Incidenten en Prisma analyse - LLO

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

MELDING INCIDENTEN CLIËNT

Wkkgz zegt:

Zorgaanbieders:

• Goede en veilige zorg moeten leveren.
• Doorlopend werken aan kwaliteit en verbetering.
• Transparant zijn over fouten en incidenten.
• Klachten tijdig en zorgvuldig afhandelen.

Kenmerken van goede zorg volgen Wkkgz: 

Veiligheid: geen onnodige risico’s.

Cliëntgerichtheid: afgestemd op wensen en behoeften.

Effectiviteit: zorg leidt tot het gewenste resultaat.

Doelmatigheid: zorg is betaalbaar en efficiënt.

Professionele standaard: gebaseerd op richtlijnen, protocollen en beroepscodes.

Veilig melden

• Een zorgverlener moet incidenten kunnen melden zonder dat dit invloed heeft op zijn eigen functioneren.
• De zorgaanbieder moet hiervoor een MIC-procedure inregelen

Samengevat waarom melden?

1. Verbeteren van kwaliteit  en veiligheid
2. Wettelijke verplichting
3. Leren van fouten
4. Vergroten vertrouwen van zorgvrager en familie
5. Interne en externe verantwoording 

1. Door incidenten te melden, ontstaat inzicht in waar risico’s zitten.

Het helpt om patronen te herkennen en preventieve maatregelen te nemen.

Zo wordt herhaling van fouten voorkomen.

2. Volgens de Wkkgz moeten zorgaanbieders incidenten melden en onderzoeken. Dit is onderdeel van het kwaliteitsbeleid en transparantie richting toezichthouders.

3. MIC-meldingen zijn niet bedoeld om schuldigen aan te wijzen, maar om te leren. Het stimuleert een veilig meldklimaat, waarin medewerkers durven te rapporteren.

4. Door incidenten serieus te nemen en op te lossen, wordt het vertrouwen van cliënten en familie versterkt.

Het laat zien dat de organisatie verantwoordelijkheid neemt.

5. MIC-registraties vormen een basis voor interne audits en externe rapportages (o.a. jaarverslag). Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) kan deze informatie opvragen.

Wat is een calamiteit, incident of complicatie?

Calamiteit: onverwachte gebeurtenis die tot overlijden of ernstig letsel leidt en waarbij kwaliteit van zorg in het geding is.

Incident: fout of bijna-fout in het zorgproces die schade kan veroorzaken.

Complicatie: ongewenste uitkomst ondanks correct handelen. (onverwachts of bewust genomen)

Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid of had kunnen leiden

Een incident, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Voorbeelden: Een medicatiefout die op tijd wordt ontdekt.

Een valincident zonder blijvend letsel.

Een stroomstoring waardoor systemen tijdelijk uitvallen.

Slikproblemen die niet tijdig worden opgemerkt. [zzp-erindezorg.nl]

Een complicatie, is een onbedoelde en ongewenste uitkomst van zorg, tijdens of volgend op het (niet) handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. Voorbeelden infectie na een operatie, ondanks steriele werkwijze.

Allergische reactie op een medicijn dat volgens protocol is toegediend.

Bloeding na een ingreep, terwijl alle voorzorgsmaatregelen zijn genomen.

bron:https://knmt.nl/praktijkzaken/handelen-bij-problemen/regelen-bij-incidenten/verschil-tussen-incident-complicatie-en-calamiteit https://knmt.nl/praktijkzaken/handelen-bij-problemen/regelen-bij-incidenten/verschil-tussen-incident-complicatie-en-calamiteit

Voorbeelden calamiteit

• Verkeerde medicatie toedienen waardoor de patiënt overlijdt.
• Valincident door niet uitgevoerde valpreventie, met ernstige gevolgen.
• Het missen van kritieke labwaarden waardoor een cliënt overlijdt

Er is iets niet goed gegaan omdat 

er iets niet goed is gedaan

Het gaat om een onverwachte gebeurtenis tijdens zorgverlening.

Er is sprake van ernstige schade (lichamelijk of psychisch) of overlijden van de cliënt.

De gebeurtenis houdt verband met de kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld niet handelen volgens richtlijnen)

Voorbeelden complicatie

• Infectie na een operatie, ondanks steriele werkwijze.
• Allergische reactie op een medicijn dat volgens protocol is toegediend.
• Bloeding na een ingreep, terwijl alle voorzorgsmaatregelen zijn genomen.

