Waarnemen, Observeren & Rapporteren (SOAP)

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2,3

Waarnemen, Observeren & Rapporteren (SOAP)

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Observeren

• Bewust, doelgericht iets waarnemen
• Observeren heeft altijd een bepaald doel, bijvoorbeeld gedrag van een zorgvrager in kaart brengen
• Ook gebruik van al je zintuigen

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Interpreteren

• Is datgene dat je vaak automatisch na observeren doet, je geeft betekenis aan wat jij ziet en vaak is dat is subjectief.
• 
  
• Pas op met interpreteren: iets is namelijk niet altijd dat wat het lijkt.
  
• Observeer zonder oordeel!!

SOAP methode

S:  Subjectieve gegevens

O:  Objectieve gegevens

A:  Analyse van het probleem

P:  Planning

SOAP methode

Subjectief:

Beschrijft de subjectieve ervaringen en klachten van de zorgvrager, zoals symptomen, pijnniveau, en gevoelens. Dit deel is gebaseerd op de woorden van de zv.

Bijvoorbeeld: de zorgvrager geeft aan erg veel pijn de flank te ervaren.

SOAP methode

Objectief: 

Hier worden de objectieve gegevens genoteerd. Dit omvat meetbare en observeerbare gegevens zoals vitale functies, laboratoriumresultaten, en lichamelijke onderzoeken.

Bijvoorbeeld: een pijnscore (VAS/NRS), temperatuur, bloeddruk of de algehele indruk van de patiënt.

SOAP methode

Analyse: 

Dit deel bevat de analyse van de subjectieve en objectieve gegevens. Hier worden diagnoses, differentiaaldiagnoses en klinische beoordelingen genoteerd.

Bijvoorbeeld: dd urineweginfectie, of vermoeden van koliekpijnen mogelijk bij nierstenen.

SOAP methode

Plan: 

In dit deel worden de geplande acties en behandelingen vastgelegd. Dit omvat medicatie, verdere onderzoeken, follow-up afspraken en interventies.

Bijvoorbeeld: X-thorax radiologie onderzoek, vitale functies over een half uur opnieuw meten of bloedonderzoek.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mw. zegt ernstige hoofdpijn sinds drie dagen te hebben, met misselijkheid en gevoeligheid voor licht.

Objectief:

Bloeddruk 130/85 mmHg, temperatuur 37.2°C, geen zichtbare neurologische afwijkingen.

Analyse: 

Mogelijke migraine.

Plan:

Voorgeschreven sumatriptan 50 mg, advies om triggers te vermijden, controle afspraak over een week.

SOAP methode

• De SOAP-methode structureert het rapporteren. 
• Beter overzicht 
• Biedt veel mogelijkheden om beter te observeren, 
• Biedt mogelijkheden om te analyseren
• Zorgt voor betere zorgplannen 
• Maakt duidelijk onderscheid tussen objectief en subjectief