8. Ziektekosten

• Handel
• HBO
• Studiejaar 2

Ziektekosten

Zorgverzekering

Zorgstelsel Nederland

2 volksverzekeringen: Wlz +  ZVW

1 sociale voorziening: Wmo

Wlz

Wet langdurige zorg

• Voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg nodig hebben
• Wlz indicatie nodig -> CIZ

Wlz-zorgpakket

• verblijf in een instelling
• persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging
• behandeling 
• vervoer naar begeleiding of behandeling
• woningaanpassing voor kinderen < 18 jaar
• huishoudelijke hulp geleverd door de instelling

4 financieringsvormen

• Zorg in natura (ZIN) : in een instelling 'zorg met verblijf'
• Volledig pakket thuis (VPT): thuis zorg van een zorginstelling
• Modulair pakket thuis (MPT): een deel van de zorg wordt geleverd door een zorginstelling + de rest zelf regelen met PGB
• Persoonsgebonden budget (PGB): men organiseert zelf de zorg 

Premie

Iedere burger met inkomen in Nederland betaalt Wlz-premie aan belastingdienst

• 2021: 9,65%
• Maximale belaste inkomen in 2021 is € 35.129
• Werkgever/uitkering: houdt dit in
• ZZP: betalen via belastingdienst

Eigen bijdrage

Een meerderjarige betaalt een eigen bijdrage

Afhankelijk van

• inkomen
• vermogen
• leeftijd
• gezinssamenstelling

Heb ik recht op Wlz?

Werkland: wel 

Woonland: niet  

Waarom? Wanneer je hier werkt, draag je hier belasting af en heb je hier recht op de zorg

Nederland is woon + werkland

1. automatisch verzekerd o.g.v. Wlz
2. niet verzekerd o.g.v. Wlz

Nederland is alleen werkland:
iemand woont elders, maar werkt in Nederland

1. automatisch verzekerd o.g.v. Wlz
2. niet verzekerd o.g.v. Wlz

Nederland is alleen woonland:
Iemand woont in Nederland maar werkt in het buitenland

1. automatisch verzekerd o.g.v. Wlz
2. niet verzekerd o.g.v. Wlz

Jeugdwet (2015)

Gemeenten verantwoordelijk

voor gezondheidszorg voor kind/jongere tot 18 jaar

• Kinderen die blijvend hele dag intensieve zorg nodig hebben: Wlz
• Jongeren met zintuiglijke beperking (door/blind) Zvw

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning

Uitvoering door de gemeenten

vanaf 2020

3 doelen

• Bevorderen sociale samenhang, mantelzorg en vrijwilligerswerk, toegankelijkheid van voorzieningen diensten etc
• ondersteunen van zelfredzaamheid en participatie in eigen leefomgeving
• bieden van beschermd wonen en opvang

ZVW

Zorgverzekeringswet

• Regelt noodzakelijke zorg voor iedereen
  
• Zorgverzekeraar verplicht iedereen voor de basisverzekering te accepteren 
  
• Dezelfde premie voor alle verzekerden (gezond/ziek/oud)
  

Zorgverzekeringswet

Iedereen die in Nederland woont of loonbelasting betaalt, is verplicht een zorgverzekering af te sluiten

• Raamwet: niet alle details liggen vast: makkelijk aan te passen

Zorgverzekeringswet

Besluit Zorgverzekeringen

Regeling Zorgverzekering

Besluit zorgverzekering (Bzv)

Algemene maatregel van bestuur: makkelijk aan te passen

• aanpassing hoeft niet door 1e en 2e Kamer
• Minister van VWS + koning tekenen
• Bzv: vult in:
• Dekking van de Basisverzekering
• Eigen bijdrage
• Wel of niet onder verplicht eigen risico

VWS = Volksgezondheid, welzijn en Sport

Regeling Zorgverzekering (Rzv)

In Rzv staan 

bepalingen en detals van de dekkinge die in Bzv staan

hoogtes van eigen bijdrage

Is 2e Kamer het niet eens met wijziging? Minister VWS ter verantwoording in de Kamer 

Allerlei instituten

ZiN:  Zorginstituut Nederland

• CAK: Centraal Administratiekantoor
• NCP: Nationaal Contacpunt
• NZa; Nederlandse Zorgautoriteit

Bestudeer dit wel. In Drills worden hier vragen over gesteld

Gedragscodes

Verzekeraars moeten zich houden aan wat er in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekeringen en de Regeling zorgverzekering staat

• Daarnaast onderling gedragscodes vastgesteld
• Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars
• Goed Zorgverzekeraarschap

Verwerking Persoonsgegeven: Richtlijnen van hoe om te gaan met persoonsgegevens

Goed zorgvezekeraarschap: welke verantwoordelijkheden nemen de zorgverzekeraars? 

