Epilepsiezorg: van observatie tot actie

• newEditor
• Neurologie
• Hoger onderwijs

EPILEPSIEZORG: VAN OBSERVATIE TOT ACTIE

Wat weet je al over epilepsie?

Waarom deze bijscholing?

Er is een opleidingsbehoefte bij verpleegkundigen op de afdeling over de zorg voor epilepsiepatiënten.

Belangrijke aspecten:

• Het correct inschatten van noodsituaties;

• Het verbeteren van de observatie;

• Het bieden van psychosociale ondersteuning en zelfmanagement.

Opleidingsbehoefte werd bepaald a.d.h.v. expertenconsult en literatuur:

- Gebrek aan basiskennis over pathofysiologie en classificatie;

- Misvatting dat focale aanvallen onterecht als 'mild' worden beschouwd;

- Noodzaak om, naast kennis, ook attitudes aan te pakken (patiêntveiligheid);

Holistische ondersteuning bieden

Doel van het project:

- ontwerpen;

- uitvoeren;

- en evalueren van een bijscholing om de verpleegkundige observatie en interventies bij epilepsie te verbeteren.

Leerdoel van deze bijscholing

Aan het einde van deze bijscholing kan je veilige, klinische en patiëntgerichte zorg te verlenen aan patiënten met epilepsie, variërend van acute interventies tot psychosociale zorg.

1. Wat is epilepsie?

Epilepsie is een aandoening waarbij groepen hersencellen plots ongeregeld en gelijktijdig vuren, wat leidt tot aanvallen.

Een aanval ontstaat door een verstoord evenwicht tussen:

• Stimulerende (glutamaat) en

• Remmende (GABA) neurotransmitters.

o    Diagnose kan gesteld worden na één ongeprovoceerde aanval indien het herhalingsrisico > 60%  is, of bij een specifiek epilepsiesyndroom (NVN, 2024).

o    Onderscheid: Alleen ongeprovoceerde aanvallen (zonder directe oorzaak of door een blijvende afwijking) vormen de basis voor de diagnose.

o    Incidentie: Vertoont een U-curve (hoogst bij kinderen en 65+).

EEG bij epilepsie

• Momentopname

• Normaal EEG sluit epilepsie niet uit

• Afwijkend EEG niet altijd bewijzend.

2. Verschillen tussen aanvalstypes

• Beide hersenhelften direct betrokken of evolueren hierheen.

• Bewustzijn altijd gestoord.

• Tonisch-clonische aanval is het meest bekende type, met verstijving en schokken.

Gegeneraliseerd

Focaal

• Begint in één deel van de hersenen.

• Kan simpel (bewustzijn intact) of complex (verminderd bewustzijn) zijn.

• Afhankelijk van het betrokken hersengebied kunnen symptomen zijn: vreemde geuren, tintelingen of lokale spiertrekkingen.

Aanvalsclassificatie (ILAE) : een correcte classificatie is cruciaal voor de juiste behandeling (NVN, 2024).

Er wordt een onderverdeling gemaakt op basis van het begin van de aanval: op 1 plek in de hersenen (focaal) of beide hersenhelften tegelijk (gegeneraliseerd).

Binnen deze categorieën wordt verder onderscheid gemaakt op basis van gewaarwording (intact/verminderd bewustzijn) en motorische symptomen tijdens de aanval.

- absence (korte afwezigheid)

- tonisch-clonisch (verstijven en schokken, bewusteloos)

- myoclonieën (korte schokken, geen bewustzijnsverlies)

- atonisch (plotse verslapping en bewusteloosheid)

Er wordt ook gekeken naar specifieke syndromen en de etiologie (oorzaak: structureel, genetisch, metabool).

Noot: Overgenomen uit "Classificatie van epilepsie: Richtlijnendatabase", door NVN, z.d. (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/epilepsie/classificatie_bij_epilepsie.html)

Je bent op kamer 152. Mevr. P. (72 jaar) zit aan tafel met haar echtgenoot. Mevr. P. stopt met eten, haar mond is halfopen. Ze staart voor zich uit en reageert niet op aanspreken. Ze begint met haar rechterhand over haar been te wrijven en maakt smakkende geluiden. Haar echtgenoot zegt: “Ze is aan het dagdromen.” Dit duurt 45 seconden. Daarna kijkt ze verward om zich heen en vraagt: “Wat is er gebeurd?”

Casus 1

Wat is jouw klinische beoordeling?

Was dit "dagdromen"?

