Hoofdstuk 4 Observaties les 4/ Lichaamstemperatuur , koorts, bewustzijn en AVPU

• newEditor
• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Helpende Plus

Hoofdstuk 4 Observaties

Observeren • Lichaamstemperatuur • Koorts • Bewustzijn en AVPU

We zijn nog steeds bezig met Observaties, maar vandaag komen de nog niet behandelde vitale functies aan bod.

Leerdoelen

Na deze les kun je:

🌡️ uitleggen wat een normale en afwijkende lichaamstemperatuur is;

🤒 kenmerken van verhoging en koorts herkennen;

🌡️ de lichaamstemperatuur volgens protocol meten en registreren;

🧠 uitleggen wat we bedoelen met het bewustzijn van een cliënt;

🔤 de AVPU-methode herkennen en toepassen in een praktijksituatie;

⚠️ een afwijkende observatie herkennen en volgens de afspraken doorgeven.

Inhoud van de les

Vandaag

• terugblik - Observaties deel 1

• lichaamstemperatuur

• verhoging en koorts

• temperatuur meten

• bewustzijn

• AVPU

• pauze

• praktisch oefenen

• afsluiting en leerdoelencheck

Vandaag is er extra tijd om te oefenen met de vitale functies, na de pauze.

Terugblik | Wat rapporteer je?

Welke observatie is het meest objectief?

Een cliënt zit in de stoel en lijkt volgens jou niet helemaal fit.

A

Meneer maakt vandaag een zieke en vermoeide indruk.

B

Meneer voelt zich waarschijnlijk niet goed door zijn ademhaling.

C

Meneer ziet bleek en ademt 22 keer per minuut.

D

Meneer lijkt benauwd en heeft vermoedelijk geen energie.

B is juist: hierin beschrijf je wat je daadwerkelijk waarneemt en meet: bleek zien en 22 ademhalingen per minuut.

A is onjuist: zieke en vermoeide indruk is een interpretatie.

C is onjuist: waarschijnlijk niet goed legt een verband/conclusie die je niet objectief hebt vastgesteld.

D is onjuist: lijkt benauwd en vermoedelijk weinig energie zijn interpretaties.

Doorvragen:

"Wat zouden we nog meer kunnen observeren of meten voordat we iets doorgeven?"

Hier kunnen ze vanuit vorige les bijvoorbeeld hartslag of bloeddruk noemen.

Terugblik: Welke vitale functies hebben we?

Vitale functie

Geen vitale functie

Hartslag/bloeddruk

Bewustzijn

Ademhaling

Pijn

Temperatuur

Mobiliteit

Welke vitale functie heb jij sinds de vorige les geoefend of geobserveerd op je werk?

Maximaal 2 tot 3 reacties eruit pakken:

"Wat ging goed?"
"Wat vond je nog lastig?"
"Heb je het protocol erbij gebruikt?"

Observaties | Deel 2

Vandaag gaan we verder met...

• Lichaamstemperatuur

• Koorts

• Bewustzijn en AVPU

Vorige les hebben we ademhaling, hartslag en bloeddruk behandeld. Vandaag maken we de vitale functies compleet met temperatuur en bewustzijn.

Lichaamstemperatuur

Een normale lichaamstemperatuur ligt tussen:

🌡️ 36 - 37,5 °C

Een stabiele lichaamstemperatuur is belangrijk voor het goed functioneren van cellen, weefsels en organen.

De temperatuur verandert gedurende de dag en wordt beïnvloed door:

🛌 rust
🏃 activiteit

Een afwijkende temperatuur kan wijzen op het begin van een infectie of ziekte.

Ons lichaam probeert de temperatuur zo constant mogelijk te houden. Dat is belangrijk omdat onze cellen, weefsels en organen dan goed kunnen functioneren.

Je temperatuur is niet de hele dag precies hetzelfde. Ook rust en activiteit hebben invloed. Een meetwaarde moet je dus altijd bekijken in combinatie met wat je bij de cliënt observeert.

Vraag aan de groep:

Waaraan merken jullie op het werk soms al dat een cliënt misschien koorts heeft, vóórdat je de thermometer hebt gepakt?

Hoe regelt het lichaam de temperatuur?

