Palliatieve zorg les 3 (Sedatie/ euthanasie)

• Verpleegkunde
• MBO
• Studiejaar 3,4

Palliatieve sedatie en pijnbestrijding

Onderwerpen

• palliatieve sedatie
• Niveaus van palliatieve sedatie
• euthanasie
• verschillen tussen palliatieve sedatie en euthanasie
• verpleegkundige rol

Mortaliteit: sterftecijfers in Nederland in 2021 (n= 170972 sterfgevallen.)

Wat versta jij onder palliatieve sedatie?

Palliatieve Sedatie

Besluitvorming wordt beïnvloed door veel factoren (opvatting over 'goed sterfbed', hoeveelheid symptomen, draagkracht-Besluitvorming wordt beïnvloed door veel factoren (opvatting over 'goed sterfbed', hoeveelheid symptomen, draagkracht-

= Opzettelijk verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase 
- continue sedatie

- kortdurend of intermitterend (bv `s nachts)

Doel: verlichten van lijden d.m.v verlagen van bewustzijn bij ondraaglijk lijden door onbehandelbare (refractaire) symptomen

- arts bepaald vanuit professionaliteit of een symptoom onbehandelbaar is;

- randvoorwaarde; het overlijden wordt binnen 1-2 weken verwacht. 

• Besluitvorming wordt beïnvloed door veel factoren (opvatting over 'goed sterfbed', hoeveelheid symptomen, draagkracht-draaglast cliënt/mantelzorg, lichamelijke uitputting)
  

Actieve palliatieve sedatie 

• Acute palliatieve sedatie dient ter verlichting van lijden als er plotseling een levensbedreigende situatie optreedt waarbij een patiënt naar verwachting binnen minuten tot hooguit enkele uren komt te overlijden.
• Het gaat hierbij om een situatie die onomkeerbaar lijkt, waarbij beoogd wordt een patiënt dit niet bewust mee te laten maken gezien de ernst van de refractaire symptomen.
• Refractaire symptomen: bijvoorbeeld ernstige vormen van onrust, benauwdheid, pijn, misselijkheid, braken, angst en delier.

Grijs gebied 

Morfine: 

feiten en fabels.

https://palliaweb.nl/publicaties/folder-morfine 

Morfine werkt niet verslavend

1. Ja, dat klopt
2. nee, dat klopt niet

Verslaving is onder te verdelen in geestelijke en

lichamelijke afhankelijkheid. Als u morfine als pijnstiller

gebruikt, is de kans op geestelijke afhankelijkheid zeer

gering. Een verslaving treedt op wanneer iemand zonder pijn morfine gebruikt, dan treedt er een bepaalde

‘kick‘ op. Deze ‘kick’ treedt niet op wanneer morfine

de functie heeft om pijn te verlichten. Zoals bij bijna

ieder geneesmiddel dat langdurig wordt gebruikt, is

er wel sprake van lichamelijke gewenning aan morfine.

Dit is op zich niet schadelijk. Alleen als het gebruik

van morfine plotseling wordt gestaakt, kan dat zogenaamde ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Voorbeelden zijn: hartkloppingen, zweten, misselijkheid,

braken en diarree. Deze verschijnselen kunnen worden

voorkomen door de dosis geleidelijk te verlagen. Doe

dit in overleg met uw arts.

Feit

• Verslaving is onder te verdelen in geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid; 
• Als morfine als pijnstiller wordt gebruikt, is de kans op geestelijke afhankelijkheid zeer gering; 
• Een verslaving treedt op wanneer iemand zonder pijn morfine gebruikt (gaat dan om de kick). Deze ‘kick’ treedt niet op wanneer morfine de functie heeft om pijn te verlichten;
• Bij  langdurig gebruik  is  er wel sprake van lichamelijke gewenning aan morfine.

Dit is op zich niet schadelijk. Alleen als het gebruik

van morfine plotseling wordt gestaakt, kan dat zogenaamde ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Voorbeelden zijn: hartkloppingen, zweten, misselijkheid,

braken en diarree. Deze verschijnselen kunnen worden

voorkomen door de dosis geleidelijk te verlagen. Doe

dit in overleg met uw arts.