1

Dit is een focale aanval met verminderd bewustzijn

2

De man heeft waarschijnlijk gelijk, dit past bij ouderdomsverstrooidheid

3

Dit is een absence

4

Dit is een tonisch-clonische aanval zonder motorische kenmerken

Nee: het was een focale aanval met verminderd bewustzijn (vroeger complex-partieel genoemd);

MISVATTING: "mild"

Automatismen (staren, wrijven en smakken) zijn de allereerste tekens die de expert aangaf die vaak gemist worden, maar ‘essentieel zijn voor de lokalisatie van een aanval’

Observatiestappen:

○ At aan tafel

○ Stopte met eten en staarde

○ Smakken, wrijven rechterhand (automatisme)

○ 45 seconden

○  Verward post-ictaal

3. De rol van verpleegkundige observatie en interventie

• Diagnostische waarde van observatie

• Belangrijke rapportagepunten:

  • Exacte duur van de aanval;

  • Aard van de bewegingen;

  • Post-ictale status

• Patiëntveiligheid en eerste hulp:

  • Blijf kalm

  • Bescherming

  • Tijdens aanval: vrijhouden luchtweg - toediening zuurstof

  • Na aanval: stabiele zijligging (cave aspiratie)

De verpleegkundige is vaak de enige waarnemer van de aanval.

o    Gedetailleerde observatie kan waardevoller zijn dan een interictaal EEG.

o    Focus op de eerste seconden:

- Let op vroege tekenen (staren, plukken, wegdraaien van hoofd/ogen)

- Tekenen van lateralisatie (dwangstand naar één kant)

= essentieel voor lokalisatie van de epilepsiehaard.

o    Veelvoorkomende fouten: niet timen van de aanval, kleding rond de nek niet losmaken, niet op de zij draaien bij bewusteloosheid (Asadi-Pooya et al., 2022).

Patiëntveiligheid

o    Bescherm de patiënt tegen letsel, maar houd de patiënt nooit met kracht tegen (spierletsel, fracturen)

o    Verwijder gevaarlijke voorwerpen, bescherm het hoofd met een kussen, kledij rond nek losmaken, en let op de privacy.

o    GEVAARLIJKE misvatting: steek nooit iets in de mond om tongbeet te voorkomen (risico op letsel, verstikking, aspiratie), WEL in stabiele zijligging brengen zodra de patiënt verslapt

Wat is de correcte veiligheidsinterventie tijdens een tonisch-clonische aanval?

1

De patiënt stevig in bedwang houden om schokken tegen te houden

2

De omgeving vrij maken van gevaarlijke voorwerpen en het hoofd beschermen vb. kussen

3

Direct in stabiele zijligging draaien

4

Luid aanspreken om het bewustzijn te herstellen

Je loopt kamer 166 binnen en treft mr. J. (63 jaar) aan terwijl hij in de zetel de krant leest. Je vraagt hoe het gaat. Mr. J. stopt met praten, staart voor zich uit en begint te plukken aan zijn krant. Je merkt op dat zijn hoofd en ogen naar rechts draaien. Vervolgens verstijven beide armen en begint de patiënt hevige schokken te vertonen over zijn hele lichaam. Je kijkt op de klok. Na 55 seconden stoppen de schokken. Daarna wordt hij slap, reageert niet op aanspreken en heeft hij een diepe, luide ademhaling.

Casus 2

Je bent de VPK die dit observeert

• Wat noteer je als eerste?

• Wat was de patiënt aan het doen?

• Wat waren de eerste tekens voordat het schokken begon?

• Wat rapporteer je over het uitzicht van de aanval?

• Hoe omschrijf je de toestand nadat de schokken stoppen?

Casus 1: focale naar gegeneraliseerde aanval

Observatiestappen

(1) Duur: 55 seconden;

(2) Aanvang: patiënt las de krant in de zetel

(3) Eerste tekens (focale start): stopt met praten , staart, plukt aan de krant, hoofd- en oogdeviatie naar rechts

(4) Kenmerken (evolutie): verstijven (tonisch), gevolgd door schokken (clonisch), gegeneraliseerd (beide armen en gehele lichaam)

(5) Post-ictaal: slap, niet-responsief, luide/diepe ademhaling

4. Complicaties

Status epilepticus (SE)

• Een aanval die langer duurt dan 5 minuten of aanhoudende aanvallen zonder herstel

  • Medisch noodgeval;

  • Behandeling starten;

  • Kans op spontane stop is klein.

• Risico op langdurige schade (neuronale celdood) bij een aanval langer dan 30 minuten .

Soorten SE:

- Convulsief (convulsies, schokken);

- Non-convulsief (geen schokken, verwardheid, lijken weg te dromen, niet praten ...)