Je lichaam regelt zijn temperatuur

🥶 Bij een te lage temperatuur

• spieren gaan trillen → maken warmte;

• haarvaten in de huid vernauwen → minder warmteverlies;

• haren gaan overeind staan → helpen warmte vasthouden.

🥵 Bij een te hoge temperatuur

• haarvaten in de huid verwijden → warmte afgeven;

• de huid gaat zweten;

• de hartslag gaat omhoog;

• de ademhaling gaat omhoog.

Koorts is eigenlijk een reactie van het lichaam. Volgens jullie theorie verhoogt het lichaam de temperatuur om binnengedrongen virussen en bacteriën te bestrijden.

Vraag aan de groep:

Maar koorts heeft ook invloed op iets wat we vorige week gemeten hebben. Wat gebeurt er met de pols?

*De polsfrequentie stijgt

In jullie theorie staat zelfs dat de hartfrequentie bij koorts ongeveer 10 tot 15 slagen per minuut per graad Celsius kan stijgen.

Sleep de temperaturen naar de juiste plek:

Normaal

Verhoging

Koorts

🌡️ 39,2 °C

🌡️ 37,7 °C

🌡️ 38,3 °C

🌡️ 36,8 °C

Een cliënt heeft een temperatuur van 37,7 °C. Heeft deze cliënt volgens de theorie koorts?

*Nee, verhoging.

Wat is koorts?

Koorts is een te hoge lichaamstemperatuur.

🌡️ Vanaf 37,5 °C → verhoging
🌡️ Vanaf 38 °C → koorts

Het lichaam veroorzaakt de temperatuurstijging om binnengedrongen virussen en bacteriën te bestrijden.

Bij koorts:

❤️ gaat de polsfrequentie omhoog
⚡ zijn de lichaamscellen harder aan het werk
🩸 is meer transport van voedingsstoffen nodig

Als je bij een cliënt koorts meet, kan dat dus ook terugkomen in een andere vitale functie. Welke?

*de pols/hartslag.

De hartfrequentie stijgt bij koorts met 10 tot 15 slagen per minuut per graad.

Koorts | 3 stadia

Het proces van koorts kent drie stadia:

🥶 1. Koudestadium

Rillen • klappertanden • kippenvel

Het lichaam probeert de temperatuur te verhogen.

➡️ Warmte bieden en de cliënt regelmatig controleren.

🥵 2. Warmtestadium

Warm en koud • hoofdpijn • spierpijn • misselijkheid

De hogere temperatuur is bereikt.

➡️ Dekens naar behoefte en letten op voldoende vocht.

💦 3. Transpiratiestadium

Zweten • rode kleur • dorst

De lichaamstemperatuur gaat weer omlaag.

➡️ Droge kleding, rust en grote afkoeling voorkomen.

Wie herkent dit verloop bij een cliënt? Dat iemand eerst ligt te rillen en het later juist heel warm krijgt en gaat zweten?"

Koudestadium: cliënt kan door de koorts verward raken → regelmatig controleren.

Warmtestadium: cliënt voelt zich vaak echt ziek; voldoende vocht is belangrijk.

Transpiratiestadium: extra dekens verwijderen, droge kleding geven, tocht/grote afkoeling voorkomen en rust bieden.

Bij koorts regelmatig controleren!!!!!

Herken het stadium

Een cliënt met koorts heeft een rode kleur, zweet veel en heeft dorst.

In welk stadium zit de cliënt?

A

Het koudestadium, waarin het lichaam de temperatuur verhoogd.

B

het warmtestadium, waarin de hoge temperatuur behouden blijft.

C

het transpiratiestadium, waarin de temperatuur weer omlaag gaat.

D

het herstelstadium, waarin de normale temperatuur weer bereikt wordt.

C is juist: zweten, rode kleur en dorst horen volgens de theorie bij het transpiratiestadium. De lichaamstemperatuur gaat omlaag.

A is onjuist: bij het koudestadium horen rillen, klappertanden en kippenvel.

B is onjuist: in het warmtestadium heeft de cliënt het afwisselend warm en koud en kan deze last hebben van onder andere hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid.

D is onjuist: een herstelstadium wordt in de boektheorie niet als een van de drie stadia beschreven.

Temperatuur meten

Hoe kun je de lichaamstemperatuur meten?

