8. Pijn op de borst

• Verpleging en verzorging
• Beroepsopleiding

8. Pijn op de borst

Lesdoelen

Het opfrissen van de achtergrondkennis 

• over de verschillende vormen van coronair ziekten.
• hoe de symptomen te herkennen en te handelen als verpleegkundige.
• Wat is de behandeling.  

Als we het geheel op een rij zetten is het denkproces van het redeneren weer te geven in drie O's: 

• observeren, 
• ordenen en 
• oordelen. 

Wat is de differentiaal diagnose?

1. Cardiaal: myocard ischaemie, pericarditis, aortastenos, aortadissectie, longembolie
2. Gastro-intestinale oorzaken: slokdarmruptuur, oesofageale refluxziekte, maagzweer, pancreatitis
3. Musculoskeletale oorzaken: ontstekkingen ribbenkast, prikkeling zenuwen tussen de ribben. 
4. Overig: angst of paniek, borstwand tumoren. 

Uitvragen klachten volgens de ALTIS 

A: Aard van de klachten

L: Locatie van de klachten 

T: Tijdsduur

I: Intensiteit

S: Samenhang.

Wat zijn je eerste verpleegkundige interventie. Noteer op volgorde van prioriteit.

1. .Laat de patiënt zitten of liggen.
2. Vraag door op de klachten.
3. Observeer de zorgvrager. (Ziet de patiënt grauw, vegetatieve verschijnselen?)
4. Geef nitrobaat sl indien patiënt deze medicatie al in bezit heeft (let op systole bloeddruk >90 mmHg)
5. Maak een ECG voor en na de medicatie en controleer pols en bloeddruk. (noteer: naam, klachten, vitale functies op ECG)
6. Blijf bij de patiënt en beoordeel of de klachten minder worden.
7. Zo nodig, na controle RR en pols nog 1 x nitrobaat herhalen na ongeveer 5 a 10 minuten.
8. Verdwijnen de klachten niet arts waarschuwen!
9. Blijf bij de patiënt.

Nitroglycerine (Nitrobaat)

Toediening per tablet of spray onder de tong (sublingiaal) 

Opdracht: ga naar de FK app

1. Onderzoek de werking

2. Wat is de halfwaardetijd

3. Beredeneer eventuele klachten hierbij 

Nitroglycerine behoort tot de nitraten en werkt door het verwijden van bloedvaten (vasodilatatie). Vooral de aderen en de bloedvaten rond het hart worden wijder. Hierdoor:

stroomt er minder bloed terug naar het hart; hoeft het hart minder kracht te leveren;

daalt de zuurstofbehoefte van de hartspier;

neemt de pijn of druk op de borst bij angina pectoris af.

Bij sublinguale toediening wordt het middel via het mondslijmvlies snel opgenomen. Het effect treedt meestal binnen 1 tot 3 minuten op.

2. Halfwaardetijd

De halfwaardetijd van nitroglycerine is zeer kort, gemiddeld ongeveer 2 tot 3 minuten. Dit betekent dat de helft van de werkzame stof binnen enkele minuten uit het bloed verdwijnt.

Ondanks deze korte halfwaardetijd kan het klinische effect langer aanhouden door werkzame metabolieten en de vaatverwijding die al is ontstaan. De werking houdt doorgaans ongeveer 30 tot 60 minuten aan.

3. Beredeneer eventuele klachten

Door de vaatverwijdende werking kunnen verschillende bijwerkingen optreden:

Hoofdpijn: door verwijding van bloedvaten in het hoofd.

Duizeligheid of licht gevoel in het hoofd: door een daling van de bloeddruk.

Blozen of warmtegevoel: door verwijding van bloedvaten in de huid.

Hartkloppingen: het hart kan sneller gaan kloppen als reactie op de bloeddrukdaling.

Misselijkheid: soms als gevolg van de bloeddrukdaling of de hoofdpijn.

Verpleegkundige redenatie: Wanneer een patiënt na toediening van nitroglycerine klaagt over hoofdpijn, duizeligheid of blozen, passen deze klachten bij de gewenste vaatverwijding van het medicijn. Het is daarom belangrijk de patiënt tijdens toediening bij voorkeur te laten zitten en de bloeddruk te observeren.

