Hoofdstuk 7 Les 7/ Wondzorg

• newEditor
• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Helpende Plus

Hoofdstuk 7 Wondzorg

Soorten wonden • wondgenezing • observeren • verzorgen

Inhoud van de les

In deze les

• Soorten wonden en hoe ze ontstaan

• Acute en chronische wonden

• Rode, gele en zwarte wonden

• Primaire en secundaire wondgenezing

• Fasen van wondgenezing

• Factoren die wondgenezing beïnvloeden

• Wondbehandelplan en TIME

• Observeren, signaleren en rapporteren

• Verzorging van een rode wond

• Wondzorgproducten

Wondzorg begint met goed kijken naar de wond en herkennen wat je ziet. Niet iedere wond mag door een Helpende Plus worden verzorgd. In deze les staat daarom niet alleen wondkennis centraal, maar ook de eigen verantwoordelijkheid: observeren, veranderingen signaleren, rapporteren en op tijd een collega inschakelen.

Leerdoelen

Na deze les kun je:

1. verschillende soorten wonden herkennen;

2. rode, gele en zwarte wonden onderscheiden;

3. uitleggen hoe een wond geneest;

4. factoren noemen die wondgenezing beïnvloeden;

5. uitleggen wat een wondbehandelplan en TIME zijn;

6. een wond gericht observeren en veranderingen signaleren;

7. bevindingen objectief rapporteren en bijzonderheden melden;

8. uitleggen welke wondzorg je als Helpende Plus wel en niet uitvoert;

9. een rode wond verzorgen volgens wondbehandelplan en protocol.

Het kennisdoel uit het hoofdstuk is basiskennis van wondzorg. Het praktische leerdoel is het uitvoeren van wondbehandeling bij een rode wond. Volgens de aangeleverde theorie verzorgt de Helpende Plus alleen rode wonden en werkt daarbij volgens het wondbehandelplan en geldende protocollen. Bij afwijkingen of veranderingen worden bijzonderheden gerapporteerd en wordt zo nodig hulp ingeschakeld.

Terugblik medicatie

Wat weet je nog?

• 6 J's

• Baxter en toedienlijst

• Medicatievormen

• Bijwerkingen en interacties

• Observeren en signaleren

• Veilig werken volgens protocol

Van medicatieveiligheid naar wondzorg:
ook bij wondzorg werk je volgens afspraken en signaleer je veranderingen.

Bij medicatie hebben studenten geoefend met controleren, observeren, signaleren en werken volgens protocol. Dezelfde professionele houding is nodig bij wondzorg. Een Helpende Plus voert niet zomaar een behandeling uit, maar controleert wat is afgesproken en geeft veranderingen door.

Waar denk je aan bij het woord ‘wondzorg’?

Wat is een wond?

Een wond is een beschadiging van lichamelijk weefsel.

Wonden kunnen verschillen in:

• diepte: oppervlakkig, ondiep of diep;

• plaats: inwendig of uitwendig;

• vocht: droog of nat;

• genezingsstadium: vers of ouder;

• reinheid: schoon, gecontamineerd of geïnfecteerd.

Exsudaat = wondvocht
Gecontamineerd = vervuild

Een schaafwond is bijvoorbeeld oppervlakkig, terwijl een operatiewond dieper kan zijn. Een wond kan ook inwendig zijn, zoals een inwendige kneuzing of blauwe plek. Bij een natte wond komt exsudaat vrij. Een gecontamineerde wond is vervuild, bijvoorbeeld met straatvuil of speeksel. Bij een geïnfecteerde wond is sprake van een infectie; er kan bijvoorbeeld pus aanwezig zijn.

Hoe ontstaat een wond?

Wonden kunnen verschillende oorzaken hebben

Circulatiestoornis
Slechte doorbloeding, bijvoorbeeld decubitus, open been of diabetische voet.

Mechanisch
Scherp of stomp geweld, bijvoorbeeld snij-, schaaf-, scheur- of kneuswond.

Thermisch
Verbranding of bevriezing.

Chemisch
Contact met schadelijke chemische stoffen.