Er is iets niet goed gegaan terwijl de zorg wel goed is gedaan.

Een complicatie kan ontstaan ondanks goed uitgevoerde zorg (bijvoorbeeld volgens richtlijnen).

Het kan het gevolg zijn van:

Een onverwachte reactie van de patiënt.

Een bewust genomen risico (calculated risk).

Of een incident tijdens het zorgproces.

De ondergrens van een complicatie is dat het medisch handelen moet worden aangepast

Voorbeelden incident

• Een medicatiefout die op tijd wordt ontdekt.
• Een valincident zonder blijvend letsel.
• Een stroomstoring waardoor systemen tijdelijk uitvallen.
• Slikproblemen die niet tijdig worden opgemerkt.

Er is iets niet goed gegaan of 

niet goed gedaan

Het gaat om fouten of bijna-fouten tijdens zorgverlening.

Schade kan variëren van geen merkbare gevolgen tot ernstige gevolgen.

Een incident kan uitmonden in een calamiteit als er sprake is van overlijden of ernstig letsel.

In de langdurige zorg is de volgorde van meest voortkomende incidenten als volgt:

1. Vallen

2. Medicatie incidenten

3. Agressie

Melden waar?

• Veilig Incidenten Melden systeem (VIM)  
• Melding Incidenten Cliënten systeem (MIC)
• Melding Incidenten Medewerkers systeem (MIM)

Melden Incidenten Cliënten (MIC)

Een omgeving waarin men het vertrouwen en de veiligheid voelt om (bijna-) incidenten te melden. Als een (bijna-) incident optreedt:

Niet                                    Wie heeft dat gedaan?

Wel                                     Wat leren we hiervan, zodat we dit een volgende keer                                                   kunnen voorkomen?

Niet                                    VerWijtbaar

Wel                                     VerMijdbaar

MIM (melding incident medewerker)

 Melding Incidenten Medewerkers (MIM) 

om vast te leggen wat er onverwacht mis is gegaan bij de werkzaamheden van een medewerker.

Het draagt bij aan een veilige werkomgeving en een cultuur van open communicatie. 

Bovendien draagt de melding bij aan een goede opvang voor medewerkers na een incident.

Voorbeelden MIM

• een incident met een dodelijke afloop;
  
• een incident met ernstig lichamelijk letsel;
  
• een ziekenhuisopname binnen 24 uur na een incident;
  
• een incident dat psychisch letsel veroorzaakt;
  
• een incident met materiële schade en gevaar voor de veiligheid;
  
• een incident als gevolg van een beroepsziekte of vermoedens daarvan;
  
• een incident dat gevaar oplevert voor de gezondheid;
  
• een bijna-ongeval met verzuim als gevolg.

Een complicatie kan ontstaan ondanks goed uitgevoerde zorg (bijvoorbeeld volgens richtlijnen).

Het kan het gevolg zijn van:

Een onverwachte reactie van de patiënt.

Een bewust genomen risico (calculated risk).

Of een incident tijdens het zorgproces.

De ondergrens van een complicatie is dat het medisch handelen moet worden aangepast

Eerste Hulp Bij Incidenten (EHBI)

EHBI Stappenplan

1. Herstellen = maatregelen treffen om de schade te beperken of te herstellen.
   
2. Informeren = cliënt, naastbetrokkenen, verantwoordelijke behandelaar, collega`s en leidinggevende.
   
3. Rapportage = in het cliëntdossier van belang voor overdracht, risicosignalering, samenwerking en afstemming over de geleverde zorg.
   
4. Melden: in het MIC/MIM systeem; (bijna) incidenten zonder/ met gevolgen en calamiteiten
5. Analyseren: door een commissie om de oorzaak te achterhalen
6. Verbeteren: Maatregels treffen om herhaling te voorkomen
7. Nazorg: bieden aan betrokkenen

Herstellen: kort na het maken van een fout moet de situatie zo gericht zijn dat de fout, voor zover mogelijk, hersteld wordt. Dit gebeurt op afdelingsniveau, door verpleegkundige, collega’s en leidinggevende. Vervolgens wordt er door de afdeling een melding gedaan. Volgens de wet moet een zorgvrager altijd op de hoogte worden gebracht van een fout waar hij onder lijdt.

Analyseren: een commissie zal de fout analyseren door te zoeken naar de oorzaak, vanuit het perspectief iets van de fout te leren als organisatie.

