Klinische redeneren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Klinisch redeneren

Programma

Klinisch redeneren

Voorlichtingsfilmpjes

Stappenplan

1: Oriëntatie op de situatie

2. Klinisch problematiek inzichtelijk

3. Aanvullend onderzoek

4.  Klinisch beleid

5. Klinisch verloop

6. Evaluatie

Casus: 

Dhr. Pater is 82 jaar oud en hij is opgenomen op jouw verpleegafdeling met een waarschijnlijke hyponatriëmie. Hij is thuis ten val gekomen en heeft daarna twee dagen op de grond gelegen voordat een medewerker van de thuiszorg hem heeft gevonden. Dhr. was zijn alarmbel vergeten te dragen, zodat hij niet in staat was iemand in te lichten. Hij is de laatste tijd vergeetachtig. Gelukkig heeft dhr. Pater niets gebroken en heeft hij weinig pijn. Dhr. Pater is bekend met atriumfibrilleren, diabetes type 2 en hypertensie. Hij neemt de volgende medicatie: 1 x daags metformine 500mg, 1 x daags sintrom zoals voorgeschreven door de trombosedienst, 1 x daags metoprolol 100mg. Dhr. ligt sinds vanmorgen op de afdeling. Het valt je op dat meneer Pater verward is en klaagt over duizeligheid.

Bloeddruk: 101/62 mmHg

Pols: 81 per minuut

Temperatuur: 36.6 C

Ademhalingsfrequentie: 12 per minuut

Saturatie: 96%

Stap 1 - Oriëntatie op de situatie

Klinisch beeld weergeven

- Relevantie gegevens over de achtergrond  verzamelen

- Mogelijke oorzaken

- urgentie beredeneren

- Aanbevelingen beredeneren

Communicatie met andere disciplines en diens naasten

Stap 1: informatie verzamelen

Dhr. is opgenomen met een afwijkend bloedbeeld, meest waarschijnlijk passend bij hyponatriëmie. Dat betekent dat sommige waarden in het bloed afwijken en in dit geval is het Natrium te laag.

Hij gebruikt de bloedverdunner sintrom voor atriumfibrilleren (ook wel boezemfibrilleren genoemd: snelle en onregelmatige samentrekking van de boezems), metformine wegens diabetes mellitus, en metoprolol voor zijn hypertensie (hoge bloeddruk).

Stap 2 - Klinische problematiek inzichtelijk

Wat is er aan de hand?

- Somatiek/ psychosociaal/ algemene dagelijkse verzorging

Stap 2: klinische probleemstelling

Het probleem is dat meneer Pater verward en duizelig is..

Stap 3 - Aanvullend onderzoek

Welk aanvullend onderzoek is van belang?

Wat verwacht je van uitkomst (gewenst of niet)

Wanneer urgent of wanneer niet urgent?)

- Anamnese (pijn/ diurese/ roken)

- Lichamelijk onderzoek (huid)

- Radiologie (Hb en trombo's)

- Bloedonderzoek

Stap 3: aanvullend onderzoek

Dhr. geeft aan dat hij duizelig is. Maar is hij duizelig wanneer hij opstaat, of ook wanneer hij rustig op bed ligt? Ook merk je verwardheid op bij meneer. Kan hij zelf uit bed stappen of is hij onrustig? Is hij valgevaarlijk? Hoelang is hij al verward?

Je hebt nog geen actuele vitale functies gemeten. Wanneer je doet meet je de volgende waarden:

Bloeddruk: 101/62 mmHg

Pols: 81 per minuut

Temperatuur: 36.6 C

Ademhalingsfrequentie: 12 per minuut

Saturatie: 96%

Verwardheid

• Meneer is sinds de opname wat verward. Hij heeft al jaren diabetes mellitus. Zijn laatst gemeten bloedsuiker was 5.6 mmol/L en dat was 2 uur geleden. Zijn bloedsuikerspiegel was vanmorgen niet afwijkend. Het is daarom niet waarschijnlijk dat hij verward is wegens een te lage bloedsuikerpiegel (hypoglykemie).
  
• Dhr. is opgenomen met een afwijkend bloedbeeld, waarschijnlijk hyponatriëmie. Je zoekt op wat hyponatriëmie precies is en wat je daarvan kunt verwachten. Daardoor weet je dat hyponatriëmie de verwardheid kan veroorzaken. Dhr. heeft 2 dagen op de grond gelegen en kon in die tijd niets drinken. Symptomen van hyponatriëmie zijn sufheid en verwardheid. Dat kan overeen komen met het verpleegprobleem.
• Plotselinge verwardheid veroorzaakt worden door een delier. Je leest over een delier is en hoe je dit herkent. Je merkt op dat hij al sinds de opname verward is, maar je weet niet hoe hij voor de opname was. Wel weet je wat de oorzaken van een delier zijn (ziekte of lichamelijke ontregeling, hogere leeftijd, andere omgeving) en je beseft dat dhr. mogelijk een delier doormaakt.