Infectie
Bijvoorbeeld veroorzaakt door bacteriën, virussen of schimmels.

Oncologisch
Door kanker zelf of de behandeling ervan.

Elektriciteit/straling
Bijvoorbeeld elektriciteit, bliksem of straling.

De ontstaanswijze geeft belangrijke informatie over een wond en kan invloed hebben op de behandeling. Bij circulatiestoornissen noemt de theorie onder andere decubitus, een open been en de diabetische voet. Mechanische wonden ontstaan door uitwendig geweld en komen veel voor. Een Helpende Plus stelt niet zelf de diagnose of behandeling vast, maar moet wel kunnen herkennen en beschrijven wat zij waarneemt.

Welke wond is een mechanische wond?

A

Een wond door langdurig slechte doorbloeding.

B

Een wond door contact met een sterk zuur.

C

Een schaafwond na een val op straat

D

Een wond als gevolg door bestraling.

Mechanische wonden ontstaan door scherp of stomp geweld van buitenaf. Voorbeelden zijn steek-, snij-, schaaf-, schot-, scheur- en kneuswonden en chirurgische wonden. Een wond door slechte doorbloeding valt onder circulatiestoorniswonden, een wond door zuur onder chemische wonden en een wond door bestraling onder stralingswonden.

Smetten

Smetten is geen wond

Smetten is een oppervlakkige huidaandoening in huidplooien.

Ontstaat vaak door een combinatie van:

• warmte;

• vocht;

• huid-op-huidcontact;

• onvoldoende lucht.

Je ziet vaak:

• roodheid;

• schilfering.

Veelvoorkomende plaatsen:
onder de borsten • liezen • bilnaad • buikplooi

Volgens de theorie valt smetten niet echt onder wonden, maar komt het in de praktijk vaak voor. Het ontstaat op plaatsen waar huid tegen huid ligt en warmte en vocht aanwezig zijn. Het is belangrijk dat studenten smetten niet automatisch als een wond classificeren.

Acuut of chronisch?

Acute wond

• ontstaat snel;

• heeft vaak een oorzaak van buitenaf;

• bijvoorbeeld stoten, snijden of branden.

Chronische wond

• geneest niet zoals verwacht;

• kan spontaan of vanuit een klein wondje ontstaan;

• geneest langzaam;

• vaak speelt een onderliggende aandoening een rol (bv. Diabetes of doorligwonden)

Een acute wond ontstaat plotseling, bijvoorbeeld door snijden, stoten of verbranden. Bij een chronische wond verloopt de genezing niet zoals verwacht. Volgens de theorie kunnen chronische wonden gemakkelijk ontstaan maar langzaam genezen doordat er een onderliggende aandoening aanwezig is. Slechte doorbloeding en diabetes komen later terug als factoren die wondgenezing kunnen vertragen.

WCS-model: rood, geel en zwart

Wat vertelt de kleur van een wond?

Bij het WCS-model kijk je naar de kleur van de wondbodem.

Rode wond
Rood granulatieweefsel.

Gele wond
Geel beslag: debris.

Zwarte wond
Afgestorven weefsel: necrose.

De kleur helpt bepalen welke wondbehandeling nodig is.

Let op: het WCS-model gebruik je volgens de theorie niet bij brandwonden en oncologische wonden.

De wondbodem is de onderste of diepste laag van de wond. Bij een rode wond is deze helderrood, bij een gele wond zie je geel beslag en bij een zwarte wond necrose. Een wond kan meerdere kleuren bevatten; de theorie benadrukt dat ieder type een andere behandeling vraagt. Voor de Helpende Plus is vooral belangrijk om de kleur goed te herkennen en veranderingen te signaleren.

De rode wond

Rode wond

De wondbodem is rood door granulatieweefsel.

• Er groeit nieuw weefsel.

• Het granulatieweefsel is kwetsbaar.

• De wond kan droog of vochtig zijn.

• De wondbodem moet worden beschermd.

• De wond mag niet uitdrogen.

Als Helpende Plus mag je een rode wond verzorgen volgens het wondbehandelplan en protocol!