Verbeteren: als de oorzaak bekend is, wordt een verbetertraject opgestart om de oorzaak, indien mogelijk, voor de toekomst weg te nemen.

PRISMA methode: 

  PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’.

= een instrument om de oorzaken van incidenten te vinden, en zo tot verbeteringen te komen en herhalingen te voorkomen. 
= een methode waarmee een zorgorganisatie systematisch naar de oorzaken van (bijna-) incidenten kan zoeken, door met een (multidisciplinaire) team van betrokkenen alle gegevens gestructureerd op een rij te zetten en dit te onderzoeken.

Een multidisciplinaire groep zorgprofessionals in te schakelen, zodat verschillende perspectieven worden meegenomen in de analyse.

Maak daarbij gebruik van: 

Overzicht en inzicht met een tijdlijn

Analyse met een oorzakenboom

Classificatie van basisoorzaken

Met de PRISMA methode bereik je het leereffect zo effectief mogelijk. PRISMA haalt de emotie en schuld uit het incident en richt de aandacht op het vinden van onderliggende oorzaken. De methode brengt technische, menselijke en organisatorische oorzaken in kaart. Het gaat dus niet om individueel falen, maar het vinden van gebreken in de hulpmiddelen, werkwijze en de organisatie. 

Stappen van de PRISMA-methode:

1.  Probleemdefinitie: Begin met een duidelijke omschrijving van het incident en de gevolgen ervan voor de betrokken patiënt of cliënt.

2. Gegevensverzameling: Verzamel relevante gegevens en informatie over het incident.

3.  Oorzakenboom en/of tijdlijn: Gebruik een oorzakenboom om de verschillende factoren die hebben bijgedragen aan het incident in kaart te brengen.

4.  Classificatie: Classificeer de oorzaken om inzicht te krijgen in de aard van de oorzaken.

5.  Verbetermaatregelen: Stel op basis van de analyse verbetermaatregelen op om de kans op herhaling te verkleinen.

Het Eindhovens Classificatie Model (ECM) is een analytisch model dat wordt gebruikt om de basisoorzaken van incidenten en calamiteiten in de zorg systematisch te classificeren. Het is ontwikkeld om inzicht te krijgen in faalfactoren en verbetermaatregelen te formuleren. Het model wordt vaak toegepast in combinatie met methoden zoals PRISMA en SIRE bij incidentanalyse

Voorbeeld oorzakenboom

• Top/hoofd gebeurtenis bovenaan.
• Elke gebeurtenis, actie beslissing zijn apart benoemt.
• Stel steeds de vraag: waarom en daardoor.
• Leid tot de basisoorzaken  en aard van de oorzaken 

Hoe komen tot een  oorzakenboom

• Wat is de hoofdgebeurtenis, wat heb je feitelijk gezien?. Plaats deze bovenaan in de boomstructuur.
• Welke gebeurtenissen, acties en beslissingen hebben plaatsgevonden? Plaats deze in de boomstructuur. (meerdere bomen zijn mogelijk onder de hooftgebeurtenis)
• Vraag jezelf daarbij steeds af "waarom en daardoor"  net zolang tot er geen antwoord meer is te vinden.
• Klopt de boom? Dan heb je de basisoorzaken gevonden
• Maak tot slot een oorzakenclassificatie 
• Formulier verbetermaatregels

Wat is een oorzakenclassificatie?

Een middel om oorzaken van incidenten te categoriseren op: 

Menselijke factoren

Organisatorische factoren

Technische factoren

Cliënt factoren

Overige factoren

Menselijke factoren – fouten door menselijk handelen (bijv. gebrek aan coördinatie, verificatie).

Organisatorische factoren – tekortkomingen in protocollen, beleid, werkprocessen.

Technische factoren – problemen met apparatuur, ontwerp of IT-systemen.

Cliëntgerelateerde factoren – eigenschappen of conditie van de cliënt die bijdragen aan het incident.

Overige oorzaken – oorzaken die niet in bovenstaande categorieën passen.

Waarom oorzakenclassificatie?

• Geeft inzicht in de aard van de oorzaak.
  
• Je kijkt verder dan alleen de menselijke fouten

Incidentanalyse: Na een calamiteit of incident wordt een oorzakenboom gemaakt (bijv. via PRISMA), waarna de basisoorzaken worden geclassificeerd.

