Klinisch redeneren stappen 1 t/m 6

• newEditor
• Klinisch redeneren
• MBO
• Studiejaar 1,2

Klinisch redeneren

Verpleegkundig redeneren

Lesdoelen

De student: 

• heeft kennis gemaakt met de stappen van klinisch redeneren;

• kan benoemen wat klinisch/verpleegkundig redeneren inhoudt;

• kan klinisch redeneren inzetten bij het opstellen van een verpleegplan

Oriëntatie begrippen

•Verpleegkundig proces: gegevens verzamelen, inschattingen maken, doelen en interventies vaststellen en tot actie overgaan.

•Naast het verpleegkundig proces: proces van het klinisch redeneren.

•Klinisch redeneren is een proces dat tot stand komt als je te maken krijgt met een zorgvrager in een onverwachte en zorgwekkende situatie. Ook dit proces bestaat uit verschillende stappen waarbij hulpmiddelen ingezet kunnen worden.

Wat is klinisch redeneren?

Klinisch redeneren is een denkproces waarin je op een gestructureerde manier de gezondheidssituatie van een zorgvrager beoordeelt. Zodra je merkt dat er iets aan de hand is met de zorgvrager, is het jouw taak om deze signalen serieus te nemen. Je moet beredeneren welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt.

Belang van klinisch redeneren

Zodra je merkt dat er iets aan de hand is met de zorgvrager, is het jouw taak om deze signalen serieus te nemen. Je moet beredeneren welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt.

Allereerst verdiep je je in de huidige situatie van de zorgvrager: je verricht metingen en observeert met een kritische blik. Deze meet- en observatiegegevens koppel je vervolgens aan jouw eigen vakkennis en ervaring.

In gedachten vergelijk je de situatie van de zorgvrager met eerdere ervaringen die je in de praktijk hebt opgedaan. Ook bedenk je welke ziekte of welk gezondheidsprobleem kan passen bij de symptomen van de zorgvrager. Op deze manier probeer je zo goed mogelijk in te schatten:

                            wat er aan de hand is;

                            hoe ernstig de situatie is;

                            hoe je het best kunt handelen.

Klinisch redeneren en de relatie met het verpleegkundig proces

De 6 stappen van klinisch redeneren

-Stap 1: Oriënteren op de situatie 

-Stap 2: Mogelijke problemen in kaart brengen (=klinische probleemstelling)

-Stap 3: Aanvullende observaties en onderzoeken 

-Stap 4: Verpleegkundig beleid (=klinisch beleid bepalen)

-Stap 5: Verloop monitoren (=klinisch verloop)

-Stap 6: Reflectie (=klinisch verloop en evaluatie)

Redeneerhulpen

Binnen de zes stappen van klinisch redeneren worden gerichte tools ingezet die we redeneerhulpen noemen, zoals de SBAR (Situation, Background, Assessment en Recommendation). 

Met redeneerhulpen kun je elke stap gestructureerd en op een eenduidige manier uitvoeren. Het geeft je houvast bij het redeneren en het zorgt voor duidelijke communicatie met je collega’s, omdat je dezelfde methode en begrippen gebruikt. 

Stap 1

Oriëntatie op de situatie

• Verzamelen van de belangrijkste gegevens over de zorgvrager.

• Voorbeelden redeneerhulpen: SBAR, MEWS en ABCDE-methodiek.

Stap 1 

Oriëntatie op de situatie (voorbeeld) 

Mw. Slien ligt met rode wangen in bed en plukt aan haar deken. Ze lijkt anders op je te reageren. Mw. Slien geeft zelf niet duidelijk aan wat er aan de hand is en waar ze last van heeft.

Stap 2

Mogelijke problemen in kaart brengen (=klinische probleemstelling)

• Je beoordeelt wat er aan de hand is en formuleert een hypothese: (voorlopige) diagnose stellen.

• Voorbeelden redeneerhulpen: mindmap, scegs, ICF.