Vochtige droge wond Droge rode wond Smetplek

Een rode wond bevindt zich volgens de theorie in de regeneratiefase en bevat granulatieweefsel. Dit nieuwe weefsel is kwetsbaar en moet bij een verbandwissel beschermd worden. Een rode droge wond vraagt een vochtinbrengende behandeling en een rode natte wond een vochtregulerende behandeling. De Helpende Plus volgt daarbij altijd het bestaande wondbehandelplan en kiest niet zelf een andere behandeling.

Gele en zwarte wond

Gele wond

Op de wondbodem zit geel beslag: debris.

Zwarte wond

Op de wondbodem zit afgestorven weefsel: necrose.

Wat betekent dit voor jou?

Zie je geel of zwart weefsel bij een wond die jij verzorgt?

Niet zelf verder behandelen als rode wond.
Signaleer de verandering en overleg met de verantwoordelijke collega.

Een gele wond bevat volgens het WCS-model debris en een zwarte wond necrose. Deze wonden vragen een andere behandeling dan een rode wond. In de aangeleverde theorie staat expliciet dat wanneer een wond bijvoorbeeld geel beslag heeft, de Helpende Plus dit meldt en de verzorging overlaat aan een collega. Dit is daarom een belangrijk moment om de grens van de eigen rol te bespreken.

Je ziet bij een cliënt geel beslag op de wondbodem. Hoe wordt dit genoemd?

A

Exsudaat

B

Necrose

C

Granulatieweefsel

D

Debris

Debris is geel beslag op de wondbodem. Necrose is afgestorven weefsel en past bij een zwarte wond. Granulatieweefsel is nieuw, rood weefsel en past bij een rode wond. Exsudaat betekent wondvocht.

Wat mag jij als Helpende Plus?

Wel

• Een rode wond verzorgen.

• Werken volgens het wondbehandelplan.

• Werken volgens het geldende protocol.

• De wond observeren.

• Veranderingen signaleren.

• Bevindingen rapporteren.

• Bijzonderheden melden.

Niet zelf

• Een gele wond behandelen.

• Een zwarte/necrotische wond behandelen.

• Zelf de wondbehandeling veranderen.

• Zelf ander verbandmateriaal kiezen.

Bij twijfel of verandering: overleg.

Volgens de theorie is de behandelend arts verantwoordelijk voor de wondbehandeling. Deze taak kan deels worden overgedragen aan een wondconsulent of wondverpleegkundige. De Helpende Plus observeert en verzorgt een rode wond in opdracht en volgens het wondbehandelplan. Verandert de wond of wijkt deze af van het plan, dan wordt dit gerapporteerd en wordt hulp ingeschakeld.

Je verzorgt bij mevrouw Smit een rode wond volgens het wondbehandelplan. Vandaag zie je voor het eerst geel beslag op een deel van de wondbodem.

Wat doe je?

A

Je verzorgt de wond verder als rode wond en rapporteert dit later.

B

Je signaleert de verandering en overlegt met de verantwoordelijke collega.

C

Je verwijdert het gehele gele beslag en brengt daarna nieuw verband aan.

D

Je kiest een sterker absorberend verband en controleert morgen opnieuw.

Geel beslag is debris. De wond is daarmee veranderd ten opzichte van de rode wond die in het behandelplan staat. De Helpende Plus gaat de behandeling niet zelfstandig aanpassen of debris verwijderen, maar signaleert de verandering en schakelt de verantwoordelijke collega in. De waarneming en het vervolg worden ook gerapporteerd.

Primaire en secundaire wondgenezing

Bij primaire wondgenezing kunnen de wondranden direct aan elkaar groeien. Bij secundaire wondgenezing moet nieuw weefsel de wond vanaf de bodem opvullen. Hierdoor duurt de genezing langer. Volgens de theorie verloopt wondgenezing altijd in dezelfde volgorde, hoewel de totale genezingsduur sterk kan verschillen.

Wondgenezing verloopt volgens de theorie steeds in dezelfde volgorde, maar de fasen kunnen elkaar overlappen. Tijdens de granulatiefase wordt beschadigd weefsel vervangen door nieuw granulatieweefsel. In de maturatiefase trekken de wondranden samen en sluiten nieuwe epitheelcellen de huid. Een litteken is aanvankelijk nog kwetsbaar en verandert daarna gedurende langere tijd.