Trendanalyses: Door classificatie ontstaat een database waarmee Prismaprofielen en trendgrafieken gemaakt worden. Dit helpt om patronen te zien en preventieve maatregelen te nemen.

Verbeteracties: Op basis van de classificatie kunnen zorginstellingen structurele verbeteringen doorvoeren om herhaling te voorkomen.

Voorbeeld oorzakenclassificatie

Wat levert het op:

• Zorgt voor een betrouwbaardere analyse van het incident
  
• Verbetermaatregelen die aansluiten bij de aard van de oorzaak
  
• Geeft inzicht in de aanwezigheid van patronen

Cake opdracht

Prisma oorzakenboom opstellen 

met behulp van format

Cake opdracht

• Sandra wil een cake bakken
  
• Ander merk meel
  
• Niet veel tijd
  
• De telefoon gaat
  
• Kind valt van trap
  
• Daarna nog wat klusjes
  
• Na 5 kwartier herinnert zij de cake en …
  
• Cake = zwart 

gebruik de uitwerking in Word voor de opdracht en het format

Nazorg bieden

b.v. voorgeschreven medicatie geven aan een zorgvrager, zodat deze gemakkelijker kan slapen na een incident.

 Nazorg bieden

1. Aan de zorgvrager(s), collega’s, slachtoffers, betrokkenen, hulpverleners, maar ook op de zorgorganisatie zelf
2. Verlenen medische en/of maatschappelijke / psychologische zorg
3. Zorgvuldig nabespreken van het incident/calamiteit met betrokkenen
4. Met gericht op de organisatie wordt bedoeld dat er gekeken wordt naar de richtlijnen en werkprocessen, zodat die eventueel aangepast en verbeterd kunnen worden.

Nabespreken

1. Nabespreken van een crisissituatie is nuttig om te leren over jezelf en de organisatie.
2. Betrokkenen bij het incident of calamiteit zijn aanwezig tijdens de nabespreking.
   
3. Eventueel extra aanwezigen:
   

Vertrouwenspersoon: luistert onbevooroordeeld en biedt ondersteuning.

Bedrijfs Opvang Team (BOT): collega’s die elkaar opvangen na ernstige incidenten.

Externe deskundigen: bijvoorbeeld een agent of iemand met specialistische kennis van het incident/calamiteit.

Doel: ervaringen delen, verwerking ondersteunen en leren voor verbetering.

Het nabespreken van een crisissituatie is nuttig, omdat je er veel van kunt leren over jezelf en de organisatie. Bij het nabespreken zijn de betrokkenen aanwezig en eventueel ook personen die niet bij het incident/ calamiteit aanwezig waren.

Dit kan een vertrouwenspersoon zijn. In vrijwel iedere organisatie is wel een vertrouwenspersoon aangesteld, een persoon die onbevooroordeeld naar je wil luisteren en bij wie je dan terechtkunt met je verhaal.

Ook is er soms een Bedrijfs Opvang Team (BOT): een team van collega’s die elkaar opvangen na ernstige incidenten. Soms kan besloten worden externen te betrekken bij het nabespreken, zoals een agent, of iemand met specialistische kennis van het incident/ calamiteit.

Nabespreking vervolg:

Bij het nabespreken kunnen verschillende zaken aan de orde komen, zoals:

• het ontstaan van het incident/calamiteit;
  
• op welk punt ging het incident van een goed hanteerbare situatie over in een crisissituatie/ calamiteit;
  
• wie had welke rol in de interventies, en paste deze rol bij de persoon en de situatie;
  
• wat heeft uiteindelijk geholpen om tot een fase van ontspanning te komen;
  
• nu we terugkijken op deze situatie, wat zouden we hetzelfde doen;
  
• nu we terugkijken op deze situatie, wat zouden we anders doen;
  
• zijn er zaken die we moeten aanpassen in de procedures?
  

Hoe verder

Aanpassen van omstandigheden en procedures

• Nabespreking kan leiden tot aanpassingen in werkwijze of omgeving.
• Niet alleen gebaseerd op één situatie, maar ook op eerdere crises.
• Soms zijn er verbanden tussen verschillende crisissituaties die met eenvoudige maatregelen kunnen worden voorkomen.

Samenhang 

• Herhaalde of soortgelijke situaties kunnen een onderliggende samenhang hebben.
• Analyse van deze samenhang helpt om interventies te ontwikkelen die escalatie voorkomen.

