SOAP rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Rapporteren en SOAP

Wat zijn jullie ervaringen met rapporteren?

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Met welke zintuigen kan je waarnemen?

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot evt acties.
• De stap na signaleren = rapporteren

Signialeren

Bedenk in groepjes wat je zoal kan signialeren.

Neem hier 5 minuten de tijd voor. 

Wat is rapporteren?

Rapporteren

Het schiftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wat hoort er allemaal in
een rapportage?

rapportage

Wie rapporteert: 

Evver, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Dit is een rapportage waar niemand wat mee kan !!

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

Ook bekend als de SOEP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

E: Evaluatie

P: Plan

SOAP methode

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Wat zie je? en wat schrijf je op?

S = Mw. zegt jeuk te ervaren onder haar borsten

O = Rode plek zichtbaar onder rechter borst , om de grote rode plek enkele kleine rode plekjes aanwezig.

Huid is ontveld.

A= Het lijkt erop dat er sprake kan zijn van smetplekken maar het kan ook een schimmelinfectie zijn vanwege de jeuk

P=  onder borst goed gedroogd , ingeklopt met zink en afgedekt engels pluksel. Dagelijks monitoren en bij verergering actie > arts 

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mw verteld vaak te moeten plassen en vaak aandrang te hebben.

Objectief:

Mw ging tijdens de dagdienst 7 x naar het toilet om te plassen.

Analyse: 

Mw gaat frequenter plassen dan normaal. Mogelijk sprake van een blaasontsteking.

Plan:

In overleg met arts urinekweek opgevangen. Temperatuur observeren en dagelijke DOSS-score afnemen. 

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

Je mag ook een rapportage schrijven over een cliënt op werk. 

Volgende week

• Krijgen jullie les over koorts en griep.
• Zal er ruimte zijn om aan deelopdrachten te werken.

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse

P = Plan