les 2 Klinisch redeneren 2e jaars

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Klinisch redeneren

2e jaars

Les 2

Doelen

- Herkent begrippen uit de vorige les

- Beschrijft in eigen woorden SIT / NEWS / Observatieprotocol

- Is in staat de EWS te bepalen

- Kent de indicaties voor het oproepen van de SIT of opschalen van zorg

- Beschrijft en herkent de verschillende soorten disciplines

ABCDE methode:
Bij de B controleer je ....

1. Of de ademweg vrij is
2. Of er afwijkingen zijn aan het hart (hartslag)
3. Of er een normale ademhaling aanwezig is
4. Of iemand een wond heeft

ABCDE-methode
Bij de C check je ...

1. Of iemand nog urineert
2. Of de ademweg vrij is
3. Of iemand verward is

SBAR
Wanneer gebruik je de SBAR methode?

SBAR
De B staat voor ....

Vitaal bedreigde patiënt. 

Verstoring van de vitale functies. Het gevolg daarvan is ernstig onderliggend lijden. 1 of meer van de vitale orgaanfuncties zijn zodanig verstoord dat zij dreigen te gaan falen. Er is direct handelen nodig om overlevingskans te vergroten. 

Uit onderzoek blijkt wanneer er een vroegtijdige herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt wordt toegepast, de morbiditeit en aantal reanimaties verlaagd wordt.  

Wat zijn de vitale functies?

Vitale functies

Functies die direct van levensbelang zijn:

Ademhaling

Circulatie

Bewustzijn

(Luchtweg en temperatuur)

Uit onderzoek blijkt:

Vlak voordat een ZV. een circulatiestilstand krijgt, in veel gevallen al een mildere verstoring in 1 of meer vitale functieorganen. 

70% heeft een verstoring van de normale ademhaling binnen 8 uur voordat circulatiestilstand optreedt

66% heeft extreme afwijkingen van de vitale functies binnen 6 uur voordat een circulatiestilstand optreedt. 

Wat moet je als zorgverlener weten:

• Wat zijn de vitale functies;
• Wat zijn normale waarden van vitale functies 
• Hoe verloopt de procedure bij herkenning van bedreigde vitale functies.  

Ademhaling:

Normaal: 9 - 19 per min.

 Trage ademhaling past bij depressie van het ademhalingscentrum in de hersenen. Bijv. bij ernstige ziekte of door medicamenten.

Wanneer iemand niet een dyspneu heeft kan een versnelde of vertraagde ademhaling een uiting zijn van onderliggend lijden. 

Dyspneu is een gevoel bij de Zv. en is afhankelijk van de waarde van de vitale parameter.

O2 saturatie kan verlaagd zijn:

• Longaandoening (pneumonie, longembolie, exacerbatie COPD, pneumothorax etc)
• Pijn bij ademhaling (ribfractuur, pleuritis, myogene klachten)
• Ernstige ziekte (sepsis)
• Verlaagde ademhalingsprikkel (CVA, Delier, Sepsis, medicamenteus)

Circulatie

Polsfrequentie per minuut: het aantal hartslagen per minuut

Pols: Arteria Radialis

Lies: Arteria Femoralis

Bloeddruk (RR): informatie over de circulatie in het lichaam.

RR meten: elektrisch of handmatig 

Vitale functies meten: EWS

= Early Warning Score

Met deze score moeten verpleegkundigen in staat zijn om de vitaal bedreigde patiënt eerder te signaleren; zodat tijdig hulp kan worden ingeschakeld. 

Tevens de verslechtering/ achteruitgang van de patiënt te monitoren. 

EWS / NEWS / MEWS

EWS

Vitale parameters

Vanuit de vitale functies waar gerelateerde bevindingen worden gemeten. 

Vitale functies:

• Ademhaling (ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie)
• Circulatie (polsfrequentie, bloeddruk)
• Bewustzijn (bewustzijn verandering)

De normaalwaarde van saturatie is:

1. tussen 96-100%
2. lager dan 95%
3. lager dan 90%
4. hoger dan 99%

EWS

Casus

Dhr Kroes ligt op jou afdeling. Je doet controles en ziet het volgende; RR 110/50, P120, Saturatie 94% met een ademhalingsfrequentie van 32x/min. De patiënt plast goed. Wel maak je je zorgen over de patiënt.

Wat scoor je? Wat doe je dan?

Casus

Je stapt binnen bij Mw. de Haas en het valt je op dat zij een snelle ademhaling heeft van 17x/minuut. Je meet een bloeddruk van 90/60 en een onregelmatige hartfrequentie van 54 sl/minuut. Urineproductie heb je de afgelopen uren niet gecontroleerd. Je maakt je zorgen over mevrouw.

Wat scoor je? Wat doe je dan?

Vanaf welke EWS bel je direct de d.d. arts?

1. 2
2. 3
3. 4
4. 5

Afwijkende parameters; kapwaarden

Ademhalingsfrequentie: < 9 per min of > 30 per min.

• Zuurstofsaturatie: < 90%
• Polsfrequentie: < 40 per min of > 130 per min.
• Systolische druk: < 90 mmHG of > 200 mmHG
• Veranderd bewustzijn: afname van 2 of meer punten op de Glascow Come Scale of afname van bewustzijn volgens AVPU schaal. 

Spoed Interventie Systeem

Ziekenhuizen moeten daarover beschikken. Dit systeem bevat onder meer een Spoed Interventie Team (SIT).

Om onzekerheid op afdelingen te voorkomen zijn er duidelijke afspraken over inschakelen van het SIT. De SIT score speelt hier een belangrijke rol in en is gebaseerd op de EWS.

SIT team

Spoed Interventie Team

• Consulteert
• IC arts met IC Vpk
• Consulteert
• Adviseert
• Ondersteund

SIT Team op te roepen:

• (acute) verandering in de ademhaling < 9 p/m of > 30 p/m
• (acute) verandering in O2 saturatie < 90% ondanks toediening O2
• (acute) verandering van hartfrequentie <40 p/m of > 130 p/m
• (acute) verandering van de systolische bloeddruk <90 mmHG of > 200 mmHG
• (acute) verandering van de GCS afname van 2 of meer punten  of AVPU
• Alarmsignaal "ongerustheid" van de verpleegkundige of arts. 

SIT Team op te roepen:

• (acute) verandering in de ademhaling < 9 p/m of > 30 p/m
• (acute) verandering in O2 saturatie < 90% ondanks toediening O2
• (acute) verandering van hartfrequentie <40 p/m of > 130 p/m
• (acute) verandering van de systolische bloeddruk <90 mmHG of > 200 mmHG
• (acute) verandering van de GCS afname van 2 of meer punten  of AVPU
• Alarmsignaal "ongerustheid" van de verpleegkundige of arts. 

Volgende week

Casus ordenen met de zorgthema's uit pro active nursing boekje.

Zorg dus dat je die bij je hebt volgende week!

Vragen?