Hoe handelen we kachten of geschillen af?

Plicht basisverzekering

Ingezetenen van Nederland (Kring van verzekerden)

Uitzondering voor

• Militairen
  
• Gemoedsbezwaarden
  
• Gedetineerden
  

Ingezetene

• sociale binding (woont je familie in Nederland)
• juridische binding (heb je Nederlandse nationaliteit)
• economische binding (heb je betaald werk in Nederland)

• Zorgverzekeraars moeten BRP (Basisregistratie Personen) raadplegen om te zien óf en hoe iemand geregistreerd staat
  

KB 746

Vuistregels voor KB 746

Uitbreiding plicht tot verzekeren in Nederland:

• overheidspersoneel dat in buitenland werkzaam is
• studenten die in het buitenland studeren  
• Geen plicht tot verzekeren
• iemand die alleen in het buitenland meebetaalt aan sociale zekerheid 

uitzondering

• Militairen: arts op kazerne/schip of vliegbasis
  

Centraal Militair Hospitaal samen met UMCU

• Gemoedsbezwaarden: erkenning aanvragen bij SVB (Sociale Verzekeringsbank)
  
• Gedetineerden: Betalen tijdens detentie geen premie. Noodzakelijke zorg regelt het ministerie van Veiligheid en Justitie
  

Grensbewoners

Wonen in..... 

werken in......

en dan?

Filmpje uitleg

Woonlandpakket

• In Nederland wonen, in buitenland (EU/EER) werken
• verplicht verzekeren in buitenland
• Recht op woonlandpakket Nederland
• Dat wordt betaald door het buitenland

In het woonland kunnen wellicht betere voorzieningen zijn in het basispakket. Dan is het mooi wanneer je gebruik kunt maken van het woonlandpakket

Woonlandpakket

In Nederland werken, in buitenland (EU/EER) wonen

• verplicht verzekeren in Nederland
• Recht op woonlandpakket (EU/EER-land)
• Gezinsleden (die niet in Nederland werken) moeten een eigen zorgverzekering in buitenland afsluiten
• Kunnen ook woonlandpakket afsluiten
• Wordt dan betaald door Nederland

Woonlandpakket

Wie betaalt dat?

In Nederland werken, in buitenland wonen? Nederland betaalt

Gezinsleden > 18 betalen bijdrage Zvw

Gepensioneerden in buitenland wonend: betalen bijdrage Zvw

Nederland is woon + werkland

1. Verzekeringsplicht in Nederland
2. Geen verzekeringsplicht in Nederland

Nederland is alleen werkland:
iemand woont elders, maar werkt in Nederland

1. Verzekeringsplicht in Nederland
2. geen verzekeringsplicht in Nederland

Nederland is alleen woonland:
Iemand woont in Nederland maar werkt in het buitenland

1. verzekeringsplicht in Nederland
2. geen verzekeringsplicht in Nederland

Nederland is noch woon- noch werkland:
vb. Iemand is gepensioneerd en wil zich blijvend in Spanje vestigen

1. verzekeringsplicht in Nederland
2. geen verzekeringsplicht in Nederland

De gepensioneerde meldt zich bij aan in het land waar hij woont. Hij betaalt een bijdrage aan de Zvw en komt in aanmerking voor het woonlandpakket dat verder door Nederland wordt betaald. 

Vader werkt in Nederland en woont in België. Kinderen <18 wonen in België. Waar/hoe zijn de kinderen verzekerd?

1. Woonlandpakket België
2. Woonlandpakket Nederland
3. Basiszorgverzekering Nederland
4. Basiszorgverzekering België

Vader werkt in Nederland dus daar is zijn zorgverzekering ondergebracht. Hij en zijn gezinsleden kunnen het woonlandpakket van België krijgen. 

Vader hoeft niet voor het woonlandpakket (voor hem en de kinderen tot 18 ) te betalen. Dat doet Nederland. 

De echtgenoot die ouder is dan 18 jaar, betaalt wel een bijdrage aan de Zorgverzekeringswet.

Vader werkt in Duitsland en woont in Nederland. Waar/hoe zijn de kinderen < 18 verzekerd?

1. Woonlandpakket Nederland
2. Woonlandpakket Duitsland
3. Basiszorgverzekering Nederland
4. Basiszorgverzekering Duitsland

Vader moet een zorgverzekering in Duitsland afsluiten. 