Volgens de theorie zijn er verschillende methoden:

• Rectaal - in de anus

• Tympaan - in het oor

• Voorhoofd - met infraroodmeting

Belangrijk:

De verschillende meetplaatsen kunnen verschillende waarden geven.

• Noteer daarom altijd de temperatuur én hoe deze is gemeten in het zorgdossier.

• Geef een afwijkende temperatuur door volgens de afspraken binnen jouw organisatie.

⚠️ Let op: Temperatuur meten in de mond (oraal) of oksel (axillair) is minder betrouwbaar en wordt daarom afgeraden.

De meetplaats heeft invloed op de gemeten temperatuur, daarom is het belangrijk om de gebruikte methode te registreren. In het leerdoel worden mond, oksel en oor genoemd. De verdere theorie beschrijft mond- en okselmeting echter als onbetrouwbaar en afgeraden. Benoem deze tegenstrijdigheid kort, zodat studenten weten waarom deze methoden verder niet worden uitgewerkt.

Deze behandelen we dus ook niet in de praktijk.

Welke meting?

Verschillen tussen de meetmethoden

Rectaal

Volgens het boek de meest nauwkeurige meting.

⚠️ Kan pijnlijk zijn en letsel veroorzaken.
⚠️ Voorzichtig bij diarree of aambeien.
⚠️ Niet na bepaalde operaties/verwondingen aan rectum of prostaat.

In het oor

Snel, makkelijk en betrouwbaar.

De temperatuur wordt gemeten bij het trommelvlies.

Voorhoofd

Meet via infraroodstraling hoeveel warmte het voorhoofd uitstraalt.

Temperatuur meten in het oor

Meten met een oorthermometer:

• Trek het oor voorzichtig naar achteren en omhoog.

• De lens moet het trommelvlies goed kunnen 'zien'.

• Gebruik voor iedere meting een schoon beschermkapje.

• Na de meting: beschermkapje weggooien en thermometer reinigen volgens de werkwijze.

Let op:

Oorsmeer • oorontsteking • net op het oor gelegen

kunnen de meting beïnvloeden.

Instructiefilmpje | Temperatuur opmeten via het oor

Instructiefilmpje | Rectaal temperatuur opmeten

Instructiefilmpje | Temperatuur opmeten via het voorhoofd

Het bewustzijn

Wat bedoelen we met bewustzijn?

Het bewustzijn gaat over:

de mate waarin een cliënt zijn omgeving waarneemt en hierop kan reageren.

🧠 Voor een goed bewustzijn hebben de hersenen voldoende zuurstof nodig.

Daarvoor zijn belangrijk:

🫁 een goede ademhaling
❤️ een goede bloedcirculatie

Bewustzijn hangt dus samen met andere vitale functies: onvoldoende zuurstof in het bloed beïnvloedt de hersenen.

Koppel terug naar ademhaling en circulatie uit deel 1.

Bewustzijn observeren

Hoe reageert de cliënt?

Bij het observeren van het bewustzijn kijk je naar de mate waarin iemand:

👀 zijn omgeving waarneemt
🗣️ op aanspreken reageert
✋ op een prikkel reageert
😴 helemaal niet reageert

Om dit snel en objectief te beoordelen wordt in het boek de:

AVPU-methode

gebruikt.

AVPU is volgens het boek een snelle en objectieve methode om de mate van bewustzijn vast te stellen.

Let dus niet alleen op óf iemand reageert, maar ook waarop iemand reageert.

AVPU

De AVPU-methode

🟢 A - Alert

De cliënt is bewust van omgeving en tijd.

🟡 V - Verbal

De cliënt reageert op aanspreken, maar niet op de omgeving.

🟠 P - Pain

De cliënt reageert alleen op een pijnprikkel.

🔴 U - Unresponsive

De cliënt reageert nergens meer op en is bewusteloos.

Sleepvraag | Welke AVPU-score?

De cliënt reageert niet op aanspreken, maar wel op een pijnprikkel.

De cliënt is wakker, kijkt om zich heen en weet waar hij is.

De cliënt reageert nergens op en is bewusteloos.

De cliënt reageert wanneer je hem aanspreekt, maar niet op zijn omgeving.

A

V

P

U

A: alert/bewust van omgeving en tijd.
V: reactie op stem/aanspreken.
P: alleen reactie op pijnprikkel.
U: geen reactie/bewusteloos.