Van morfine heb je steeds meer nodig

1. ja
2. nee

De dosering morfine wordt alleen verhoogd wanneer

de pijn toeneemt. De pijn bepaalt hoeveel morfine

u nodig heeft. Daarbij is het goed om te weten dat

de dosis van morfine in principe geen bovengrens

heeft. Er zijn mensen die het honderdvoudige van de

dosering waarmee ze gestart zijn, krijgen toegediend.

Feit

• Kans op verslaving aan morfine is zeer gering.
• Dosering morfine wordt alleen verhoogd wanneer de pijn  toeneemt. 
• Pijn bepaalt hoeveel morfine er nodig is. 
• Dosis van morfine heeft in principe geen bovengrens. 
• Er zijn mensen die het honderdvoudige van de dosering waarmee ze gestart zijn, krijgen toegediend.

Morfine werkt levensbekortend

1. Ja
2. Nee

Het is een misverstand dat morfine alleen wordt

gegeven in het eindstadium van kanker. De veronderstelling dat morfine levensbekortend werkt, is niet juist.

Morfine wordt niet voorgeschreven om de dood te

bespoedigen. Ongeveer 25% van de morfine wordt

gebruikt door patiënten met langdurige, chronische

ziekten zoals reuma. Morfine kan dus jaren achtereen

als pijnstiller worden voorgeschreven. Ook kan

morfine tijdelijk worden gegeven en daarna worden

afgebouwd, zoals na een operatie.

Feit

• De veronderstelling dat morfine levensbekortend werkt, is niet juist.
  
• Morfine wordt niet voorgeschreven om de dood te bespoedigen.
• Ca. 25% van de morfine wordt gebruikt door patiënten met langdurige, chronische ziekten zoals reuma. 
• Morfine kan jaren achtereen als pijnstiller worden voorgeschreven. 
• Morfine wordt ook tijdelijk gegeven en daarna afgebouwd, zoals na een operatie.

Morfine veroorzaakt
ademhalingsmoeilijkheden

1. Ja
2. Nee

Bij de behandeling van pijn met morfine spelen

ademhalingsmoeilijkheden geen rol. Alleen zeer hoog

gedoseerde morfine­injecties in een ader kunnen

problemen met de ademhaling veroorzaken. Benauwdheid kan juist reden zijn om morfine voor te schrijven

Feit

• Bij de behandeling van pijn met morfine spelen ademhalingsmoeilijkheden geen rol. 
• Alleen zeer hoog gedoseerde morfine­injecties in een ader kunnen problemen met de ademhaling veroorzaken.
• Benauwdheid kan juist reden zijn om morfine voor te schrijven.

Van morfine wordt je suf

1. Ja
2. Nee

 Sufheid is een bijwerking die kan optreden tijdens

de eerste dagen van de behandeling met morfine of

na verhoging van de dosis morfine. Vaak wordt de

innerlijke rust, die optreedt als men geen last meer

heeft van pijn, verward met sufheid en slaperigheid.

Feit

• Sufheid is een bijwerking die kan optreden tijdens de eerste dagen van de behandeling met morfine of na verhoging van de dosis morfine. 
• Vaak wordt de innerlijke rust, die optreedt als men geen last meer heeft van pijn, verward met sufheid en slaperigheid.
• Omdat pijn geen spelbreker meer is, slapen mensen beter en na enkele dagen zijn zij weer op krachten zijn om zo mogelijk deel te nemen aan het sociale leven.

Aandacht palliatieve sedatie

• Psychosociale zorg voor cliënt/bewoner en naasten;

• Voorlichting geven over sedatie, aan  cliënt/bewoner; naasten en de  overige hulpverleners/ betrokkenen over afspraak diepe sedatie; 

• Voorlichting geven over de mogelijkheid om wakker te worden;

• Afspraken maken over 'afscheid' nemen;

• Assisteren arts bij sedatie;

• Verpleegtechnisch handelen - subcutane toediening (Midazolam via vlindernaald) intermitterend of via pomp;

• Evaluatie comfort cliënt/bewoner. 