De gezinsleden kunnen daar niet op mee. Daarom is voor de kinderen < 18 jaar het woonlandpakket van Nederland.

Dit woonlandpakket is voor de kinderen tot 18 jaar gratis. 

Moeder kan gewoon een eigen zorgverzekering in Nederland afsluiten

Hans (97 jaar) woont in Spanje. Hij heeft een Spaans woonlandpakket. Aan wie betaalt hij premie?

1. De belastingdienst van Spanje
2. Aan het Zorginstituut in Nederland (CZ)
3. Aan een zorgverzekeraar in Spanje
4. Aan een zorgverzekeraar in Nederland

Hij betaalt een Zvw bijdrage aan het zorginstituut CZ

EHIC

European Health Insurance Card

Recht op noodzakelijk medische zorg bij tijdelijk verblijf in het buitenland. 

E

Asielzoekers

Horen NIET tot de kring der verzekerden van de Wlz.

• De RZA (Regeling Zorg Asielzoekers) regelt aanspraken op zorgvergoeding
  
• RZA komt erg overeen met Wlz en Zvw + Wmo
• Geen eigen bijdrage of eigen risico
  
• Verantwoordelijk: COA
  
• Ondergebracht bij Menzis
  

Verzekeren

Je moet binnen 4 maanden een zorgverzekering afsluiten

• 
  
• Verzekeringnemer = premieplichtig
• Verzekerde = degene waarvoor zorg is geregeld
• Bepaal in de volgende situaties wie verzekeringnemer/verzekerde is.

Marian sluit een verzekering voor haar dochter Wilma af. Wie is verzekeringnemer?

1. Marian
2. Wilma

Marian sluit een verzekering voor haar dochter Wilma en kleinzoon Thomas af. Wie is/zijn verzekerde(n)?

1. Marian
2. Wilma en Marian
3. Thomas
4. Wilma en Thomas

Marian sluit een verzekering voor haar dochter Wilma af en Wilma sluit een verzekering voor haar man Ton af. Wie zijn verzekeringnemer?

1. Marian en Wilma
2. Marian en Ton
3. Ton en Wilma
4. Marian, Wilma en Ton

1 januari

Opzeggen oude verzekering (krijg je bewijs van)

• Te laat opzeggen (na ingaan nieuwe verzekering)                           1 kalendermaand dubbel verzekerd

Acceptatieplicht

De zorgverzekeraar moet iedereen voor de basiszorg accepteren

2 groepen mensen niet:

• mensen die al ergens verzekerd zijn
• mensen van wie de polis in de afgelopen 5 jaar is beëindigd i.v.m. fraude of wanbetaling

Aanvullende verzekering

Hier is medische selectie toegestaan

Wijzigen dekking gedurende jaar in principe toegestaan

Let op dat ook aanvullende verzekeringen individuele verzekeringen zijn. 

Tussentijds beëindigen

• overlijden verzekerde
• wanbetaling
• opzettelijke misleiding
• aanpassing premie / voorwaarden
• vergunning zorgverzekeraar ingetrokken
• overstap van werkgeverscollectief naar ander werkgeverscollectief
• verhuizing naar het buitenland

18- jarige moet premie gaan betalen

Echtscheiding: wanneer de verzekeringnemer de partner is en de partner niet meer wil betalen. De ander moet dan een eigen verzekering afsluiten. Als dat is gebeurd, kan de "meeverzekering" worden stopgezet.

De premie

Nominale premie:

• Betaalt de verzekerde aan de verzekeraar
  

Inkomensafhankelijke bijdrage (of werkgeversbijdrage)

• Betaalt werkgever aan belastingdienst
• Betaalt zzp'er aan belastingdienst

Inkomensafhankelijke bijdrage

6,70% van inkomen over maximaal € 57.214,00 

Maximaal in 2020 dus € 3.833,00

• regulier en gereduceerd tarief
• Wie inkomen heeft, betaalt deze inkomensafhankelijk bijdrage
• Studiefinanciering geldt niet als inkomen
  

Het reguliere tarief van 6,70 geldt voor werknemers en mensen met een sociale uitkering + AOW-ers

Gereduceerd tarief van 5,45% voor zelfstandigen en voor aanvullend pensioen

CAK

Regeling onverzekerden

Regeling gemoedsbezwaarden

Regeling zorgverzekering en buitenland

Regeling onverzekerde vreemdelingen 

Wanbetaling: na 2  en 4 maanden een herinnering van zorgverzekeraar + aanbieden van een betalingsregeling. Na achterstand van 6 maanden meldt zorgverzekeraar aan bij CAK. 