Geen pijnprikkels op elkaar laten oefenen; hier gaat het om herkennen van de indeling.

Wat observeer je?

Je helpt mevrouw Jansen 's ochtends bij de verzorging. Normaal praat ze direct met je. Vandaag ligt ze met haar ogen dicht in bed. Ze reageert niet wanneer je binnenkomt. Als je haar naam noemt en vraagt haar ogen te openen, doet ze dit en antwoordt ze kort.

A

Mevrouw is alert, omdat zij haar ogen opent en antwoord geeft.

B

Mevrouw reageert verbaal, omdat zij reageert wanneer je haar aanspreekt.

C

Mevrouw reageert op pijn, omdat zij niet spontaan haar ogen opent.

D

Mevrouw is niet-responsief, omdat zij eerst niet op haar omgeving reageert.

B is juist: mevrouw reageert op aanspreken en past daarom bij V – Verbal.

A is onjuist: ze reageert niet zelfstandig op haar omgeving.

C is onjuist: er is geen pijnprikkel gegeven of nodig om reactie te krijgen. D is onjuist: mevrouw reageert wel zodra zij wordt aangesproken.

Vraag: Welke objectieve observaties zou je hierover kunnen rapporteren?

Pauze | Daarna aan de slag met het meten van vitale functies

Oefenen | Vitale functies

Nu gaan jullie oefenen

Werk in kleine groepjes en oefen met:

🫁 Ademhalingsfrequentie tellen
❤️ Hartfrequentie/pols tellen
🩺 Bloeddruk meten
🌡️ Temperatuur meten in het oor

Werk bij iedere handeling volgens het Vilans-protocol.

Wissel van rol:

• zorgverlener

• cliënt

• observator

De observator kijkt mee met het protocol en geeft na afloop feedback.

Van meten naar handelen

Je hebt een vitale functie gemeten. Wat doe je met de uitkomst?

Bespreek kort met je groepje:

1. Wat heb je gemeten/geobserveerd?

2. Is de uitkomst normaal of afwijkend?

3. Wat registreer je in het zorgdossier?

4. Wanneer moet je de uitkomst doorgeven?

📋 Objectief observeren → meten → registreren → zo nodig doorgeven

Laat een paar groepjes één van hun metingen als voorbeeld gebruiken. Vraag hoe zij de uitkomst objectief zouden registreren. Bespreek dat afwijkende observaties volgens de afspraken worden doorgegeven aan een collega of huisarts. Leg de verbinding terug naar objectief rapporteren uit de eerdere lessen.

Check: wat weet je nog?

We blikken terug op de leerdoelen van Observaties.

Draai aan het rad.
Kun jij iets vertellen over het begrip waar het rad op stopt?

Denk bijvoorbeeld aan:

• Wat betekent het?

• Wat moet je observeren of meten?

• Welke waarden horen erbij?

• Wat doe je als iets afwijkend is?

Ademhaling: Wat observeer je aan de ademhaling?
Hartslag: Wat is een normale hartslag bij een volwassene?
Bloeddruk: Wat betekenen boven- en onderdruk?
Lichaamstemperatuur: Wat is een normale lichaamstemperatuur?
Koorts: Wanneer spreken we van verhoging en wanneer van koorts?
Koortsstadia: Noem de drie stadia en één kenmerk per stadium.
Bewustzijn: Wat bedoelen we met bewustzijn?
AVPU: Waar staan de letters voor?
Objectief observeren: Geef een voorbeeld van een objectieve observatie.
Registreren & doorgeven: Wat doe je met een afwijkende observatie?

Afronding en vooruitblik

Zelfstandig aan de slag

• Lees de theorie van hoofdstuk 4 - Observaties

• Maak de bijbehorende opdrachten van hoofdstuk 4

Volgende week starten we met:

Hoofdstuk 5 Ziekten

Geef aan welke opdrachten van hoofdstuk 4 studenten moeten maken als niet het hele hoofdstuk bedoeld is. Benoem dat de theorie van hoofdstuk 4 ook gebruikt kan worden om de behandelde vitale functies nog eens na te lezen. Rond eventueel af met de vraag of er nog onduidelijkheden zijn voordat jullie volgende week met Ziekten starten.