropi: 2.5 

 

Eiwitbinding:

Bupi: 96% van het middel zich bindt aan plasma-eiwitten (zoals albumine en α1-zuur-glycoproteïne) en slechts 4% vrij beschikbaar is om een zenuwblokkade te veroorzaken.

Ropi: 94%

Bron: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521689624000557#preview-section-abstract 

Bron: file:///Users/elisevanhuizen/Downloads/s12630-013-9981-z.pdf

Spinaal

Uitgaan van plan van de NVA

• PIEB: Automated bolus 10 mL, interval 60 minuten 

• PCEA: Bolus 5 mL, lock-out interval 20 minuten

• Medicatie Ropivacaïne 1 mg/mL + sufentanil 0,5 mcg/mL 

KAN dus NET voor OK zijn toegediend

Spinaal

Epiduraal optoppen:

• VOLUME (meer spreiding) meest belangrijk

  • Adequate chirurgische dosering: minimaal 15 ml 

  • Bij ophalen 10 ml 

  • Op OK 5 ML

• ONAFHANKELIJK van hoogte van het blok 

• Want hoog opgaand blok vaak NIET beïnvloed door een epiduraal 

Indien spinaal: 

• Comprimeer subarachnoïdale ruimte 

• Kans op opstijgen blok

• Lager doseren: 30% dosis reductie, afhankelijk per patiënt 

Hoog Blok

Total Spinal:

• Te hoog blok 

• Tintelingen vingers, kortademig, RI, apneu, cardiac arrest 

• Incidentie: 1 : 2971 tot 1 :16.200

• Neuraxiaal in Nederland = 23%, sectio = 18%

• Nov 2019 tot mei 2022

• Intubatie/LMA/ reanimatie

• 5 van de 148.871

Hoge spinaal

Techniek van de epiduraal

Van oppervlakkig naar diep kom je tegen:

Huid

Subcutaan vetweefsel

Ligamentum supraspinale

Ligamentum interspinale

Ligamentum flavum: Hier voelt de anesthesioloog meestal de karakteristieke "loss of resistance" zodra de epidurale ruimte wordt bereikt.

Epidurale ruimte: Hier wordt de katheter ingebracht.

Belangrijk: je gaat dus niet door de dura mater heen (tenzij je per ongeluk een spinale prik uitvoert).

Artikel 2

SR en meta analyse van 27 gerandomiseerde studies (3133 pt) 

• Minder doorbraakpijn (38%minder) 

• Eerste 4 uur vermindering van de pijnscore 

• Minder LA 

• Kortere bevalduur

• Minder motorische blokkade 

• Meer maternale tevredenheid

• Geen verschil in BW of bevalling

Bron: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0007-0912(20)30463-3 

Het artikel "Comparative analgesic efficacy and safety of intermittent local anaesthetic epidural bolus for labour: a systematic review and meta-analysis", gepubliceerd in de British Journal of Anaesthesia in 2020, onderzoekt de effectiviteit en veiligheid van intermitterende epidurale bolus (IEB) in vergelijking met continue epidurale infusie (CEI) voor pijnbestrijding tijdens de bevalling. 

De auteurs voerden een systematische review en meta-analyse uit van 27 gerandomiseerde studies met in totaal 3133 patiënten. ​ 

De belangrijkste bevindingen zijn:​ 

Vermindering van doorbraakpijn: IEB (intermittend epidural bolus) verminderde het risico op doorbraakpijn met 38% vergeleken met CEI. ​ 

Verbeterde pijncontrole: IEB resulteerde in een significante vermindering van de pijnscore gedurende de eerste 4 uur na het plaatsen van de epidurale katheter. ​

Lagere lokale anesthetica consumptie: Patiënten die IEB ontvingen, gebruikten minder lokale anesthetica dan degenen die CEI kregen. ​ 

Kortere duur van de bevalling: IEB werd geassocieerd met een kortere bevallingsduur. ​ 

Minder motorische blokkade: Er was een verminderd risico op motorische blokkade bij gebruik van IEB. ​

Verbeterde maternale tevredenheid: Vrouwen die IEB ontvingen, rapporteren een hogere tevredenheid over de pijnbestrijding. ​ 

Er werden geen significante verschillen gevonden tussen IEB en CEI met betrekking tot bijwerkingen of de wijze van bevalling. 

De auteurs concludeerden dat IEB een veilig en effectief alternatief is voor CEI bij epidurale analgesie tijdens de bevalling.