Wanbetaling gaat over premie en niet over het niet betalen van het verplichte eigen risico.

CAK 

Na melding betaalt de klant geen premie meer aan zorgverzekeraar

• Dekking blijft bij zelfde zorgverzekeraar
• Klant moet bestuursrechtelijke premie aan CAK betalen
• Tussen 110% en 130% van de gemiddelde premie
• 2021: € 147,80

Wanneer de klant zorgtoeslag krijgt, zal bij wanbetaling de zorgtoeslag direct worden opgeëist bij de Belastingdienst 

Onverzekerd

Boete en een brief van CAK: binnen 3 maanden verzekeren anders nog een boete

 Boete = € 426,24

Geen verzekering? Geen dekking!

Onverzekerd

Na 2 boetes (6 maanden) sluit CAK zorgverzekering af.

standaardpremie

€ 142,08

• Deze polis loopt minimaal 12 maanden 
• 
  
• Inhouden op loon of uitkering

Patrick heeft 4 maanden betalingsachterstand op de aanvullende zorgverzekering. Er is al een aanmaning verstuurd. Wat zal de verzekeraar doen?

1. In gebreke stellen
2. Polis beëindigen
3. Aanmelden bij CAK

Een aanvullende zorgverzekering mag worden beëindigd. De regelgeving dat er dekking blijft en er bestuursrechtelijke premie wordt gevraagd, hoort bij de basiszorgverzekering

Zorgtoeslag

Meerderjarig

• Nederlandse nationaliteit
• Nederlandse zorgverzekering
• Inkomen onder toets inkomensgrens
• Vermogenstoets

Polissen

Naturapolis

• Restitutiepolis
• Combinatiepolis

Budgetpolis...... Nog meer restricties. Echter hinderpaalcriterium blijft van toepassing.

Hinderpaalcriterium

De zorgverzekeraar moet minimaal 75% van het marktconforme tarief betalen. Ook bij niet-gecontracteerde zorg.

Bedrijven en zorgkosten

Bedrijven sluiten soms bepaalde modules voor hun personeel

bijv. fysiotherapie of bedrijfspsycholoog

Verzekeraars bieden bedrijven ook diensten

• preventie
  
• verzuimbegeleiding
  
• re-integratie
  
• verbetering van arbeidsomstandigheden
  

Voor welke zorg geldt geen eigen risico van € 385,00?

Vrij van eigen risico

< 18 jaar

huisarts

verloskundige zorg en kraamzorg

specifieke zorg chronische aandoening

wijkverpleging

nacontroles bij orgaandonaties

reiskosten orgaandonaties

Korting op eigen risico

Sommige verzekeraars:

• zorg bij voorkeursaanbieder
  
• goedkopere medicijnen die verzekeraar aanbiedt
  
• preventieprogramma's
  

Michel heeft een rekening gekregen van het ziekenhuis en die hij zelf moet betalen. Hij kan de nota daarna indienen bij de verzekeraar.

1. Hij heeft een restitutieverzekering
2. Hij heeft een naturaverzekering
3. Combipolis

Hoe noemt men het fenomeen dat de verzekeraar 75% van de kosten betaalt bij niet-gecontracteerde zorg?

Hinderpaalcriterium

  medisch specialistische zorg

2 voorwaarden:

• Behandeling wetenschappelijk effectief
• Verzekerde is op deze zorg aangewezen

Verwijzing nodig van arts of huisarts

Uitgesloten:

Behandeling tegen snurken

Sterilisatie of herstel daarvan

Besnijdenis

Plastische chirurgie (cosmetisch)

Liposuctie van de buik

Experimentele behandelingen

Vierde en volgende IVF

Uitgesloten:
Behandeling tegen snurken

Sterilisatie of herstel daarvan

Besnijdenis

Plastische chirurgie (cosmetisch)
Liposuctie van de buik

Experimentele behandelingen

Vierde en volgende IVF

Declaratie

Om kosten te besparen: DBC systeem

Niet meer afzonderlijke tarieven, maar clusters met 1 tarief

Nu DOT-zorgproducten

Diagnose Behandeling Combinatie

DOT: DBC's Op weg naar Transparantie

Groen: verzekerde zorg

Oranje: zorg onder voorwaarden

Groen: geen verzekerde zorg

Diagnose Behandeling Combinatie

DOT: DBC's Op weg naar Transparantie

Groen: verzekerde zorg

Oranje: zorg onder voorwaarden

Groen: geen verzekerde zorg

Opdracht

Bepaal bij de volgende dia's of het wel of niet onder de basiszorgdekking valt

Ter ondersteuning thuis kort overzicht

uitgebreid overzicht ZIN

Zorg door huisarts medisch specialist en verloskundige

1. wel
2. niet
3. beperkt

verblijf in ziekenhuis

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

medicijnen

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

GGZ + psychiater

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Basis ggz, dus zorg voor mensen met lichte tot matige psychische aandoeningen; bijvoorbeeld gesprekken met een psycholoog of een internetbehandeling (e-health).

