workshop 2 Circulatie keuzedeel instabiele zorgsituaties

• Nieuwe lesbewerker
• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Bewaking en interventies Circulatie (C)

Zorg in instabiele - en acute situaties 

Wat wordt van je verwacht?

Dat je kennis hebt van de anatomie en fysiologie van de circulatie.

Dat je kunt benoemen en herkennen wanneer de circulatie bedreigd is 

Dat je kunt benoemen welke interventies er kunnen worden toegepast ter ondersteuning bij de betreffende bedreiging.

Dat je een aantal ziektebeelden kunt benoemen die een bedreiging kunnen veroorzaken voor de circulatie.

Welke problemen kennen jullie mbt de circulatie?

1. veneus aanbod

Symptomen van ↓ veneus aanbod

• Hypotensie

• Tachycardie

• Koude, klamme huid

• Bleekheid

• Capillaire refill >2 sec

• Oligurie

• Collaps

👉 Gevolg: ↓ cardiac output → ↓ orgaanperfusie

Law of eight.

Het hart staat in het midden. 

Veneus aanbod: het geheel aan veneuze bloedvaten noemen we het veneus compartiment

2. Bloedvolume?

Wat is ook al weer het totale bloedvolume?

7,5 % Bij een gemiddeld mens van 80 kilo zou dit 6 liter zijn.

Hoe zit dit nu verdeeld over de verschillende compartimenten van de circulatie?

75% zit in het veneuze compartiment – 4,5 liter bij iemand van 80 kg.

20 % in het arteriële compartiment - 1,2 liter arterieel

5% in de microcirculatie - 300 ml

Relatie flow en vaattonus?

Om het bloed terug te laten stromen heb je een bepaalde stroomsnelheid. Dit is de flow.

Bedreigingen?

Ondervulling/hypovolemie als het totale bloedvolume te laag wordt. (20% verlies – milde shock; 20-40% - matige shock - >40% ernstige shock.

Veneuze stuwing of overvulling

Vasodilatatie: In het veneuze compartiment is glad spierweefsel aanwezig in de wanden van de grote venen. Deze kunnen dilateren of contraheren.

Beoordelen? 

Halsvenen, deze vulling kan worden geobserveerd.

Oedeemvorming observeren

Vochtbalans

Dagelijks wegen

‘Leg raising test’ observeren.

Mogelijke interventies

vitale functies meten 

Medische interventies plaatsvinden waarbij de verpleegkundige assisteert.

Eventueel probleem moet worden behandeld. Hierna waar nodig de circulatie ondersteunen. Extra vocht, medicatie (diuretica, medicatie die de vaattonus kunnen beïnvloeden)/ houding aanpassen: trendelenburg of antitrendelenburg. 

1. veneus aanbod

oorzaken ↓ veneus aanbod

• bloeding

• uitdroging

• brandwonden

• sepsis

• anafylaxie

• spanningspneu

• hartamponade

• longembolie

Law of eight.

Het hart staat in het midden. 

Veneus aanbod: het geheel aan veneuze bloedvaten noemen we het veneus compartiment

2. Bloedvolume?

Wat is ook al weer het totale bloedvolume?

7,5 % Bij een gemiddeld mens van 80 kilo zou dit 6 liter zijn.

Hoe zit dit nu verdeeld over de verschillende compartimenten van de circulatie?

75% zit in het veneuze compartiment – 4,5 liter bij iemand van 80 kg.

20 % in het arteriële compartiment - 1,2 liter arterieel

5% in de microcirculatie - 300 ml

Relatie flow en vaattonus?

Om het bloed terug te laten stromen heb je een bepaalde stroomsnelheid. Dit is de flow.

Bedreigingen?

Ondervulling/hypovolemie als het totale bloedvolume te laag wordt. (20% verlies – milde shock; 20-40% - matige shock - >40% ernstige shock.