- Focale motorische SE (langdurige, aanhoudende schokken in een specifiek deel van het lichaam)

Gevolgen:

- Hersenbeschadiging;

- Blijvende cognitieve en neurologische defecten;

- Orgaanschade (ongecontroleerde spierbewegingen > hogere lichaamstemperatuur > uitputting spieren)

- Overlijden (zeldzaam)

Post-ictale monitoring

• Alert zijn op respiratoire depressie (zeker na benzodiazepines)

• Fysieke letsels (tongbeet, schouderluxatie)

• Neurologische uitval

Mortaliteitsrisico's

• Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP)

  • Onverwacht overlijden door epilepsie;

  • Zeldzaam.

• Cardiovasculaire ziekten;

• Longontsteking;

• Ongevallen;

• Suïcide.

Wat is een belangrijk tijdstip waarop een aanval als "abnormaal lang" wordt beschouwd en noodmedicatie gegeven moet worden?

A

2 minuten

B

15 minuten

C

5 minuten

D

30 minuten

Welke observaties zijn belangrijk?

1

Voorgeschiedenis, slaapgebrek, duur en kenmerken van de aanval

2

Glasgow Coma Scale, vitale functies, medicatiegebruik, eerste tekens van de aanval

3

Aanvang, eerste tekens, kenmerken, duur, post-ictale toestand

Je bent bij een patiënt die een tonisch-clonische aanval krijgt. Deze duurt al 4 min. en 30 sec. en neemt niet in hevigheid af.

Casus 3

Welke beslissing neem je nu?

A

We naderen 30 min: er is nu zeker sprake van permanente hersenschade

B

We naderen 5 minuten: de aanval wordt een status epilepticus en vereist ingrijpen

C

Na 5 minuten mag je starten met het toedienen van zuurstof

D

De aanval zal waarschijnlijk binnen 30 seconden spontaan stoppen

Vervolg casus 3

De aanval stopt uiteindelijk na 6 minuten, na het toedienen van Midazolam IV.

De patiënt is slap, ademt onregelmatig en snurkend.
De saturatie daalt naar 89%.

Wat is je prioritaire actie?

A

Ja, je laat de patiënt even bekomen

B

Je start de reanimatie

C

Je dient een 2e dosis medicatie toe

D

De luchtweg vrijmaken (kinlift/zijligging) en ademhaling ondersteunen

Vervolg casus 3: post-ictale zorg

Post-ictale monitoring (risico op respiratoire depressie door Midazolam)

Acties: luchtweg vrijmaken door stabiele zijligging, zuurstof toediedienen, vitale functies opvolgen (alert zijn op neurologische uitval)

• Persoonsgerichte educatie

• Aandacht voor angst en depressie

• Therapietrouw (aanvalspreventie)

• Leefstijl:

  • Strikte regels rond rijgeschiktheid;

  • Niet baden/zwemmen bij risico op bewustzijnsverlies;

  • Invloed op beroepskeuze;

  • Triggers: slaaptekort, alcohol/drugs, visuele prikkels;

  • Omgeving informeren over epilepsie.

5. Psychosociale zorg, leefstijl en veiligheid

Therapietrouw:

De neuroloog gaf aan dat therapietrouw een groot probleem vormt: 30% van de patiënten neemt medicatie niet in zoals voorgeschreven.

- Geef educatie over het 'waarom';

- Praktische hulpmiddelen (medicatiedoosjes, apps of m-health);

- Alert zijn op mogelijke bijwerkingen (bv. slaperigheid, duizeligheid, vermoeidheid, maag-darmklachten, coördinatiestoornissen, hoofdpijn, verwardheid, stemmingsveranderingen, psychische problemen en suïcidale gedachten) : RO stoppen met medicatie door bijwerkingen

Door concentratie- en geheugenstoornissen kan therapietrouw moeilijk zijn.

Veel bijwerkingen treden vooral in het begin op. Na een paar weken treedt gewenning op. Bij ouderen/verminderde nierfunctie kunnen bijwerkingen ernstiger zijn.

Bij ernstige/aanhoudende klachten moet er overlegd worden met de arts.

OPMERKING:

Onttrekkingsinsult is geen epilepsie!

Hoe kijk je terug op jouw kennis rond epilepsie?

Wat neem je mee voor jouw dagelijkse praktijk?

Voor deze bijscholing werd een 'flipped learning' aanpak getest, waarbij gevraagd werd om vooraf een video te bekijken.

1

Ja, ik heb de video bekeken en vond dit een goede manier van voorbereiden

2

Ja, ik heb de video bekeken maar vond dit geen meerwaarde

3

Nee, ik heb de video niet bekeken

4

Nee, ik was niet op de hoogte dat er een video ter voorbereiding was.

❔ Vragen?

👄 Feedback!

Bedankt voor de aandacht!