In welke fase zie je vaak helderrood granulatieweefsel ontstaan?

A

Granulatiefase

B

Hemostase

C

Ontstekingsfase

D

Littekenvorming

In de granulatiefase wordt beschadigd weefsel vervangen door granulatieweefsel. Dit nieuwe weefsel is vaak helderrood. Granulatieweefsel is kwetsbaar en speelt een belangrijke rol bij het verder sluiten van de wond.

Wat vertraagt wondgenezing?

Wondgenezing kan langzamer verlopen door:

• diabetes en langdurig hoge glucosewaarden;

• roken;

• hogere leeftijd;

• slechte doorbloeding;

• ontsteking;

• bepaalde medicijnen;

• tekort aan voedingsstoffen;

• ziekte of een slechte lichamelijke conditie.

Langdurig hoge glucosewaarden kunnen bloedvaten beschadigen en daardoor de wondgenezing vertragen. Nicotine zorgt ervoor dat bloedvaten samentrekken, waardoor de doorbloeding vermindert. Ook leeftijd, ontsteking, medicatie en de algemene lichamelijke conditie kunnen invloed hebben. Bij het observeren van een cliënt kijk je daarom verder dan alleen naar de wond.

Wat helpt bij wondgenezing?

Een gezonde leefstijl ondersteunt wondgenezing

• Goede en voldoende voeding

• Voldoende eiwitten

• Voldoende vitaminen en mineralen

• Genoeg bewegen

• Voldoende rust

• Niet roken

Waarom zijn vooral eiwitten belangrijk bij wondgenezing?

Eiwitten zijn bouwstoffen en zijn nodig voor de opbouw van nieuw weefsel. Koolhydraten leveren energie, waardoor eiwitten zoveel mogelijk als bouwstof gebruikt kunnen worden. Vitaminen, mineralen en sporenelementen ondersteunen de vorming van nieuwe cellen. Beweging stimuleert de doorbloeding en voldoende rust is belangrijk omdat wondgenezing energie kost.

Meneer rookt dagelijks en heeft een wond aan zijn onderbeen. Waarom kan roken de wondgenezing vertragen?

A

Nicotine zorgt ervoor dat het wondvocht sneller verdampt.

B

Nicotine zorgt ervoor dat nieuw weefsel te snel wordt gevormd.

C

Nicotine zorgt ervoor dat de wondranden sneller uitdrogen.

D

Nicotine laat de bloedvaten samentrekken en vermindert de doorbloeding.

Nicotine veroorzaakt samentrekking van de vaatwanden. Hierdoor kan de doorbloeding verslechteren en krijgt het wondgebied minder gunstige omstandigheden om te herstellen. Roken is daarom volgens de theorie een negatieve factor bij wondgenezing.

Wie doet wat bij wondzorg?

Wie is verantwoordelijk?

Behandelend arts

• Is verantwoordelijk voor de wondbehandeling.

• Kan een deel overdragen aan een wondconsulent of wondverpleegkundige.

Helpende Plus

• Verzorgt een rode wond volgens opdracht.

• Volgt het wondbehandelplan en protocol.

• Observeert de wond en de cliënt.

• Signaleert veranderingen.

• Rapporteert en schakelt hulp in als dat nodig is.

Je bepaalt niet zelf de wondbehandeling.

Bij wondzorg werken verschillende zorgverleners samen en worden taken verdeeld. De behandelend arts blijft verantwoordelijk voor de wondbehandeling en kan taken overdragen aan bijvoorbeeld een wondconsulent of wondverpleegkundige. De Helpende Plus werkt volgens opdracht, het wondbehandelplan en de geldende protocollen. Bij bijzonderheden of veranderingen wordt niet zelfstandig van het plan afgeweken, maar wordt overlegd.

Het wondbehandelplan

In het wondbehandelplan staat hoe de wond behandeld moet worden.

Je vindt het in het zorgdossier van de cliënt.

