SO2 - Een dilemma

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 1

SO2 - Een dilemma

Door: Mert Çelik, Vera Heikoop, Donna Vos

Zin in?

1. Jaaaaa
2. Ik wil slapen
3. Nee
4. Nee, wil leren voor tentamen

Casus

• dhr. Naring van 68 jaar, mager
  
• 3 jaar gedialyseerd, kwam in aanmerking voor niertransplantatie, kreeg na 5 maanden nier aangeboden.
  
• 7 weken geleden postmortale donor niertransplantatie ondergaan
  
• ‘alles liever dan 3x per week dialyse’ ‘ik wil het er op wagen en accepteer de risico’s’
  
• 2 weken geleden gaan plassen

• nu kreatinine weer omhoog
  
• nierbiopt → afstoting

Casus - opties

Optie 1

• Rejectie niet behandelen.
  
• Eigenlijk operatie om nier te verwijderen
  
• Meneer moet weer gaan dialyseren
  

Optie 2:

• Behandelen van de rejectie
  
• Zeer belastend in de huidige conditie van de patiënt
  
• Maar kans op herstel

Casus - vervolg

• Zijn vrouw (die opgeleid is tot arts), wil niet dat haar mag nog rejectiebehandeling krijgt. ‘Het is genoeg geweest, de belasting is gewoon te zwaar voor hem’
• De patiënt, die tot vorige week nog vastbesloten was om niet te dialyseren zegt nu: ‘ik ben mijn vrouw alleen maar tot last, voor mij hoeft het ook niet meer.’
  
• De vrouw is voortdurend aanwezig, arts kan de man niet alleen spreken. Vrouw lijkt overbelast door de situatie.

Wat is bij deze casus het dilemma?

Het dilemma

Optie 1:

Je blijft haar betrekken bij het besluit.

Optie 2:

Je spreekt alleen met de patiënt en probeert haar buiten de besluitvorming te houden.

Moeten wij de echtgenote van dhr. Naring blijven betrekken bij de besluitvorming over de behandeling van de rejectie, ook al is zij overbelast en neemt haar echtgenoot haar mening over? Of moeten wij proberen dhr. Naring alleen te spreken en zijn autonome wilsbekwaamheid toetsen, los van de invloed van zijn vrouw?

Wat zijn nadelen voor optie 1?
(Vrouw blijven betrekken)

Wat zijn nadelen voor optie 2?
(Vrouw buiten beschouwing laten)

Dilemma - nadelen

Nadelen optie 1

• De patiënt kan geen eigen mening meer vormen en is hij afhankelijk van de mening van mevrouw. (autonomie wordt onderdrukt)
  
• Ze lijkt overbelast en emotioneel, kan daardoor niet objectief zijn.

Nadelen optie 2:

• Kan leiden tot conflict met echtgenoot
  
• De patiënt kan hierdoor extra stress ervaren
  
• Ze voelt zich buitengesloten als arts en partner.
  
• Juridisch of ethisch risico bij het buitensluiten van de directe naaste.

Welke vragen spelen er
nog bij deze casus?

Dilemma - Verhelderingsvragen

• Wat wil de patiënt echt, als hij zonder invloed van zijn vrouw kan spreken?
  
• Kan hij wilsbekwaam oordelen in zijn huidige toestand?
  
• Hoe zwaar is de behandeling concreet in zijn situatie?
  
• Hoe ernstig is de overbelasting van de vrouw?
  
• Is er hulpverlening voor de vrouw? 

Dilemma - waarden en normen

Waarden

• Wat is belangrijk?
  
• Algemeen
  
• Ideaal
  
• Waarden kun je ‘nastreven’
• Bijv. Eerlijkheid, zorgvuldigheid, veiligheid

Normen

• Wat moet ik doen?
  
• Specifiek/ voorschrijvend
  
• Richtlijn/ gedragsregel
  
• Normen kun je ‘naleven’
• Vloeien voort uit waarden
• Bijv. eerlijkheid --> niet liegen

Welke waarden en normen spelen er bij de patiënt? (notatie: waarden -> norm)

Welke waarden en normen spelen er bij de vrouw? (notatie: waarden -> norm)

Welke waarden en normen spelen er bij de arts? (notatie: waarden -> norm)

Dilemma - waarden en normen

Patiënt

• Waarden: Autonomie, waardig leven, vrijheid van dialyse, liefde voor zijn vrouw
  
• Normen: "Ik wil niet afhankelijk zijn", "Ik wil mijn vrouw niet tot last zijn."

Vrouw

• Waarden: Bescherming, rust, realisme.
  
• Normen: "Ik moet hem beschermen tegen onnodig lijden", "Ik moet objectief inschatten wat medisch verantwoord is."

Arts

• Waarden: Goede zorg, respect voor autonomie, veiligheid.
• Normen: "Ik moet zorgen dat de patiënt een eigen stem heeft", "Ik moet handelen in het belang van de patiënt, niet van de naasten."

Dilemma - individuele afweging

• Vrouw kent haar man goed kent en is medisch onderlegd, maar zij lijkt overbelast en haar emotionele toestand beïnvloed mogelijk het besluit.
• → Voorzichtig proberen een apart gesprek met de patiënt te voeren, om zijn autonome wens helder te krijgen.
• Tegelijk erkennen we dat de rol van de vrouw belangrijk blijft. Idealiter zoeken we begeleiding vanuit sociaal werk of geestelijke verzorging voor haar, zodat haar belasting verlicht wordt en ze constructiever betrokken kan blijven.

Zijn jullie het hier mee eens?

1. Ja, helemaal mee eens!
2. Deels mee eens
3. Ik ben het helemaal oneens!
4. Ik weet het niet/vind het moeilijk

Wat zouden jullie doen?