Opdracht 

Stel een SBARR op met een EWS hierin 

Hoe kunnen de A.P. klachten zich presenteren?

1. Retrosternale pijn: beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst. Kan uitstralen naar linker arm, linkerschouder, hals, kaak, maag of tussen schouderbladen. Soms ook naar rechter arm.
2. Vegetatieve verschijnselen: misselijkheid, zweten, bleek gelaat, angst of onrust
3. Atypische symptomen: vaak bij vrouwen, deze zijn vaak minder duidelijk zoals kortademigheid, maag- of buikpijn of griepachtig gevoel. 

www.hartstichting.nl

Overleg met elkaar (3 min)

Noteer wat de symptomen zijn van 

• Stabiele angina pectoris
• Instabiele pectoris
• Dreigen infarct.

Stabiele AP 

• Drukkende, knellende of beklemmende pijn op de borst.
• Vaak uitstralend naar arm, schouder, kaak, rug of hals.
• Ontstaat bij inspanning, stress of emoties.
• Verdwijnt binnen enkele minuten in rust of na gebruik van nitroglycerine.
• Vaak steeds hetzelfde patroon

Instabiele AP

• Pijn op de borst treedt vaker, heviger of langer op dan voorheen.
• Kan ook ontstaan in rust of bij geringe inspanning.
• Klachten duren vaak langer dan 15-20 minuten.
• Vermindert niet of nauwelijks door rust of medicatie.
• Vaak begeleid door kortademigheid, zweten, misselijkheid of angstgevoelens.
• Medische spoedsituatie vanwege verhoogd risico op een hartinfarct

Dreigend hartinfarct

• Ernstige, aanhoudende drukkende of beklemmende pijn op de borst.
• Uitstraling naar één of beide armen, schouders, rug, hals of kaak.
• Koud zweten.
• Misselijkheid of braken.
• Kortademigheid.
• Bleek zien.
• Onrust, angstgevoelens of gevoel van naderend onheil.
• Klachten verdwijnen niet in rust.

Vervolg casus 

De pijn houdt langer aan dan 15 minuten;

Mevrouw  klaagt over verergering en benauwdheid;

Ze oogt angstig en onrustig, ziet bleek, grauw en klaagt over misselijkheid.

Mogelijk tekenen van shock: misselijkheid, zwakke, snelle pols en klamme huid.

Wat doe je als de klachten niet verdwijnen en of verergeren?

Raadpleeg sowieso de arts:

wanneer er pijn optreedt in rust

De pijn niet binnen vijf minuten na toedienen van nitrobaat onder de tong verdwijnt;

De zorgvrager een lage bloeddruk heeft.

Blijf bij de zorgvrager.

Ga niet zelf met de zorgvrager in de auto maar overleg voor een ambulance. 

Video 2 minuten.

Myocardinfarct

Een deel van de hartspier sterft af. 

Een hartinfarct treedt op doordat een kransslagader van het hart afgesloten raakt. Het deel van de hartspier dat deze kransslagader voorziet van bloed en zuurstof, sterft af.

Evaluatie 

Wat neem je mee uit deze les?

Wat is een dreigend hartinfarct?

Wat zijn de aandachtspunten voor ons als verpleegkundigen?

Hoeveel tijd is er voor een interventie?

Welke interventies zijn er? 

Nog vragen?

Je komt bij mevrouw Klaasen, 76 jaar voor hulp bij aantrekken van de steunkousen. Mevrouw is bekend met DM type II en gebruikt inmiddels insuline. Heeft een BMI 31.

Bekend met angina pectoris en hypertensie.

Medicatie:

Enalapril 1 x dd 10 mg

Mono-cedocard 2 x dd 25 mg

Insuline, zie overzicht

Furosemide 1 x dd 40 mg

Zo nodig Isordil 5 mg spray

Mevrouw wil haar steunkousen niet aan omdat ze zich ‘niet goed’ voelt. Ze zegt dat het voelt alsof er een olifant op haar borst staat

Je meet de vitale functies: RR 170/105 Pols : 95/minuut; AH 15/minuut: Saturatie 97%; Mevrouw ziet wat grauw om de mond.