Referaat

• psychologie
• WO
• Studiejaar 1

Angststoornissen

Anouk Wagenmans, MSc, PioG

September 2021

In mijn dagelijkse werk kom ik ... in aanraking met angststoornissen

Helemaal niet

Af en toe

Regelmatig

Vaak

Heel vaak

Behandeling van
angststoornissen

Wat zou je vandaag graag te weten willen komen?

Wat hoeft er absoluut niét behandeld te worden vandaag?

Agenda

1. Overzicht

2. Diagnostiek

3. Huidige richtlijnen

4. Onderliggende mechanismen

5. Behandeling middels CGT

1. Overzicht

• Hoe vaak komt het voor? 

        Volwassenen: 10%
        Kinderen en jongeren: 2 tot 6%

• Meestal tussen de 25 en 44 jaar
• Vaker bij vrouwen dan bij mannen
• In de top 10 van ziekten met grootste ziektelast!
  
• Sinds DSM-5: trauma- en dwangstoornissen aparte categorie
  Bron

Ziektelast

= het aantal levensjaren verloren door vroegtijdige sterfte als gevolg van de aandoening
+ het verlies aan kwaliteit van leven door de aandoening

Ranglijst 15 tot 65-jarigen, 2018 

Soorten angststoornissen

1. Separatieangststoornis

2. Selectief mutisme

3. Specifieke fobie (nr 1)

4. Sociale-angststoornis (nr 2)

5. Paniekstoornis (nr 4)

6. Agorafobie

7. Gegeneraliseerde-angststoornis (nr 3)

8. Angststoornis door een middel/medicatie

9. Angststoornis door een somatische aandoening

10. Andere gespecificeerde angststoornis

11. Ongespecificeerde angststoornis

Meest voorkomende angststoornissen

Specifieke fobie: Intense en irrationele angst voor een bepaald object of situatie, bijv dieren, kleine ruimtes, de tandarts, naalden, bloed. 

Sociale angststoornis: Angst voor één of meer situaties waarin de persoon is blootgesteld aan de mogelijke kritische beoordeling van anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken

Gegeneraliseerde angststoornis: Vage en onredelijke angst over allerlei gevaren die in de toekomst plaats kunnen vinden, “piekerstoornis”

Paniekstoornis: Recidiverende onverwachte paniekaanvallen gecombineerd 

met angst voor nieuwe aanvallen of significante, maladaptieve gedragsverandering

2. Diagnostiek

Instrumenten: bijv. DSM-5, M.I.N.I, SCID-I                                   

Anamnese & klinisch oordeel: 
-Waar is men precies bang voor?
-Wat wordt er vermeden? Of onder grote angst doorstaan?
-Wat is begrijpelijk gezien de context?
-Wat is oorzaak en gevolg?

-Wat wordt er uit schaamte misschien niet verteld?
-Wat zorgt ervoor dat het gedrag in stand wordt gehouden?

Bron

Patiënt A krijgt regelmatig paniekaanvallen op haar werk. Wat wil je van haar weten om tot een (differentiaal)diagnose te komen?

Patiënt B heeft slapeloze nachten van het gepieker. Wat wil je van hem weten om tot een (differentiaal)diagnose te komen?

Patiënt C is doodsbang voor hoogtes. Wat wil je van hem weten om tot een (differentiaal)diagnose te komen?

3. De huidige richtlijnen

Zorgstandaard Angststoornissen

Basisinterventies
-Psycho-educatie
-Vermijding tegengaan, gedragsactivatie
-Actief volgen 

Eventueel toevoegen van eerste-stap-interventies zoals e-health, 

steunend-structurerende begeleiding

Bij onvoldoende herstel -> overstap naar psychologische/medicamenteuze 

behandeling

De huidige richtlijnen

Psychologisch

• Cognitieve Gedragstherapie
• Eerste keus bij ongecompliceerde stoornissen
• Voorkeurskeus bij matige/ernstige klachten

Farmacologisch

• Eventueel bij matige/ernstige klachten
• SSRI’s, SNRI’s, TCA’s, anxiolytica
• Vaak geen volledig herstel, en veel terugval
• Tenzij: ernstige comorbide depressie -> dan direct starten  antidepressiva
  

Effectiviteit

• N  = 2385, 41 studies, in vergelijking met placebo
  
  
• Medium effecten op specifieke angstklachten
  
  
•  Maar ook kleine tot medium effecten op andere angstklachten, depressieve klachten, en kwaliteit van leven
  
  Bron

4. Onderliggende werkingsmechanismen

Van 'normale angst' 

Via verkeerde betekenisverlening

Naar vals alarm

Angstgeneralisatie

Bron

Het snelle en 

langzame pad

        Snel

• "Quick and dirty"
• Amygdala / insula
• Direct alarm
  
  Langzaam
  
• Betekenisverlening
• Hippocampus & prefrontale cortex

Bron

Afwijkingen in het brein

• Hyperactieve amygdala
• Minder connectiviteit tussen gebieden die emotie genereren (amygdala, insula) en gebieden die emotie reguleren  (prefrontale cortex, dorsale anterieure cingulate cortex)
• Connectiviteit +         =                ernst van symptomen -
• Aanwijzingen dat connectiviteit verbetert na behandeling

Bron

5. Behandeling

Aanleggen nieuwe 

verbindingen 

die sterker worden 

dan de oude 

verbindingen 

Bron

Behandeling middels CGT

Gedachte



Gedrag

Cognitieve Gedragstherapie

• Bewustwording negatieve
  automatische gedachten
• Uitdagen negatieve
  automatische gedachten

Bijv middels:

-Taartpunttechniek 

-Argumenten voor/tegen

-Cumulatieve kansberekening

• Doel: verbreden van de
  ‘tunnelvisie’

Bron

Cognitieve Gedragstherapie

• Gedragsexperimenten
•  Confrontatie aangaan met angstopwekkende situatie: toetsing van de 'ramp der rampen'
• Verandering gedrag -> verandering gedachten -> verandering gevoel

Bron

Eens zelf proberen?

• Heel diep in- en uit ademen
  
  
• Rondjes draaien op je bureaustoel
  
  
• Door een rietje ademen
  
  
•  'Nee' schudden
  
  
• Op de plek rennen met dichtgeknepen neus

Wat als het niet werkt?

• Drop-out ~20% (N = 2385, bron, wel vergelijkbaar met placebo)
  
  
• Terugval:  ~14% (N = 337, bron), ~24% (N = 532, bron)
  

Patiënt A heeft een hondenfobie. Hij heeft al trouw meerdere keren geoefend met het aaien van honden, maar wordt niet minder bang. Waar kan dit aan liggen?

Vermijdings- en veiligheidsgedrag

• Vermijding: gedrag dat is gericht op het voorkomen of stoppen van confrontatie met angstige situatie
  
  
• Veiligheidsgedrag: gedrag dat is gericht op het afwenden van het optreden van de gevreesde ramp
  -> subtiele vorm van vermijdingsgedrag
  -> zorgt voor verkeerde betekenisverlening

Bron

Do's

• Doorgaan tot ramp getoetst is
• Zonder vermijding/veiligheid
• Minstens 6 à 7 keer herhalen
• In allerlei contexten
• Willekeurige volgorde van experimenten

Don'ts

• Doorgaan tot angst afneemt
• Experiment laten 'saboteren'
• Geen huiswerk geven
• Geen generalisatie
• Angsthiërarchie 

Bron

Implicaties voor de praktijk

• Benzodiazepines?
  
  
• Ademhalingsoefeningen?
  
  
• Keer op keer geruststellen?
  
  
• Inzet van het systeem?

Bron

Vragen?