Veneuze stuwing of overvulling

Vasodilatatie: In het veneuze compartiment is glad spierweefsel aanwezig in de wanden van de grote venen. Deze kunnen dilateren of contraheren.

Beoordelen? 

Halsvenen, deze vulling kan worden geobserveerd.

Oedeemvorming observeren

Vochtbalans

Dagelijks wegen

‘Leg raising test’ observeren.

Mogelijke interventies

vitale functies meten 

Medische interventies plaatsvinden waarbij de verpleegkundige assisteert.

Eventueel probleem moet worden behandeld. Hierna waar nodig de circulatie ondersteunen. Extra vocht, medicatie (diuretica, medicatie die de vaattonus kunnen beïnvloeden)/ houding aanpassen: trendelenburg of antitrendelenburg. 

2. Hartritme 

hartritmestoornissen

bradycardie/hartblok

tachycardie vanuit boezem (AF)

tachycardie vanuit ventrikel (VF/VT) 

Bedreigingen: 

Frequentiestoornissen; tachycardie en bradycardie. Oorzaken navragen?

Ritmestoornisssen; atriumfibrileren, extra slagen, VF, VT

Geleidingsstoornissen; AV blokken

Beoordelen:  

Pols voelen, ECG, monitor, kalium

Voorbeelden van klinische problemen mbt hartprikkel; stress, hyperthermie, hypothermie, medicatie, intoxicatie, shock, electrolytenstoornissen, cardiale aandoening.

Interventies

Beredeneer oorzaak of gevolg (probleem of compensatie)

ECG

Medische interventies: medicatie die hartritme vertragen of verhogen, de prikkelgeleiding van het hart vertragen, de drukken voor het hart (veneus) of na het hart (arterieel) verlagen.

Pacemaker

Hartmassage 

3. Pompfunctie 

💔 1. Schade aan de hartspier

• Hartinfarct

• Myocarditis

• Cardiomyopathie

• 2. Overbelasting van het hart

  • Hoge bloeddruk

  • Hartklepafwijkingen

  • Longziekten (rechtsbelasting)

  
  

Stel het hart voor als deze ezel. Stel de ezel is ouder en zijn spieren zijn zwak of ziek. Wat is dan de bedreiging en hoe kunnen we het makkelijker maken?  

Een bedreiging hier is de overbelasting op de rug (veneus aanbod). Dit kan je beoordelen door gestuwde halsvenen (rechts falen)  of dalen saturatie (links falen). Ontlasten door plasmedicatie of letterlijk aderlating. Houding kan ook helpen, dus benen omlaag of anti-trendelenburg.  

De helling waar hij tegenop moet lopen of de de druk waar het hart tegenop moet pompen (diastolische bloeddruk).  bloeddruk verlagende medicatie (mn. diastole) 

5. Microcirculatie 

🔬 Stoornis microcirculatie – oorzaken

Sepsis

• Ontstekingsreactie

• Capillaire lekkage

• Slechte perfusie

Shock (alle typen)

• Hypovolemisch

• Cardiogeen

• Distributief

• Obstructief
  → Onvoldoende capillaire doorstroming

Diabetes mellitus

• Beschadiging kleine vaten

• Slechte wondgenezing

Stollingsstoornissen (DIC)

• Microtrombi

• Afsluiting capillairen

Functie: uitwisselen van O2, voedingsstoffen en afvalstoffen.

Bijzondere microcirculaties: 

o.a. de huid het verschil, tussen de arteriolen en venulen bevinden zich directe verbindingen. Dit zijn arterioveneuze anastomosen (AVA’s) Deze hebben een functie in de warmteregulering. Wanneer het koud is gaan ze open en zal een groot deel van het bloed direct van arterieel doorstromen naar veneus. De capillairen worden dan gebypassed en de warmte vastgehouden.

zo ook de darmen:

In de darmen zijn er capillairen waarbij aan het begin en aan het eind zich extra kringspiertjes bevinden, zogenaoemde pre- en poscapillaire sfincters.