Specialistische ggz, dus zorg voor mensen met zware, ingewikkelde psychische aandoeningen.

Eerste 3 jaar verblijf in ggz-instelling.

fysiotherapie vanaf 18 jaar

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Vanaf 18 jaar: (beperkte) fysiotherapie en oefentherapie van de 21e behandeling bij aandoeningen die op de chronische lijst staan. De eerste 20 behandelingen betaalt u meestal zelf Ja Nee

Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie tot en met de 9e behandeling Ja Nee

Oefentherapie bij artrose aan de heup- en kniegewrichten tot en met de 12e behandeling Ja Nee

Oefentherapie bij claudicatio intermittens (etalagebenen) tot en met de 37e behandeling Ja Nee

Oefentherapie bij COPD tot en met de 70e behandeling in het eerste jaar

Fysiotherapie voor mensen met etalagebenen

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

t/m 37e behandeling

tandheelkundige zorg tot 18 jaar

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Kinderen tot 18 jaar: controle en behandeling; en fluoridebehandeling voor kinderen tot 6 jaar die 'blijvende' tanden en kiezen krijgen  

Vanaf 18 jaar: chirurgische tandheelkundige hulp en röntgenonderzoek. 

tandheelkundige zorg bij kaakchirurg 40-jarige

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Vanaf 18 jaar: chirurgische tandheelkundige hulp en röntgenonderzoek. Lees meer over tandartskosten

bruggen en kronen voor 15-jarige

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Bruggen en kronen worden niet vergoed uit basisverzekering

Kinderen tot 18 jaar: controle en behandeling; en fluoridebehandeling voor kinderen tot 6 jaar die 'blijvende' tanden en kiezen krijgen

kunstgebit

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Mondzorg voor verzekerden vanaf 18 jaar

De basisverzekering dekt de kosten van chirurgische tandheelkundige hulp, röntgenonderzoek en uitneembare kunstgebitten.

ooglidcorrectie

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Sinds 1 januari 2017 wordt een ooglidcorrectie aan het bovenste ooglid vergoed vanuit de basis zorgverzekering als er sprake is van een medische indicatie.

In het kader van de vergoeding heb je recht op het volgende:

Het consult bij de plastisch chirurg/oogarts

De bovenooglidcorrectie

Nacontrole

borstprothese bij vrouwen i.v.m. medische noodzaak, dan wel na borstamputatie

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Heb je de borstprothese om een medisch noodzakelijke reden nodig, of vond de borstamputatie om medische redenen plaats, dan krijg je de borstprothese vergoed vanuit de basisverzekering. 

medisch noodzakelijke besnijdenis

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Op basis van een medische indicatie wordt een besnijdenis wel vergoed uit het basispakket. Een besnijdenis kost in een speciale kliniek doorgaans 265 euro. In een ziekenhuis wordt soms wel 2000 euro gevraagd.

Op religieuze gronden wordt niet vergoed

opvang en zorg wanneer je na een behandeling nog niet thuis kunt wonen

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Kortdurend verblijf, zorg en ondersteuning in een zorginstelling voor patiënten die vanwege medische redenen nog niet naar

huis kunnen, bijvoorbeeld kort na ontslag in het ziekenhuis.

stoppen-met-roken-programma

1. wel
2. niet
3. beperkt
4. onder strikte voorwaarden

Jaarlijkse vergoeding van het stoppen­met­roken programma. Er geldt geen eigen risico voor het stoppen met rokenprogramma, maar nog wel voor de medicijnen.

Eigen bijdrage

Is GEEN eigen risico

Je betaalt een deel van de kosten zelf:

• hulpmiddelen
• kraamzorg
• ziekenvervoer etc.

Verjaring nota's

De wet: 3 jaar

De polisvoorwaarden: 1 jaar

Subrogatie

Verhalen van de uitkering op schuldige (regres)

Verhaalsrecht behandelden we bij aansprakelijkheid

Klachtenafhandeling

IKP (interne klachtenprocedure)

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering (SKGZ); die laat een ombudsman bemiddelen

• Geen oplossing?
• Geschillencommissie Zorgverzekeringen