Bekijk de richtlijn Palliatieve Sedatie

Welke 3 vormen van palliatieve sedatie zijn er?

https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/palliatieve-sedatie

3 vormen van palliatieve sedatie

Intermitterende palliatieve sedatie, ter overbrugging van een bepaalde tijd of fase.

Continue palliatieve sedatie tot aan het overlijden, als de geschatte termijn tot overlijden kort is, dat wil zeggen maximaal twee weken.

Acute palliatieve sedatie bij (sub)acuut ontstane, zeer ernstige refractaire symptomen in de laatste levensfase, waaraan de patiënt vrijwel zeker op zeer korte termijn (minuten-uren) zal komen te overlijden. 

Omstandigheden

Acute situatie

In een beperkt aantal omstandigheden kan acute sedatie aangewezen zijn. 

Dit betreft verstikking, verbloeding of inklemmen bij cerebrale processen

Tegen indicaties

- Levensduur langer dan 2 weken, normale voeding- en vochtinname.

- Euthanasiewens

- Ontbreken van deskundigheid en middelen voor sedatie

verpleegkundige aandachtspunten

• Start Zorgpad stervensfase
• Medicatie staken of medicatie wat gehandhaafd blijft op alternatieve wijze toedienen (iom arts)
• staken van niet strikt noodzakelijk verpleegkundige handelingen
• Lichaamsverzorging zoals mondzorg, stomazorg en/of wondzorg voortzetten indien noodzakelijk (welke van de 3 is hier het belangrijkst?)
• rustige omgeving
• aandacht voor de naasten

Zouden jullie "oke" zijn met palliatieve sedatie? En, waarom?

Is bij palliatieve sedatie sprake van euthanasie

1. Ja
2. Nee

Continue sedatie versus euthanasie

Euthanasie

In het Oudgrieks staat “eu” voor goede en “thanatos” voor dood.

Definitie: Opzettelijk levensbeëindigende handelen door een ander dan de betrokkene op diens uitdrukkelijke verzoek.

Doel: een einde maken aan uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt.

• Bij euthanasie geeft een arts de patiënt een dodelijk medicijn.
  
• Bij hulp bij zelfdoding geeft de arts een dodelijk medicijn aan de patiënt die deze zelf inneemt.
  
• De arts is niet strafbaar als hij zich houdt aan alle 6 zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet 

 

Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl)

In de wet staat:

• dat een arts mag meewerken aan euthanasie of hulp bij zelfdoding. 
• De arts moet dan wel alle zorgvuldigheidseisen uit de wet volgen. 
• In de wet staat ook hoe achteraf het werk van de arts gecontroleerd moet worden.
• de veiligheidseisen waaraan de arts moet voldoen
• --> Als hieraan niet wordt voldaan is euthanasie strafbaar
  

Zorgvuldigheidseisen arts

•  Vrijwilligheid bij de patiënt
  
•  Herhaald en weloverwogen verzoek
  
•  Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
  
•  Een andere arts moet geraadpleegd zijn (SCEN)
•  Arts moet melding maken, regionale toetsingscommissie  zal toetsen of er zorgvuldig is gehandeld

Sedatie kan nooit als alternatief voor Euthanasie worden aangeboden (eens/oneens). Motiveer je antwoord met min. 2 argumenten.

Geef jouw omschrijving van
euthanasie

Gewetensbezwaren in de zorg....

Je hebt hart voor de zorg. Maar moet je ook alles doen wat wordt gevraagd aan handelingen?

Hoe kijken jullie naar euthanasie en waarom?

Mag je op basis van gewetensbezwaren zeggen dat je bepaalde handelingen in de zorg niet uitvoert?

1. Waar
2. Niet waar

Gewetensbezwaren

Het kan voorkomen dat je als zorgverlener gewetensbezwaren hebt tegen het uitvoeren van bepaalde handelingen. 

Die handelingen kunnen in conflict zijn met je persoonlijke normen en waarden of met je levensovertuiging.

Huiswerkopdracht

Denk na over wat jou verbindt met rouw en neem dit mee naar de volgende les.

Waardevolle informatie

pallialine

palliaweb

oncoline

iknl

https://www.palliaweb.nl/projecten/goed-voorbeeld-zorgpad-stervensfase