Kwaliteitsplan Medicatie

• Verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Kwaliteitsplan Medicatie

Careyn "De Rozenhoek''

Klinische les: Naar aanleiding van het kwaliteitsonderzoek

Onderwerp: Verbetering rondom de uitvoering van medicatie

Door: Marianne Rodenburg

Datum: 27 mei 2025

Inhoudsopgave

Wat kunnen jullie verwachten tijdens deze presentatie?

1. Beschrijving van het onderzoek en resultaten

2. Artikelen en protocollen die bij dit onderzoek zijn gebruikt

3. Relatie tussen het onderwerp en de visie van Careyn

4. Wet en regelgeving passend bij het onderzoek

5. Verbeterpunten die uit het onderzoek zijn gekomen

6. Belang van technologische hulpmiddelen en hoe deze ingezet zouden kunnen worden.

7. Discussie d.m.v. stelling

8. Feedback moment

9. Vragen/opmerkingen ter ondersteuning

Beschrijving van het onderzoek

Probleem:

- De opiatenkluis zit overvol en is onoverzichtelijk; voorraad en gebruiksvoorraad zitten door elkaar heen, zodat niet duidelijk is welke verpakking in gebruik is.

- Risicovolle medicatie wordt regelmatig niet dubbel gecontroleerd en afgetekend.

- De telling van de opiaten klopt regelmatig niet, omdat deze niet goed wordt bijgehouden.

- Als niveau 3 sta je meestal op de werkvloer met een niveau 2, deze mogen geen dubbele controle uitvoeren. Je moet dan op zoek naar iemand die deze controle voor je kan uitvoeren. Dit kost tijd die je eigenlijk niet hebt.

- Zorgmedewerkers kunnen niet in farmed om een nieuwe deellijst uit te printen, en weten niet bij we ze hiervoor kunnen aankloppen.

- Zorgmedewerkers zijn niet op de hoogte van de aanwezigheid van de noodvoorraad en de afspraken hierover.

Beschrijving van het onderzoek

Hoofdvraag

Wat is de reden dat er veel fouten gemaakt worden, en er niet gewerkt wordt volgens de richtlijn en het geneesmiddelendistributie protocol?

Doelstellingen deel 1:

- Alle zorgmedewerkers (uitzendkrachten, leerlingen, stagiaires) zijn op de hoogte van de richtlijnen en afspraken tot het gebruik, beheer, opslag en de administratie van opiaten. (GDP)

- Alle zorgmedewerkers die bevoegd zijn om met opiaten te werken zijn in het bezit van een werkende code voor de medicatiekar en opiatenkluis, of weten bij wie ze hiervoor moeten zijn

- Alle zorgmedewerkers weten bij wie ze kunnen zijn voor controle en dubbele paraaf van opiaten.

- Alle zorgmedewerkers die bevoegd zijn om medicatie te mogen delen kunnen zelf deellijsten printen vanuit Farmed of zijn op de hoogte bij wie en waar ze hiervoor moeten zijn.

Beschrijving van het onderzoek

Doelstellingen deel 2:

- Alle zorgmedewerkers (niveau 3 en hoger ,uitzendkrachten, zorgmedewerkers van een andere locatie) werken volgens de richtlijn en het geneesmiddel distributie protocol.

- Opiaten worden op de juiste tijd, juiste manier en op de juiste manier afgetekend en gegeven.

- De opslag van de opiaten is netjes en overzichtelijk, waardoor het eenvoudig is om snel de benodigde opiaten te kunnen pakken.

- De opiaten die niet meer worden gebruikt, worden volgens de afspraken/richtlijnen op de juiste manier geretourneerd naar de apotheek.

Beschrijving van het onderzoek

Resultaten uit het onderzoek:

Voor het praktijk onderzoek heb ik gesprekken gevoerd met verschillende collega’s en de MOZ meldingen met betrekking tot medicatie bestudeerd. De MOZ meldingen met betrekking tot medicatie zijn er in de periode februari t/m april in totaal 35 meldingen geweest.