Deze metarteriolen spelen een cruciale rol tijdens een sepsis. Bij sepsis ontstaat ook hier vasodilatatie waardoor het bloed niet meer de capillairen instroomt maar ook direct weer het veneuze systeem in. In de darmen wordt er dan veel minder voedingsstoffen en afvalsstoffen afgegeven.

Bedreigingen: 

Te lage gemiddelde bloeddruk (MAP)

Te hoge uitwendige druk (bv. Decubitus)

Geopende metarteriolen bij sepsis

Oedeemvorming (gegeraliseerd oedeem bij laag albumine, hartfalen rechts, verhoogde permeabiliteit ofwel lekke capillairen bij o.a. sepsis) Lokaal oedeem (Kan bij brein, long en ledematen bij lymfevatobstructie en diep veneuze trombose)

Compartimentsyndroom – of logesyndroom is een verstoring van de bloedtoevoer binnen een spiercompartiment van arm of been. Meestal veroorzaakt door een ontsteking, infectie of trauma. Hierdoor kan er hypoxie in weefsels ontstaan, uitval van zenuwen en weefselversterf optreden.

Bewaking microcirculatie:

Algemeen: Lactaat gehalte, pH en bicarbonaat beoordelen

Per orgaan: Brein: gedrag observeren; Hart: ECG en pijnklachten beoordelen, Troponine meten: CK-MB meten; Bloed: albumine meten; Huid/subcutis: turgor observeren; Huid: kleur observeren, capillaire refill meten, deltatemperatuur berekenen; Nier: diurese meten; Lever: ALAT meten; Spieren: observeren pijn/krampverschijnselen (ischaemie), oedeemvorming; Darmen: peristaltiek ausculteren, ischemische pijnklachten beoordelen.

Interventies:

Vitale functies bewaken

Zorg voor een goede toegang tot de bloedbaan (infuusnaald)

Medicatie intraveneus i.o.m de arts afhankelijk wat de oorzaak is. Bij sepsis medicatie gericht op vasoconstrictie (dopamine, noradrenaline)

Bij een lokaal probleem zal hier ook een specifieke interventie plaatsvinden (bijv. te hoge druk op spieren in de benen zal het spierkapsel ingesneden worden om de druk te verlagen enz. )

Interventies arteriele distributie

Vasoconstrictie / obstructie

• Antistolling (embolie)

• Trombolyse

• Vaatchirurgisch consult

4. arteriële distributie

Obstructie in arterie

• Trombose

• Embolie

• Atherosclerose

➡ Weefsel krijgt geen zuurstof

Het vatenstelsel dat de verbindingsweg vormt tussen het hart en de organen.

Er bestaat hier een vrij hoge druk met het doel om uiteindelijk alle organen van zuurstofrijk bloed te voorzien.

Distributie wil eigenlijk zeggen verdelen over verschillende plaatsen. Hier gaat het om zuurstofrijk bloed verdelen. Je kunt het vergelijken met een opgeblazen fietsband met nu meerdere ventielen. 

Bedreigingen:'

Te lage bloeddruk (kan door allerlei  redenen te laag worden, te weinig vulling, vasodilatatie)

Te hoge bloeddruk (slechte vaatwand, aderverkalking)

Blokkade in de bloedstroom. (thrombo-embolie, slecht gipsverband, te hoge druk op een orgaan = compartimentsyndroom).

Bewakingsmogelijkheden

Bloeddruk meten

Pulsaties voelen

Urine productie

Bewustzijn

Capillaire refil

5. Microcirculatie&

Ernstige hypoxie

• Lage saturatie

• Onvoldoende O₂-afgifte

Gevolgen

• Gemarmerde huid

• Capillaire refill >2 sec

• Koude extremiteiten

• ↑ Lactaat

• Weefselnecrose

Functie: uitwisselen van O2, voedingsstoffen en afvalstoffen.