Duizeligheid

• Dhr. is sinds de opname duizelig. Hij is bekend met diabetes mellitus. Zijn laatste bloedsuikerspiegel was 5.6 mmol/L en dat is 2 uur geleden gemeten. Zijn bloedsuiker was sinds vanmorgen niet afwijkend. Het ligt dus niet in de lijn der verwachting dat hij duizelig is wegens een lage suikerspiegel.
  
• Dhr. is opgenomen met een afwijkend bloedbeeld, waarschijnlijk hyponatriëmie. Je zoekt op wat hyponatriëmie precies is en wat je daarvan kunt verwachten. Daardoor weet je dat een hyponatriëmie wel in de lijn der verwachting ligt. Dhr. heeft 2 dagen op de grond gelegen en kon niet drinken. Je merkt op dat een lage bloeddruk niet persé met de hyponatriëmie te maken heeft.
• Dhr. gebruikt het medicijn metoprolol. Je zoekt op wat dit medicijn doet en komt erachter dat dit een bloeddrukverlager is dat dhr. gebruikt voor zijn hoge bloeddruk. Je hebt echter zijn bloeddruk gemeten en ziet dat deze laag is (101/62mmHg). Dat kan een verklaring zijn voor duizeligheid.

Stap 4 - Klinisch beleid

Wat moet ik doen?

- Welke behandeling is nodig?

Hoe wordt de patiënt bewaakt en begeleid?

Welke methode?

Stap 4: klinisch beleid

De arts stelt vast dat er sprake is van hyponatriëmie. 

• Dhr. krijgt daarvoor een infuus met NaCl 0,9%. 
• Morgenvroeg wordt het natriumgehalte in het bloed van dhr. nogmaals bepaald door middel van bloedafname.

Verwardheid

 Je observeert de verwardheid bij dhr. Je merkt op dat hij niet lichamelijk onrustig is. Wel weet dhr. af en toe niet waar hij is. Wanneer je vertelt dat hij in het ziekenhuis is, is hij goed corrigeerbaar. Je maakt een aantekening in zijn zorgplan en rapporteert je bevindingen. Daarnaast weet je dat er op dit moment geen groot risico is op vallen. Maar het feit dat hij eerder is gevallen (opnamereden!) en hij toch verward is, maakt dat je blijft observeren op onrust. Een goede keus is het regelmatig afnemen van een DOS-score. Ook vraag je de familie van dhr. om foto’s van thuis mee te nemen en regelmatig op bezoek te komen.

Duizeligheid

Bij duizeligheid is er een extra risico op vallen, met alle gevolgen van dien. Dat risico, plus het feit dat dhr. al wat ouder is en al eerder gevallen is (opnamereden!) maakt dat je hem verteld om verpleging te vragen wanneer hij gaat mobiliseren. In het zorgplan vermeld je deze interventie ook (mobiliseren onder begeleiding).

Daarnaast geef je de arts de controles door. De arts besluit daarop de dosis metoprolol te verlagen naar 50mg. De volgende gift zou hij morgenvroeg pas krijgen. Jij besluit zijn bloeddruk een uur na inname van de metoprolol te meten, zodat je weet wat deze dosis met zijn bloeddruk doet.

Stap 5 - klinisch verloop

Beredeneren hoe je het klinisch verloop van de casus ziet op lange en korte termijn

- Prognose, complicaties en risico's

Stap 5: klinisch verloop

Wat kan je verwachten wanneer je bovenstaand beleid hebt ingezet?

Verwardheid

Door observatie op  verwardheid verwacht je goed in kaart te krijgen of de verwardheid afneemt, toeneemt of hetzelfde blijft en op welke termijn (dezelfde dienst, dezelfde dag, over meerdere dagen).

Daarnaast verwacht je dat, nu de hyponatriëmie wordt behandeld, zijn eventuele oorzaak voor de verwardheid zal verdwijnen.

Duizeligheid

Door het minder toedienen van metoprolol verwacht je dat zijn bloeddruk minder laag zal zijn. Op de lange termijn moet er door de arts bekeken worden welke dosering het best bij dhr. past.

Stap 6 - Evaluatie

Met wie moet er geëvalueerd worden?

Wat wordt er geëvalueerd?

Worden er nieuwe doelen gesteld?

Stap 6: evaluatie

Het tijd om terug te kijken en te evalueren op deze klinisch redeneren casus. 

• Wat is er goed gegaan en wat kon er beter? 
• Wat heb je ervan geleerd en kun je nu meenemen voor een volgende keer?