Het geeft richting aan:

• de wondbehandeling;

• het gebruik van wondzorgproducten;

• de verbandwissel;

• afspraken over de wondzorg.

Je volgt het wondbehandelplan precies en verandert de behandeling niet op eigen initiatief.

Een wondbehandelplan wordt volgens de theorie meestal opgesteld door een wondconsulent of wondverpleegkundige en soms door een arts. Het plan beschrijft hoe de wond moet worden behandeld. De Helpende Plus voert de afgesproken zorg uit en observeert tegelijkertijd het verloop. Wanneer de wond verandert of de behandeling niet meer lijkt aan te sluiten, wordt dit gemeld in plaats van zelfstandig aangepast.

TIME-model

Systematisch kijken naar een wond

T – Tissue
Hoe ziet het weefsel eruit? Is er dood of ongezond weefsel?

I – Infection
Zijn er aanwijzingen voor een infectie?

M – Moisture
Hoe is de vochtbalans? Is de wond te droog of te nat?

E – Edge
Hoe zien de wondranden eruit?

Doel: een gezonde wond zonder necrose of schadelijke bacteriën, met weinig exsudaat en een goede doorbloeding.

T staat voor Tissue: dood of ongezond weefsel belemmert de wondgenezing en kan een voedingsbodem voor infectie vormen. I staat voor Infection en richt zich op infectie en het schoonhouden van de wond. M staat voor Moisture: zowel uitdroging als te veel vocht kan de genezing verstoren. E staat voor Edge: ook de wondranden mogen niet uitdrogen of verweken, omdat genezing vanuit de wondranden en/of het midden plaatsvindt.

Je ziet dat de huid rondom de wond week en vochtig is geworden. Bij welk onderdeel van TIME past dit het beste?

A

Tissue

B

Infection

C

Moisture

D

Edge

De huid direct rondom de wond hoort bij de beoordeling van de wondranden: Edge. Wondranden mogen niet uitdrogen, maar ook niet verweken door te veel vocht. Moisture gaat over de vochtbalans in en rondom de wond, maar in deze vraag staat de conditie van de wondrand centraal.

Observeren bij wondzorg

Waar let je op?

Observeer en rapporteer:

• kleur van de wond;

• geur;

• hoeveelheid exsudaat;

• grootte en diepte;

• wondranden;

• locatie;

• pijnscore van de cliënt.

Vergelijk je observaties ook met eerdere rapportages.

Een wond moet steeds op dezelfde kenmerken worden beoordeeld, zodat veranderingen zichtbaar worden en informatie goed kan worden overgedragen. Bij de wondranden kan bijvoorbeeld worden beschreven of deze rood, verweekt of scherp begrensd zijn. Naast wat zichtbaar is, hoort ook de ervaring van de cliënt erbij, zoals pijn. Deze gegevens kunnen aanleiding zijn om het wondbehandelplan te laten beoordelen of aanpassen.

Observeren, signaleren, rapporteren en melden

Observeren

Wat zie, ruik en merk je? Wat vertelt de cliënt?

Signaleren

Je merkt een verandering of afwijking op.

Rapporteren

Je beschrijft objectief wat je hebt waargenomen en wat je hebt gedaan.

Melden

Bij een bijzonderheid geef je dit door aan de verantwoordelijke collega.

Niet:
“De wond ziet er slecht uit.”

Wel:
“De wondbodem is rood met geel beslag. Er is meer wondvocht dan gisteren en de cliënt geeft pijnscore 6 aan.”

Een goede rapportage bevat concrete waarnemingen en geen interpretaties zoals ‘mooi’, ‘lelijk’ of ‘slecht’. Beschrijf wat daadwerkelijk zichtbaar of meetbaar is en wat de cliënt zelf aangeeft. Een verandering kan betekenen dat overleg met een verantwoordelijke collega nodig is. Observeren, signaleren, rapporteren en melden horen daarom bij elkaar.

Een rode wond verzorgen

Werk altijd volgens het wondbehandelplan en protocol.

• Zorg voor privacy en vertel wat je gaat doen.

• Pas handhygiëne toe en draag handschoenen.

• Verwijder het oude verband voorzichtig.