Er blijken verschillende oorzaken te zijn voor deze fouten:

De benoemde fouten:

Afgeleid worden: 1 melding

Onzorgvuldigheid: 15 meldingen

Onduidelijke afspraken in het zorgplan: 1 melding

Bezetting: 2 meldingen

Extern mediatie niet aanwezig: 6 meldingen

Onbekend incident tijdens dienst: 7 meldingen

Client houdt zich niet aan afspraken: 1 melding

Conditie of gezondheid van de client: 2 meldingen

Beschrijving van het onderzoek

Analyse resultaten:

Aan de hand van de hoofdvraag en de doelstellingen heb ik op de afdeling onderzocht wat de reden is dat er veel fouten worden gemaakt en niet wordt gewerkt volgens de richtlijn en het geneesmiddelen distributie protocol.

Dit heb ik onderzocht door middel van gesprekken met verschillende collega’s , bijeenkomst bijgewoond van de MOZ commissie en een analyse van de MOZ meldingen van de afgelopen 3 maanden.

     Artikelen en protocollen die bij dit onderzoek zijn gebruikt

Literatuuronderzoek: 

Gebruikte artikelen:

Titel: Opioïden dubbel controleren: moet dat eigenlijk wel?

Bron: Aarts, F. (2025, april 16). Nursing. Opgehaald van Nursing: https://www.nursing.nl/opioiden-dubbel-controleren-moet-dat-eigenlijk-wel/

Belang: Het belang is dat je je bewust blijft waarom je iets doet, en het niet doet omdat het zo hoort of moet. En kritisch blijft nadenken waarom je iets doet.

Titel: Waarom dubbele controle van medicatie en hoe voer je een dubbele controle uit?

Bron: https://www.zorgvoorbeter.nl/thema-s/medicatieveiligheid/veilig-toedienen-van-medicijnen/dubbele-controle/dubbele-controle-van-medicatie-uitvoeren

Belang: Het belang is dat je op de hoogte bent waarom dubbele controle noodzakelijk is.

Het is belangrijk dat je weet hoe je dubbele controle uit moet voeren. Door de snel veranderende maatschappij, komen er nieuwe technieken, technologisch hulpmiddelen, waarvan je op de hoogte moet blijven hoe je iets uit moet voeren

      Artikelen en protocollen die bij dit onderzoek zijn gebruikt

Protocollen uit het kwaliteitshandboek van Careyn

Titel: Medicatie veiligheid, dubbele controle, medicatie controle app beleid en afspraken

Bron: file:///C:/Users/Marianne/Downloads/Intramuraal%20-%20Werkinstructie%20(dubbele)%20medicatie%20controle%20(2).pdf

Titel: Geneesmiddelen distributie protocol

Bron:file:///C:/Users/Marianne/Downloads/Geneesmiddel%20Distributie%20Protocol%20Careyn%20District_%20ZHE_DWO-NWN%20(5).pdf

Belang: Belangrijk dat je op de hoogte bent van de afspraken, regels en procedures en weet waarom bepaalde afspraken en regels er zijn.

Titel: Werkinstructie (dubbele) medicatie controle

Bron:file:///C:/Users/Marianne/Downloads/Intramuraal%20-%20Werkinstructie%20(dubbele)%20medicatie%20controle%20(3).pdf

   Relatie tussen het onderwerp en de visie van Careyn

Onderwerp: Verbetering rondom de uitvoering van medicatie

Visie Careyn:

“Wij willen samen met anderen bijdragen aan een inclusieve, solidaire en duurzame samenleving, door verbindingen te leggen en ondersteuning te bieden voor iedereen die op enig moment in het leven tijdelijk – een verminderd vermogen ervaart om “een thuis te creëren”. Binnen Careyn staat de mens voorop en zorgen we op een empathische liefdevolle manier, waarbij ieder zich veilig voelt en wordt gehoord en gezien. Careyn heeft een grote diversiteit aan (zorg)medewerkers. Deze diversiteit aan talent maakt Careyn een omgeving waarin iedereen zich thuis kan voelen en zich optimaal kan ontwikkelen, waar ruimte is voor innovatie en continue verbetering door te leren van fouten.

Relatie:

Het onderzoek naar verbetering van de uitvoering rondom medicatie is leidend en innovatief. Uit de resultaten worden verbeterpunten ingevoerd waarbij de veiligheid rondom medicatie en de kwaliteit van zorg wordt verbeterd. Hierdoor wordt de zorg veiliger en het welbevinden vergroot.

