Observeren en rapporteren

• New lesson editor
• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Observeren en rapporteren

Leerplein B, leerjaar 1

Mevrouw Op den Brink PG

Leerdoel

Je leert hoe je observaties ordent en omzet in een duidelijke, professionele rapportage volgens de SOAP-/SOEP-structuur.

Wie weet nog wat objectief observeren betekent?

Gebruik de woordenwolk om voorkennis op te halen. Vraag eventueel door op termen als feitelijk, duidelijk, observeren, overdracht en zonder oordeel.

Wat zie je?

• Wat zie je? Schrijf alleen op wat je daadwerkelijk kunt waarnemen.

Observeren in de zorg

Observeren is doelgericht kijken, luisteren en opmerken, zonder meteen je eigen conclusie te trekken.

Let bijvoorbeeld op:

• gedrag en stemming

• lichamelijke veranderingen

• veiligheid en risico’s

Orden deze observaties ook per categorie, zo wordt de rapportage overzichtelijk en duidelijk.

Verbind dit aan de opdracht met de casus van mevrouw Op den Brink: studenten moeten signalen herkennen en sorteren voordat ze gaan schrijven.

Welke formulering is objectief?

A

Cliënt overdrijft klachten

B

Cliënt doet vreemd

C

Cliënt loopt wankel

D

Cliënt is lastig

Toetst het verschil tussen feitelijke observatie en oordeel. De drie foute opties zijn subjectieve formuleringen uit dezelfde betekeniswereld.

Waarom is het belangrijk dat een collega jouw observatie goed kan begrijpen?

Van observatie naar rapportage

Waarnemen → ordenen → professioneel formuleren

• eerst signalen verzamelen

• daarna kiezen wat relevant is

• vervolgens kort en feitelijk rapporteren

• alleen opschrijven wat nodig is voor de zorg

Maak duidelijk dat niet elke kleine waarneming in dezelfde mate relevant is. Het gaat om zorginhoudelijk belangrijke informatie.

Professionele taal gebruiken

Een professionele rapportage is:

• feitelijk

• kort en duidelijk

• zonder mening of emotie

• gericht op de zorgsituatie

• begrijpelijk voor collega’s

"Mevrouw was vandaag echt heel vervelend. Ze had totaal geen zin om te eten en deed moeilijk toen ik haar wilde helpen. Volgens mij voelde ze zich niet goed. Ik heb haar maar lekker met rust gelaten, want ze was duidelijk chagrijnig."

Noem dat spreektaal, vage woorden en waardeoordelen de bruikbaarheid van een rapportage verminderen.

SOAP en SOEP methode

SOAP en SOEP zijn vaste manieren om informatie te ordenen in een rapportage.

Ze helpen je om:

• observaties te scheiden van interpretatie

• duidelijk te beschrijven wat je hebt gedaan

• vervolg van zorg goed vast te leggen

Leg uit dat beide structuren sterk op elkaar lijken en in de praktijk per organisatie kunnen verschillen.

De opbouw van SOAP

S - Subjectief

Wat de zorgvrager zegt of ervaart

O - Objectief

Wat jij waarneemt of meet

S: "Ik voel me erg moe."
O: Mevrouw gaapt meerdere keren en heeft haar ogen half gesloten.
A: Mevrouw lijkt vermoeid.
P: Mevrouw krijgt de gelegenheid om te rusten.

Vervolg

Betekenis

A - Analyse

Wat de observaties samen betekenen

P - Plan

Wat je doet of afspreekt als vervolg

Houd de uitleg functioneel: Subjectief is de beleving van de cliënt, objectief is de waarneembare of meetbare informatie. Analyse en plan volgen daar logisch uit.

SOAP VS SOEP

1. S = Subjectief

2. O = Objectief

3. E = Evaluatie → wat is het resultaat/effect van de zorg of actie?

4. P = Plan → wat ga je nu doen?

SOAP = Wat zegt de zorgvrager → wat zie ik → wat denk ik → wat ga ik doen?

SOEP = Wat zegt de zorgvrager → wat zie ik → wat is het resultaat → wat ga ik doen?

Veelgemaakte fouten

• observatie en mening door elkaar halen

• belangrijke signalen vergeten

• te vaag formuleren

• geen vervolgactie noemen

• losse feiten opschrijven zonder structuur

Noem voorbeelden van vage formuleringen zoals ‘gaat niet goed’ of ‘onrustig’, zonder verdere toelichting.

Waar hoort: 'Ik voel me duizelig' in SOAP/SOEP?

A

Objectief

B

Subjectief

C

Analyse/Evaluatie

D

Plan

Studenten verwarren vaak wat de zorgvrager zegt met wat de zorgverlener waarneemt. Hier hoort de uitspraak van de cliënt bij Subjectief.

Spekjes opdracht

• Student A doet een spekje in de mond en vertelt zijn of haar plannen voor de herfstvakantie.

• Student B let op: Wat begrijp je wel, wat begrijp je niet?

• Hoe voelt het als je elkaar niet begrijpt?

Welke dingen kunnen communicatie bij een palliatieve zorgvrager moeilijk maken?

Mogelijke oorzaken moeilijke communicatie

1. pijn;

2. vermoeidheid;

3. angst;

4. emoties;

5. benauwdheid;

6. medicatie;

7. lichamelijke achteruitgang.

Wat vraagt dit van jou als verpleegkundige?

Mogelijke antwoorden

1. rustig spreken;

2. goed luisteren;

3. woorden aanpassen;

4. geduld hebben;

5. doorvragen;

6. controleren of je de ander goed hebt begrepen;

7. aandacht hebben voor emoties.

"Als communicatie moeilijk wordt, moeten wij als zorgverlener niet harder gaan zenden, maar beter gaan luisteren en controleren."

Van communiceren naar rapporteren

• Wat doe je met de informatie die je net bij de zorgvrager hebt ontvangen?

"Je schrijft niet op wat je denkt dat iemand bedoelt, maar zo duidelijk mogelijk wat de zorgvrager heeft gezegd en wat jij hebt waargenomen."

SOAP oefening

Mevrouw Op den Brink zit tijdens het ontbijt stil aan tafel. Ze eet bijna niets. Wanneer je vraagt hoe het gaat, zegt ze: "Ik heb geen trek." Je ziet dat haar bord bijna onaangeroerd is. Ze drinkt een paar slokjes thee. Je spreekt af dat je later opnieuw drinken aanbiedt.

• Maak met bovenstaande informatie een SOAP rapportage

Goed of fout? En welke letter?

1. "Mevrouw was vandaag weer lastig."

2. "Mevrouw zegt: 'Ik wil vandaag niet douchen.'"

3. "Meneer zag er slecht uit."

4. "Meneer heeft een temperatuur van 38,2 °C."

5. "Mevrouw lijkt angstig."

Waar let jij op bij een korte rapportage?

Goede antwoorden noemen bijvoorbeeld: relevante feiten kiezen, observatie en mening scheiden, logische volgorde aanhouden, en benoemen wat is gedaan of afgesproken.

Wat vond jij het lastigst aan rapporteren?

Richt de nabespreking op lastige punten zoals objectief blijven, relevante signalen kiezen of A/E en P goed onderscheiden.

Maken Learnbeat

Studieplanner > week 41 > leerplein B > 13.9 D Rapporteren volgens de SOAP