• Zit het verband vast? Maak het vochtig met lauwwarm water en laat het losweken.

• Observeer de wond en wondranden.

• Gooi gebruikt materiaal en handschoenen weg.

• Pas opnieuw handhygiëne toe en trek nieuwe handschoenen aan.

• Breng het voorgeschreven wondmateriaal aan.

Let tijdens de hele handeling ook op pijn en spanning bij de cliënt.

Droge en vochtige rode wond

Droge rode wond

• Vochtgevende behandeling.

• Voorkom uitdroging.

• Bescherm het granulatieweefsel.

Vochtige rode wond

• Vochtregulerende behandeling.

• Zorg voor een goede vochtbalans.

• Bescherm het granulatieweefsel.

Belangrijk: het wondmateriaal mag niet aan de wondbodem vastkleven en moet wel contact maken met de wond.

Een rode wond kan droog of vochtig zijn. Bij een droge rode wond is het doel vocht toe te voegen en het granulatieweefsel te beschermen. Bij een vochtige rode wond wordt het vocht gereguleerd, zodat een gunstig vochtig wondmilieu behouden blijft. De keuze van het wondmateriaal volgt uit het wondbehandelplan.

Wondzorgproducten

Verschillende wonden vragen om verschillende materialen

• Absorberend verband neemt veel wondvocht op.

• Hydroactief verband neemt wondvocht, debris en bacteriën op.

• Schuimverband absorbeert wondvocht en houdt de wond vochtig.

• Alginaat neemt veel wondvocht op en kan een gel vormen.

• Hydrogel brengt vocht in de wond.

• Hydrocolloïd ondersteunt een vochtig wondmilieu.

• Vetgaas voorkomt dat verband aan de wond kleeft.

• Wondfolie kan gebruikt worden bij oppervlakkige rode wonden.

Er bestaan veel verschillende wondzorgproducten en fabrikanten. Absorberende producten nemen vooral exsudaat op, terwijl andere producten helpen om een vochtig wondmilieu te creëren of behouden. Alginaat kan bij opname van vocht een gel vormen. Vetgaas kleeft niet aan de wond en transparante wondfolie kan worden gebruikt bij oppervlakkige rode wonden. Welk product wordt gebruikt, staat in het wondbehandelplan.

Aan de slag met de casussen

Ieder groepje krijgt één casus.

Beantwoord samen de vragen op het werkblad.

Let vooral op:

• Welke wond zie je?

• Wat valt je op?

• Wat mag je als Helpende Plus doen?

• Wat moet je rapporteren of melden?

Na 10-15 minuten bespreken we de drie casussen samen.

Laat ieder groepje één casus uitwerken. Geef hiervoor ongeveer 10 tot 15 minuten. Bespreek daarna de casussen klassikaal met gerichte vragen over wondkleur, observaties, de rol van de Helpende Plus en wat gemeld moet worden. Laat andere groepjes met dezelfde casus kort aanvullen.

Leerdoelen check

Kun je deze vragen beantwoorden?

1. Welke verschillende soorten wonden kun je noemen?

2. Waaraan herken je een rode, gele en zwarte wond?

3. Welke fasen doorloopt een wond tijdens de genezing?

4. Welke factoren kunnen wondgenezing vertragen of juist ondersteunen?

5. Wat is het verschil tussen een wondbehandelplan en het TIME-model?

6. Waar let je op als je een wond observeert en wanneer is iets een verandering die je moet signaleren?

7. Hoe rapporteer je objectief over een wond en wanneer meld je een bijzonderheid?

8. Welke wondzorg mag je als Helpende Plus wel uitvoeren en wanneer moet je overleggen?

9. Hoe verzorg je een rode wond volgens het wondbehandelplan en protocol?

Wat vind je na deze les nog lastig of waar wil je nog uitleg over?

Afronding

Voor de volgende les

Thuis:

• Lees de theorie van Hoofdstuk 7 Wondzorg.

• Maak de bijbehorende opdrachten.

Volgende les:
Hoofdstuk 8 Mictie

We gaan dan aan de slag met de zorg rondom urineren en problemen die daarbij kunnen voorkomen.