Bijzondere microcirculaties: 

o.a. de huid het verschil, tussen de arteriolen en venulen bevinden zich directe verbindingen. Dit zijn arterioveneuze anastomosen (AVA’s) Deze hebben een functie in de warmteregulering. Wanneer het koud is gaan ze open en zal een groot deel van het bloed direct van arterieel doorstromen naar veneus. De capillairen worden dan gebypassed en de warmte vastgehouden.

zo ook de darmen:

In de darmen zijn er capillairen waarbij aan het begin en aan het eind zich extra kringspiertjes bevinden, zogenaoemde pre- en poscapillaire sfincters.

Deze metarteriolen spelen een cruciale rol tijdens een sepsis. Bij sepsis ontstaat ook hier vasodilatatie waardoor het bloed niet meer de capillairen instroomt maar ook direct weer het veneuze systeem in. In de darmen wordt er dan veel minder voedingsstoffen en afvalsstoffen afgegeven.

Bedreigingen: 

Te lage gemiddelde bloeddruk (MAP)

Te hoge uitwendige druk (bv. Decubitus)

Geopende metarteriolen bij sepsis

Oedeemvorming (gegeraliseerd oedeem bij laag albumine, hartfalen rechts, verhoogde permeabiliteit ofwel lekke capillairen bij o.a. sepsis) Lokaal oedeem (Kan bij brein, long en ledematen bij lymfevatobstructie en diep veneuze trombose)

Compartimentsyndroom – of logesyndroom is een verstoring van de bloedtoevoer binnen een spiercompartiment van arm of been. Meestal veroorzaakt door een ontsteking, infectie of trauma. Hierdoor kan er hypoxie in weefsels ontstaan, uitval van zenuwen en weefselversterf optreden.

Bewaking microcirculatie:

Algemeen: Lactaat gehalte, pH en bicarbonaat beoordelen

Per orgaan: Brein: gedrag observeren; Hart: ECG en pijnklachten beoordelen, Troponine meten: CK-MB meten; Bloed: albumine meten; Huid/subcutis: turgor observeren; Huid: kleur observeren, capillaire refill meten, deltatemperatuur berekenen; Nier: diurese meten; Lever: ALAT meten; Spieren: observeren pijn/krampverschijnselen (ischaemie), oedeemvorming; Darmen: peristaltiek ausculteren, ischemische pijnklachten beoordelen.

Interventies:

Vitale functies bewaken

Zorg voor een goede toegang tot de bloedbaan (infuusnaald)

Medicatie intraveneus i.o.m de arts afhankelijk wat de oorzaak is. Bij sepsis medicatie gericht op vasoconstrictie (dopamine, noradrenaline)

Bij een lokaal probleem zal hier ook een specifieke interventie plaatsvinden (bijv. te hoge druk op spieren in de benen zal het spierkapsel ingesneden worden om de druk te verlagen enz. )

Interventies veneus aanbod

🔻 Te weinig (hypovolemie)

• 2x groot infuus

• Vochtsuppletie

• Bloedtransfusie

• Bloeding stoppen

• Trendelenburg (tijdelijk)

🔺 Te veel (overvulling)

• Diuretica

• Vochtbeperking

• Infuus stoppen

Interventies pompfunctie

🚑 Interventies

• Continue ECG-monitoring

• IV-toegang

• Behandeling ritmestoornis (medicatie / cardioversie)

• Diuretica bij hartfalen

• Inotropica bij cardiogene shock

• Vochtbeleid aanpassen

• arts /sit-team waarschuwing

Interventies microcirculatie

1. Oorzaak behandelen (sepsis, shock)

2. Optimaliseren bloeddruk

3. Lactaatcontrole

4. Warm houden patiënt/temperatuur huid

5. Glucosecontrole (bij DM)