Stap 2: 

Mogelijke problemen in kaart brengen (voorbeeld)

Beoordelen van je observaties (je maakt een klinische probleemstelling):

Mw. Slien is een 80 jarige vrouw, die in het verpleeghuis opgenomen is om te revalideren na een heupoperatie na een collumfractuur. 

Mw. Slien is bekend met Alzheimer, in het beginstadium.

Mw. Slien ligt met rode wangen in bed en plukt aan haar deken. Ze lijkt anders op je te reageren.

Mw. Slien geeft zelf niet duidelijk aan wat er aan de hand is en waar ze last van heeft.

Mogelijke problemen:

Hypoactief delier bij urineweginfectie of wondinfectie postoperatief.

Waarom denk ik aan een infectie? Omdat ze met rode wangen in bed ligt. 

Waarom denk ik aan een delier erbij? Omdat ze plukkerig in bed ligt, en Alzheimer heeft wat een grotere kans geeft op het ontwikkelen van een delier.

Stap 3

Aanvullende onderzoeken en observaties

• Aanvullende onderzoeken om onderliggende factoren van klachten naar voren te brengen.

• Voorbeelden redeneerhulpen: observatielijsten.

Stap 3: 

Aanvullende onderzoeken en observaties (voorbeeld)

Hypoactief delier bij UWI of wondinfectie (heup ok)

De temp, pols en RR en saturatie opnemen

Kijken naar de wond, of deze rood en gezwollen, pussig is en evt. wondkweek afnemen

Urine afnemen voor onderzoek

Stap 4

Klinisch beleid bepalen (=klinische probleemstelling)

• Opstellen van verpleegdoelen en verpleegkundige interventies.

• Voorbeelden redeneerhulpmiddelen: PES(DIE), SMART.

Stap 4: 

Klinisch beleid bepalen (voorbeeld)

1) Je neemt de temperatuur op. (deze is 39.2)

2) Je meet de bloedruk(130/89) en de pols(110), sat 91%

3) Je kijkt naar de heupwond of deze rood/dik/warm/pussig is, evt wondkweek afnemen

4) Je neemt urine af voor onderzoek (sticken of naar laboratorium)

Stap 5

Het verloop monitoren

• Uitvoering en monitoring van interventies.

• Voorbeelden redeneerhulpen: soap.

Stap 5: 

Het verloop monitoren

Je gaat Mw Slien extra laten drinken, i.v.m. koorts iedere graad verhoging is 350 ml extra vocht nodig. (uit les AFP S1.13)

Je controleert regelmatig de bloeddruk pols en temp en saturatie (want koorts verhoogt de zuurstofbehoefte S1.13 AFP)(en hoe je deze afneemt weet je uit leerjaar 1 vitale functie toets en wat de normaalwaarde zijn uit G10 t/m 15 AFP) 

Je gaat Mw Slien zuurstof geven. Je gaat Mw Slien zo goed mogelijk ondersteunen bij haar hypo actieve delier (AFP G07 leerjaar 1) voldoende rust en uitleg geven

Stap 6

Reflectie (=evaluatie)

• Reflectie op veiligheid zorgvrager, kwaliteit van zorg, tevens zelfreflectie.

• Voorbeelden redeneerhulpen: STARR 

Stap 6: Evaluatie

Je ziet dat haar koorts daalt met de AB en de PCM. Je begon met 39.2, in de ochtend. Om 12:00 uur was deze 38,5 en in de avond 37,9. De RR blijft rond de 130/89 en de pols is van 110 gedaald naar 90. Je hebt Mw Slien zuurstof gegeven en de saturatie is van 91% in de ochtend gestegen naar 97%.

De uiterlijke kenmerken van hypo actief delier, worden minder en Mw Slien lijkt beter te snappen wat er aan de hand is. Na overleg met de arts, houden we dit beleid aan. Voor een goede nachtrust wordt besloten om de controles bij bijzonderheden in de nacht af te nemen en anders pas met het rondje van 7:00 uur.

Oefenen opstellen verpleegplan: casus uit studentenhandleiding

Terugblik en vooruitblik