1. Aanpassen van omstandigheden en procedures

Naar aanleiding van de nabespreking kan besloten worden dat er dingen moeten worden aangepast. Dit hangt niet alleen van deze specifieke situatie af, maar ook van eventuele voorgaande crisissituaties. Soms is er een samenhang tussen verschillende crisissituaties en kun je door een eenvoudige aanpassing veel ellende voorkomen.

2. Samenhang tussen crises

Soms komt een crisis meerdere malen achter elkaar voor, en het kan dan zo zijn dat er een samenhang is tussen de crises. Indien er meerdere malen achtereen een (zelfde soort) crisissituatie is ontstaan, ga dan op zoek naar de samenhang tussen deze situaties, zodat je interventies kunt plegen die een escalatie voorkomen.

3. Aanpassen van procedures

Soms moeten procedures aangepast worden. Tijdens een crisissituatie kun je bijvoorbeeld ontdekken dat het inschakelen van assistentie veel te lang duurt, waardoor een situatie te lang onveilig is voor alle partijen. De aanpassing wordt dan doorgegeven aan de juiste persoon binnen de organisatie, die dan de procedure kan aanpassen. Afhankelijk van de procedure kan dat bijvoorbeeld een leidinggevende zijn, een afdelingshoofd, een hoofd beveiliging, het hoofd BHV of de directie of de afdeling kwaliteit.

Hoe verder

Aanpassen van procedures

• Tijdens een crisissituaties kan blijken dat bestaande procedures niet effectief zijn (bijv. te lange wachttijd voor assistentie).
• Aanpassingen moeten worden doorgegeven aan de juiste verantwoordelijke (leidinggevende, hoofd BHV, directie of afdeling kwaliteit).

1. Aanpassen van omstandigheden en procedures

Naar aanleiding van de nabespreking kan besloten worden dat er dingen moeten worden aangepast. Dit hangt niet alleen van deze specifieke situatie af, maar ook van eventuele voorgaande crisissituaties. Soms is er een samenhang tussen verschillende crisissituaties en kun je door een eenvoudige aanpassing veel ellende voorkomen.

2. Samenhang tussen crises

Soms komt een crisis meerdere malen achter elkaar voor, en het kan dan zo zijn dat er een samenhang is tussen de crises. Indien er meerdere malen achtereen een (zelfde soort) crisissituatie is ontstaan, ga dan op zoek naar de samenhang tussen deze situaties, zodat je interventies kunt plegen die een escalatie voorkomen.

3. Aanpassen van procedures

Soms moeten procedures aangepast worden. Tijdens een crisissituatie kun je bijvoorbeeld ontdekken dat het inschakelen van assistentie veel te lang duurt, waardoor een situatie te lang onveilig is voor alle partijen. De aanpassing wordt dan doorgegeven aan de juiste persoon binnen de organisatie, die dan de procedure kan aanpassen. Afhankelijk van de procedure kan dat bijvoorbeeld een leidinggevende zijn, een afdelingshoofd, een hoofd beveiliging, het hoofd BHV of de directie of de afdeling kwaliteit.

Jouw MIC melding analyseren

5 x Waarom methode

Het doel van deze methode is te achterhalen waarom er iets mis ging. De werkwijze is om steeds een stapje dieper te kijken naar oorzaken die ten grondslag liggen aan het incident. 

• Stel 5x de vraag waarom bij het incident. 

5 x Waarom methode

Voorbeeld: er is een fout gemaakt bij het uitdelen van medicatie 

1. Waarom ging het fout? Antw: de medewerker was gehaast en heeft daardoor vergeten medicijn te geven

2. Waarom was de medewerker gehaast?  Antw: Er was te weinig personeel en ze had het te druk

3. Waarom was er te weinig personeel? Antw: Deze maand veel zieken 

4. Waarom waren er deze maand veel zieken? Antw: vanwege overbelasting

5. Waarom is er overbelasting? 

Aan de slag! 

• Op het Rubric-blad analyseer je jouw MICmelding met de 5x Waarom methode. 
• Dit kun je doen met een medestudent die dezelfde MIC melding heeft uitgewerkt.  -> WORD-bestand Mod 6/9 

Aan de slag! 

• Op het Rubric-blad analyseer je jouw MICmelding met de 5x Waarom methode. 
• Vervolgens vul je jouw Rubric in en lever deze in bij de docent. 

www.zorgvoorbeter.nl