         Wet en Regelgeving passend bij het onderzoek

AVG: Algemene verordening gegevens bescherming

Bron: Rijksoverheid

Wet BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

Bron: Inspectie gezondheidszorg en jeugd

WKKGZ: Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg

Bron: Rijksoverheid

Opiumwet

Bron: Rijksoverheid

         Wet en Regelgeving passend bij het onderzoek

Belangrijkste punten die relevant zijn voor dit onderwerp zijn die ik wil meegeven:

Een zorginstelling kan ontheffing krijgen om onder strikte voorwaarde om opiaten zoals bijv. morfine, codeïne, oxycodon te mogen gebruiken. En moeten voldoen aan strikte voorwaarden voldoen om een vergunning te krijgen en te behouden.

Belangrijke criteria hierbij zijn:

Veilige Opslag en Beheer

Opiaten zijn middelen met een hoog risico op misbruik en diefstal, dus verpleeghuizen moeten voldoen aan strikte eisen voor de opslag en het beheer van opiaten. De regels voor opslag zijn bedoeld om het risico op diefstal en ongeautoriseerd gebruik te minimaliseren: zie volgende dia

         Wet en Regelgeving passend bij het onderzoek

Gesloten en beveiligde opslag: 

Opiaten moeten op een veilige en goed afgesloten plaats worden bewaard, vaak in een kluis of beveiligde kast. De toegang moet beperkt zijn tot bevoegde zorgverleners.

Goede administratie: 

Elke uitgifte van opiaten moet zorgvuldig worden gedocumenteerd in het medicatieadministratiesysteem van het verpleeghuis.

Dit houdt in dat er geregistreerd moet worden wie het middel heeft voorgeschreven, wie het heeft toegediend, de hoeveelheid, en het tijdstip van toediening.

Training en Voorlichting van Zorgpersoneel:

Zorgpersoneel moet goed getraind zijn in het gebruik van opiaten, zowel op medisch als administratief vlak. 

Monitoring en Evaluatie

Na het toedienen van opiaten moet de patiënt goed gemonitord worden.

  Verbeterpunten die uit het onderzoek zijn gekomen

Meetbare uitdagende en haalbare verbeterpunten

Binnen 2 weken is de werkvoorraad en gebruiksvoorraad van opiaten gesplitst waardoor het overzichtelijk en netjes is. Zo kan je snel de benodigde medicatie pakken en wordt dit wekelijks gecontroleerd en netjes gehouden zodat er overzicht blijft. (afspraak op de agenda/nachtmap)

Binnen 4 weken is het voor alle medewerkers duidelijk wat de afspraken/regels/richtlijnen zijn, maar ook waar ze wat terug kunnen vinden (werkvoorraad/gebruiksvoorraad) en dragen dit over aan onbekende zorgmedewerkers en uitzendkrachten.

Dit door de checklist met elkaar door te nemen en onduidelijkheden na te vragen/op te zoeken.

      Belang van technologische hulpmiddelen en hoe deze ingezet zouden kunnen worden.

Technische hulpmiddelen:

Technische hulpmiddelen die zouden kunnen helpen bij het verbeteren van de administratie rondom (risicovolle) medicatie, is het digitaal controleren en aftekenen van medicatie.

 

Als je als enige op de afdeling bent die medicatie mag delen, moet je nu op zoek gaan naar iemand die deze controle voor je kan doen. Dit kost onnodig veel tijd.

Als dit via de medicatie controle van ONS gaat, kan een collega deze controle op afstand uitvoeren en aftekenen, waardoor de controle op papier staat. Dit kost minder tijd en is achteraf ook te controleren, waardoor aangetoond kan worden dat de controle ook daadwerkelijk is uitgevoerd.

Discussie d.m.v. van de stelling:
Kan een duidelijke scheiding en controle van opiatenvoorraden, gecombineerd met heldere richtlijnen en overdracht, bevorderen aan de efficiëntie en veiligheid van de zorg?

Feedbackmoment:
Deel de feedbackpunten

Vragen?

Einde presentatie!

Bedankt voor jullie aandacht en tijd!